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    剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤剔除術(shù)86例分析

    2014-09-04 08:11:50周芹芳
    實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志 2014年21期
    關(guān)鍵詞:肌瘤出血量剖宮產(chǎn)

    周芹芳

    (江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院,江蘇 阜寧,224400)

    子宮肌瘤是育齡婦女常見的良性腫瘤。妊娠合并肌瘤的發(fā)生率約占肌瘤患者的0.5%~1%,占妊娠的0.3%~1.2%[1]。隨著生育年齡的推遲,產(chǎn)前檢查的重視及超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用,妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)生率呈逐漸上升趨勢。因肌瘤可以生長在子宮的各個(gè)部位,目前臨床上對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中是否同時(shí)行子宮肌瘤剔除的意見仍不一致。本文對(duì)本院妊娠合并子宮肌瘤患者86例的臨床資料進(jìn)行分析,探討其安全性、可行性,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    選擇2008年1月—2012年12月在本院剖宮產(chǎn)同時(shí)剔除子宮肌瘤患者86例作為研究組,按1/2配比并參照研究組患者的剖宮產(chǎn)手術(shù)指征,選取同期無子宮肌瘤僅行單純剖宮產(chǎn)172例作為對(duì)照組。所有病例術(shù)前均無凝血功能障礙、貧血及內(nèi)外科合并癥。研究組年齡22~41歲,平均(29.8±4.9)歲。孕周35+5~1+5周,平均(38.4±0.7)周,其中經(jīng)產(chǎn)婦24例,初產(chǎn)婦62例。對(duì)照組年齡21~39歲,平均(28.9±5.1)歲,孕周35+4~1+3周,平均(38.2±0.6)周,其中經(jīng)產(chǎn)婦49例,初產(chǎn)婦123例。2組年齡和孕周比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    1.2 方法

    2組患者均在腰硬聯(lián)合麻醉下采用經(jīng)腹恥骨聯(lián)合上橫切口,子宮下段橫切口。研究組先行剖宮產(chǎn)術(shù),胎兒、胎盤娩出后行子宮肌瘤剔除術(shù)。肌瘤剔除術(shù)技術(shù)要點(diǎn)[2]:開始肌瘤剔除術(shù)前常規(guī)應(yīng)用宮縮藥物(宮縮素和卡前列甲酯栓或米索前列醇),確保子宮收縮狀態(tài)良好。肌瘤剔除切口則根據(jù)具體情況靈活選擇,盡量減少子宮表面切口,避免較大肌壁的損傷。對(duì)肌瘤部位周圍怒張的大血管,在肌瘤剔除出前予以切斷縫扎,在切開肌瘤包膜時(shí),注意留下足夠的漿肌層以備肌層縫合后的漿膜化用。剝離瘤體時(shí),要注意找對(duì)瘤體與包膜間層次,在剝離過程中,對(duì)包膜部位和肌瘤的營養(yǎng)血管及出血點(diǎn)進(jìn)行逐個(gè)鉗夾止血。當(dāng)整個(gè)肌瘤剝出后,用2-0可吸收線對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行單獨(dú)縫扎止血,然后再縫合瘤腔及肌層,最后包埋縫合漿膜層,以防術(shù)后粘連。注意術(shù)中勿留死腔,以防出血和感染,術(shù)后用宮縮素維持5~6 h,并連用4~5 d。

    1.3 觀察指標(biāo)

    觀察記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)前后血紅蛋白變化、術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間、產(chǎn)褥病率、住院天數(shù)、惡露干凈時(shí)間、子宮復(fù)舊情況。

    2 結(jié) 果

    2.1 2組術(shù)中情況比較

    研究組手術(shù)操作時(shí)間較對(duì)照組延長約19 min,2組比較有顯著差異(P<0.05)。2組術(shù)中出血量、手術(shù)前后Hb差值比較無顯著差異(P>0.05)。見表1。

    表1 2組術(shù)中情況比較

    2.2 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較

    2組患者術(shù)后恢復(fù)良好,2組患者術(shù)后體溫恢復(fù)(<37.5 ℃)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)肛門排氣時(shí)間、產(chǎn)褥病率、術(shù)后住院時(shí)間及產(chǎn)后42 d復(fù)查惡露干凈時(shí)間、子宮復(fù)舊情況無顯著差異(P>0.05)。見表2。

    表2 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較

    以上2組結(jié)果說明,剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù),在手術(shù)時(shí)間上有顯著差異,但術(shù)中出血量及術(shù)后恢復(fù)情況無顯著差異。說明剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)并不明顯增加手術(shù)難度,出血量及術(shù)后并發(fā)癥,有利于產(chǎn)后子宮復(fù)舊、惡露排除。

    2.3 研究組剔除肌瘤情況

    術(shù)中單個(gè)子宮肌瘤42例,多發(fā)肌瘤44例(≥2),子宮肌瘤均<10 cm,其中<5 cm肌瘤68例,≥5 cm肌瘤18例,子宮前壁肌瘤52例,子宮側(cè)壁肌瘤13例,子宮下段肌瘤9例,子宮后壁及宮底部肌瘤各8例。切除肌瘤均行病理檢查,肌瘤無變性46例,紅色變性居多21例,玻璃樣變13例,囊性變6例。

    3 討 論

    有研究[3]認(rèn)為: ① 妊娠合并子宮肌瘤時(shí)子宮肌壁血供豐富,術(shù)中易出血,且增加產(chǎn)后出血和感染可能性尤其妊娠子宮有畸形術(shù)中行子宮肌瘤剔除術(shù)更容易產(chǎn)后子宮收縮乏力、出血和感染; ② 胎兒娩出后子宮收縮變形,肌壁位置改變與周圍界限不清,增加手術(shù)難度,且產(chǎn)后肌瘤可縮小,剖宮產(chǎn)時(shí)可先不處理。另有研究[4]認(rèn)為:因肌瘤可能影響分娩及產(chǎn)褥期子宮復(fù)舊而肌瘤都不能自行消退。剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤切除術(shù)既能減少分娩期和產(chǎn)褥期并發(fā)癥,又大大減少因肌瘤而再次手術(shù)治療的發(fā)生許多研究支持,根據(jù)患者的具體情況,有選擇性的在剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù),手術(shù)難度無明顯增加,安全可行[5]。

    Kaymak等[6]通過前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究認(rèn)為對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生在剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù),通常不會(huì)帶來嚴(yán)重并發(fā)癥及危險(xiǎn)。該研究中40例妊娠合并子宮肌瘤患者剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù),80例妊娠合并子宮肌瘤患者僅行單純剖宮產(chǎn)術(shù),2組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后發(fā)熱無明顯差別,僅子宮肌瘤切除組時(shí)間較長[(53.3±18.6) min︰(44.4±6.7) min,P<0.05]。邵冰等[7]研究顯示,剖宮產(chǎn)同時(shí)剔除子宮肌瘤與單純剖宮產(chǎn)相比,盡量手術(shù)時(shí)間延長,但術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后產(chǎn)褥病率方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),無1例子宮切除。本資料顯示,86例剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)與對(duì)照組比較,僅手術(shù)時(shí)間延長19 min左右,未出現(xiàn)術(shù)中出血量明顯增多的情況,產(chǎn)后腸道恢復(fù)排氣時(shí)間、產(chǎn)褥病率、住院天數(shù)和惡露干凈時(shí)間上沒有明顯區(qū)別,與上面的研究結(jié)果相符。說明剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)并不明顯增加手術(shù)難度和出血量及術(shù)后并發(fā)癥,是安全可行的。

    在實(shí)際工作中并不是所有的子宮肌瘤都適合剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)剔除。作者體會(huì)是以下情況在剖宮產(chǎn)同時(shí)可以行子宮肌瘤剔除術(shù): ① 帶蒂或大部分突向漿膜下的肌瘤; ② 直徑<10 cm的子宮體部且靠近子宮切口的肌壁間肌瘤或黏膜下肌瘤。而直徑≥10 cm肌瘤,位置不易暴露的肌瘤(如子宮下段及宮頸部肌瘤),距子宮切口較遠(yuǎn)黏膜下的肌瘤的處理應(yīng)謹(jǐn)慎。有以下情況均不宜剔除肌瘤: ① 特殊部位闊韌帶內(nèi)、宮角部,這些部位或者血流豐富或者位置不宜暴露,或者靠近輸卵管而又需保留生育功能的患者; ② 子宮收縮乏力的患者; ③ 妊娠合并高危因素的患者包括心臟病、子癇、心力衰竭、DIC等。

    [1] 謝幸,茍文麗. 婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 8版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社,2013: 313.

    [2] 王伽略,楊孜. 妊娠合并子宮肌瘤的診斷處理[J].中國實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(10): 741.

    [3] 唐良萏,卞度宏. 妊娠合并子宮肌瘤的診斷處理[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,1999,15(2): 65.

    [4] 石鑫偉,吳媛媛,龔洵,等.晚期妊娠合并子宮肌瘤193例臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2010,26(1): 40.

    [5] 張明,成寧海,劉俊濤,等.剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤切除134例分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(23): 728.

    [6] Kaymak O,Ustunyurt E,Okyay R E,et al. Myomectomy during cesarean section[J]. Int J cynecol Obstet,2005,89(2): 90.

    [7] 邵冰,趙雪芳,李惠玲.剖宮產(chǎn)時(shí)剔除子宮肌瘤130例臨床分析[J].河北醫(yī)學(xué),2011,17(10): 1356.

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