肛周子宮內膜異位癥患者一例

吳盟

一、病例簡介

患者，女，37歲。因發(fā)現(xiàn)肛旁腫塊8年余就診，并以“肛周腫物待查”收治?；颊?年前發(fā)現(xiàn)肛門左前方有一蠶豆大小質硬腫物，未在意，近3年逐漸增大至栗子大小，月經來潮期間伴感覺不適，疼痛不明顯。體格檢查各系統(tǒng)無異常。?？茩z查:肛門外觀局部無隆起，肛門左前方會陰切口疤痕外端近肛門處有一約2 cm×2 cm包塊，質硬，粘連固定，無紅腫破潰，輕度壓疼，中間稍軟似有彈性。直腸指診無異常。肛鏡：齒線處可見肥大肛乳頭。遂于局麻下行腫物切除術。術中引流出咖啡色液體約15 ml。腫物位于內括約肌外側，與外括約肌淺部和皮下部粘連，徹底剔除送病理，切口敞開引流。病理顯示：纖維組織及橫紋肌內多量炎細胞浸潤，其內可見陳舊性出血，未見子宮內膜腺體及間質成分，請結合臨床。結合臨床癥狀體征術后考慮診斷為肛周子宮內膜異位癥(圖1)。術后28天痊愈，隨訪半年無復發(fā)。

圖1 切除的子宮內膜移位標本組織圖像

二、討論

子宮內膜異位癥是指子宮內膜生長在子宮腔以外的部位。發(fā)生于肛周會陰部的情況偶見。行會陰側切時，機械性醫(yī)源因素是引起肛周子宮內膜異位的直接原因。另外，有會陰撕裂史及月經期間或行刮宮手術期間有肛周手術及肛裂病史也可引起此病。

典型表現(xiàn)為會陰切口愈合瘢痕處有局部隆起，皮下呈紫黑色，隨月經來潮而增大，伴脹痛，經后消退。臨床上部分表現(xiàn)不典型的病例，給診斷帶來了一定的困難，易誤診為肛瘺、肛周膿腫等。高度懷疑應詳細詢問病史，仔細做?？茩z查，也可先行診斷性穿刺，若抽出黑褐色液體可支持該診斷。病理診斷子宮內膜異位的三種診斷性組織學特征是子宮內膜腺體、間質以及新鮮出血或陳舊性出血證據[1]。本例發(fā)生部位、癥狀、體征及術中所見均支持子宮內膜異位，但病理報告未見子宮內膜腺體及間質，有多量纖維組織炎細胞及陳舊性出血。子宮內膜異位確診往往依賴于組織學檢查，但由于子宮內膜異位囊腫組織形態(tài)變化較大，囊壁受囊內反復出血和壓迫，囊腔擴大而變薄，上皮被破壞或脫落，病理上缺乏內膜異位的特征。因此，臨床上很難完全依靠病理診斷[2]。有報道總結術中所見典型子宮內膜異位囊腫52例，18例病理診斷與術中不符，這與其他有關報道也相符，說明活體組織檢查陽性率受病損部位的內膜腺體和間質分布密度、取材及切片多種因素影響[3]。相關文獻指出，若臨床表現(xiàn)和術中所見改變十分典型，即使在鏡下看不到內膜及間質，僅有紅細胞或吞噬有含鐵血黃素的巨噬細胞等出血證據，亦視為子宮內膜異位[4-6]。

治療方面，首選局部切除。手術時期選擇月經后，因此時異位病灶周圍無充血水腫，界限清楚，易于切除。切除病灶周圍及其周圍組織至少0.5 cm左右組織，以防復發(fā)。因病灶周圍可存有散在異位子宮內膜組織[7]。本例位于內括約肌外側，與外括約肌淺部及皮下部粘連，切除對正常組織損傷不大，不影響肛門功能。值得注意的是本例有數(shù)個大小不等囊腔，在切除時必須徹底干凈。由于距離肛門直腸及陰道近，切除時注意保護周圍組織。可用示指在直腸陰道做引導，使用電刀時功率勿大，以防熱輻射造成副損傷。因術中囊液溢至切口，且切口不大，沒有給予縫合，減少復發(fā)。術后也可給予3周期的預防性假孕療法，利于傷口愈合，防止復發(fā)[8-9]。

總之，肛周子宮內膜異位是女性特有的肛門病，與月經、妊娠、分娩關系密切。在行會陰切開和術后護理時，應注意保護切口，預防肛周子宮內膜異位的發(fā)生。在診斷上要結合臨床，在治療上要盡量徹底并可以結合藥物治療，有時需要肛腸科和婦產科共同討論、共同合作。

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