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    腸道起搏器治療頑固性便秘的評價

    2014-09-04 00:57:32鄭建勇李世森李前進李朝陽孫豪王勉代艷然吳國生趙青川
    中華結直腸疾病電子雜志 2014年5期
    關鍵詞:永久性調(diào)節(jié)器頑固性

    鄭建勇 李世森 李前進 李朝陽 孫豪 王勉 代艷然 吳國生 趙青川

    我國成人慢性便秘患病率為4%~6%,并隨年齡增長而升高,60歲以上人群慢性便秘患病率可高達22%[1],西方國家統(tǒng)計有14%的成年人遭受便秘的痛苦[2],功能性便秘約占慢性便秘的50%[3],其中頑固性便秘約占10%,這類患者內(nèi)科治療效果往往不佳,最終大都需要手術治療[4]。頑固性便秘的手術治療是臨床醫(yī)生比較棘手的問題[5]。近些年國外應用國際上最新的方法--骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(Sacral Neuromodulation,SNM)治療頑固性便秘[2,6],我們俗稱其為腸道起搏器植入術,取得良好的效果,但研究數(shù)量不多。目前國內(nèi)只有我們醫(yī)院開展了此類技術治療便秘。2013年1月至今,我院行骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術治療12例頑固性便秘患者,取得良好的療效,報告如下。

    資料與方法

    一、一般資料

    本組12例頑固性便秘患者中,男性4例;女性8例;年齡27~76(51.83±18.27)歲。本組患者便秘病程2~50(14.71±15.35)年。8例表現(xiàn)為缺乏便意,排便次數(shù)減少,4~20天排便1次,糞質(zhì)堅硬,每次排便時間為10 min至40 min,其中5例近2~3年無自主排便,長期灌腸輔助排便;所有病例均有長期服用刺激性瀉劑史,并且用藥劑量不斷加大,排便不盡感、排便費力或排便量少,肛門直腸下墜感、腹脹、腹痛及食欲不振,但無絞痛及惡心嘔吐。2例曾行結腸部分切除術,1例曾行結腸曠置術及乙狀結腸單腔造口術,1例曾剖腹探查術,效果均不明顯。12例患者便秘嚴重影響生活及工作,均強烈要求手術治療。在患者充分了解骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術治療方法并簽署知情同意書后行骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術治療。

    二、診斷與評估方法

    患者均符合目前世界公認的慢性功能性便秘的羅馬Ⅲ診斷標準[3]:其診斷標準為:(1)癥狀必須包括以下2項或2項以上:①至少25%的排便感到費力;②至少25%的排便為干球狀便或硬便;③至少25%的排便有不盡感;④至少25%的排便有肛門直腸梗阻感或阻塞感;⑤至少25%的排便需要手法幫助(如用手指幫助排便、盆底支持);⑥排便次數(shù)3次/周。(2)在不使用瀉藥時很少出現(xiàn)稀便。(3)沒有足夠的證據(jù)診斷腸易激綜合征(IBS)。診斷之前癥狀出現(xiàn)至少6個月,且近3個月癥狀符合以上診斷標準。均行電子纖維結腸鏡檢查,5例患者提示結腸黑變病,9例患者結腸傳輸試驗陽性,排糞造影示5例患者有不同程度的直腸前突和/或直腸黏膜內(nèi)套疊,盆底痙攣5例。術前診斷:9例為混合型便秘,3例為排便障礙型便秘。

    術前、術后記錄排便日記2~3周,記錄排便次數(shù),排便所用時間,有無排不盡感、手助排便、腹脹、腹痛等。采用Cleveland便秘評分及視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)評估患者便秘的嚴重程度[6]。Cleveland便秘評分是根據(jù)一個量表得出0分至30分,0分代表無癥狀,30分代表最嚴重的癥狀;VAS評分是患者根據(jù)自己的癥狀從0分到100分為自己評分,0分代表非常差的排便習慣,100分代表非常好的排便習慣。采取電話、問卷或來院復查等形式進行隨訪。

    三、手術方法

    患者取俯臥位,下腹部及小腿下墊枕,使足趾離開手術臺面,消毒鋪單,暴露肛門及足趾,便于觀察。在C型臂X光機的引導下確定雙側骶髂關節(jié)連線及正中線,以標記筆標記雙側第三骶神經(jīng)孔。2%利多卡因行第二或第三骶孔表面皮膚浸潤麻醉。將穿刺針與體表呈60°角,針尾與中線平行,刺入骶3神經(jīng)孔。接通體外調(diào)節(jié)器電源,調(diào)節(jié)刺激頻率與強度,觀察到大足趾收縮動作,確認穿刺位置為S3或S2。拔出針芯,更換植入性刺激電極,在C型臂X光機的引導下見植入性刺激電極的第三節(jié)位于第二或第三骶孔入盆腔處,對四個電極片進行測試刺激,并觀察其反應。測試滿意后,固定電極,拔出導引器套管。于右側臀部局部浸潤麻醉,取一長約5 cm切口,將外接電源線與植入性電調(diào)節(jié)外接頭連接,將其包埋至皮下,經(jīng)皮下隧道并將外接電源線的起始部置于左側臀部,縫合右側皮膚切口。測試調(diào)節(jié)器的刺激參數(shù):頻率10~15 Hz,脈寬210 us,電壓逐漸加大,小于3 V以下獲得效果最佳。

    測試電極安裝后經(jīng)測試治療2~3周,記錄排便日志?;颊咧踩胗谰眯哉{(diào)節(jié)器的指征為:在不用瀉藥、灌腸和手助排便的情況下,患者自覺癥狀明顯改善;每周的排便次數(shù)≥3次,和/或排便費力的次數(shù)減少≥50%,和/或排便不盡感的次數(shù)減少≥50%。遂行永久性骶神經(jīng)調(diào)節(jié)器植入術。手術方法大致同前:術野消毒后,做術區(qū)局部浸潤麻醉,擴大原右側臀部切口,約7 cm,將外接電源連接線與植入性電極外接頭斷開,抽出外連接電源線,將骶神經(jīng)調(diào)節(jié)器與植入性電極連接,并將調(diào)節(jié)器包埋至皮下,縫合臀部皮膚切口。治療設備:調(diào)節(jié)器,電極,穿刺針,導線等由美國Medtronic(美敦力)公司提供。

    四、統(tǒng)計方法

    結 果

    1例患者術后第1天就出現(xiàn)局部難以忍受的疼痛,要求拔除電極,所以沒有進行測試治療,另外11例患者接受體外臨時測試治療,平均測試15.2天(9~28天),所有患者的各項重要客觀指標在電刺激后都改善(表1),達到50%以上,其中10例接受永久性骶神經(jīng)調(diào)節(jié)器植入術,其余的患者圍手術期未見合并癥。

    10例植入永久性骶神經(jīng)調(diào)節(jié)器后,術后平均隨訪7.82個月(1~20個月),隨訪觀察患者的臨床癥狀、Cleveland便秘評分及VAS評分指標(表1)?;颊吒骺陀^指標較術前均得到了明顯的改善,有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

    無傷口感染,電極移位等并發(fā)癥,測試階段有1例患者出現(xiàn)手術側臀部的疼痛,通過改變電刺激模式后疼痛消失,1例出現(xiàn)植入側腿部的不適,降低電壓后好轉(zhuǎn),1例患者術后第1天就出現(xiàn)局部難以忍受的疼痛,要求拔除電極。

    表1 SNM治療前后臨床指標變化情況表

    討 論

    便秘是一種功能性疾病,隨著社會生活習慣和飲食結構的改變,近年來便秘的發(fā)生率逐年提高。便秘本身不危及患者生命,但是嚴重影響人類生活質(zhì)量。它可進一步分為:慢傳輸型便秘,排便障礙型便秘以及混合型便秘。慢性頑固性功能性便秘是指病史超過2年,并且對各種保守治療方法無效的一種功能性便秘類型。在所有便秘病例中,需手術治療約占就診病例的5%?;颊咔笾谑中g是為了提高生活質(zhì)量,對手術效果要求更高,不但希望取得滿意的治療效果,有良好的排便和控便功能,同時希望避免各種并發(fā)癥的發(fā)生,因此對于頑固性便秘的手術治療是外科醫(yī)生面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。常規(guī)的外科手術治療功能性便秘雖然可取得一定的療效,但常用的全結腸切除術的手術創(chuàng)傷大,并發(fā)癥多,術后小腸梗阻發(fā)生率為2%~71%,其中再手術為14%[7]。故學術界對外科治療仍存有爭論[8]。所以,在實施可能是不可逆的外科手術治療前一定要慎重[5]。

    本組12例患者便秘病史均在2年以上,經(jīng)過多種治療方法,包括藥物治療和生物反饋治療,甚至手術治療,效果不佳。經(jīng)各項檢查可以明確診斷為慢性頑固性功能性便秘,嚴重影響患者的工作和生活,尋求有效的治療方法。

    骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(Sacral Neuromodulation,SNM或Sacral Nerve Stimulation,SNS)是功能性便秘治療領域一種新型的、有效的、很有發(fā)展?jié)摿Φ奈?chuàng)治療方法,另外一個優(yōu)點就是可逆性的。該技術在歐洲和澳洲已經(jīng)開展多年,多集中于慢傳輸型功能性便秘的療效研究[9]。在國內(nèi)目前只有我們醫(yī)院開展了此技術治療頑固性便秘,我們將它俗稱為腸道起搏器植入術。

    SNM最早用于治療排尿功能障礙,Jonas[10]等在采用SNM治療排尿功能障礙時發(fā)現(xiàn),對一些同時伴有便秘的患者,經(jīng)過治療后便秘癥狀明顯改善。由此,Kenefick[11]等人于2002年首次報道永久性植入骶神經(jīng)電調(diào)節(jié)器治療成人頑固性便秘。該治療分為兩步,首先植入臨時電極,進行篩選測試治療的有效性;第二步,即經(jīng)過2~3周的篩選期,治療獲得客觀效果,患者有足夠臨床改善后,可植入一個永久性的調(diào)節(jié)器,如果沒有效果,隨即拔除臨時電極,對患者沒有任何影響,是完全可逆性的。Kamm[12]等在多中心的研究中報道62例患者,其中45人接受永久性調(diào)節(jié)器植入,經(jīng)28個月隨訪,有39人(87%)便秘癥狀明顯改善。Govaert等報道117例患者,其中68(58%)人接受永久性調(diào)節(jié)器植入,長期37個月的隨訪中仍然保持良好的效果,并且發(fā)現(xiàn)SNM對慢傳輸型便秘和排便障礙型便秘的患者均有效[9]。

    本研究報道有12例患者進行了電極的植入,其中1例由于局部劇烈疼痛拔除電極未進行測試治療,其余11例經(jīng)2~3周測試治療后,臨床癥狀得到明顯改善,其中10例接受永久性調(diào)節(jié)器植入術。10例患者除了大便不盡感和腹脹等主觀癥狀得到改善外,在排便時間等客觀指標方面有顯著改善。每周排便次數(shù)和天數(shù)明顯增加;排便時間明顯減少。Cleveland便秘評分明顯下降,VAS評分明顯增加。其中9例為混合型便秘,3例為排便障礙型便秘,說明SNM對多種類型的便秘都有治療效果。臨床上求助于外科醫(yī)師的頑固性便秘多屬混合型便秘,即患者同時并存結腸慢傳輸和出口梗阻兩類病因。

    骶神經(jīng)電刺激的作用機制目前尚不清楚。它可能涉及傳入和局部反射通路的特定調(diào)節(jié)等多種生理效應[13]??赡艿臋C理為:通過低強度電流持續(xù)刺激調(diào)節(jié)骶神經(jīng)叢,包括調(diào)節(jié)作用于外括約肌和盆底肌的體神經(jīng)纖維,并調(diào)節(jié)作用于內(nèi)括約肌和結腸的植物神經(jīng)纖維,調(diào)節(jié)控制直腸和肛門的傳入感覺纖維,從而發(fā)揮臨床療效。S2神經(jīng)根是骶神經(jīng)叢中最大的傳入及傳出神經(jīng),刺激S2神經(jīng)根往往導致坐骨神經(jīng)活化,從而出現(xiàn)臀部和腿部疼痛。因此,刺激S3神經(jīng)根通常是治療的首選,在很小的副作用情況下即能提供最大骶神經(jīng)傳入刺激。不過,其中有一例患者因術中骶3神經(jīng)刺激感覺不明顯,從而選擇骶2神經(jīng)孔穿刺,測試治療并無出現(xiàn)臀部和腿部疼痛等癥狀,永久植入后治療效果也很好,所以骶2神經(jīng)孔穿刺并非為絕對手術禁忌癥。該治療方法的并發(fā)癥少,發(fā)生率低,主要有電極移位、局部感染、局部疼痛[14]。本組有1例由于局部疼痛拔除電極,很快恢復正常,沒有造成不可逆性的傷害,有1例患者在測試階段出現(xiàn)手術側臀部的疼痛,通過改變電刺激模式后疼痛消失,還有1例出現(xiàn)植入側腿部的不適,降低電壓后好轉(zhuǎn)。

    總之,SNM是一種治療頑固性便秘的安全、可逆、有效的方法,并且具有微創(chuàng)的優(yōu)點,為常規(guī)治療無效的頑固性便秘的患者提供了一種新的治療方法。

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