經(jīng)腹腔鏡行Miles手術(shù)臨床應(yīng)用體會

張克明 陶凱雄

2011年11月至2014年2月，我院對一些直腸下段癌或肛管癌患者進(jìn)行了腹腔鏡下Miles手術(shù)，取得了良好的效果，現(xiàn)將開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的對比結(jié)果匯報如下。

資料與方法

一、臨床資料

選擇2011年11月至2014年2月我院收治的直腸下段癌或肛管癌患者53例，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)直腸癌腸鏡及病理診斷明確；(2)非急診手術(shù)；(3)無肝臟等遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移；(4)術(shù)中探查腫瘤未累及膀胱、子宮或盆腔廣泛轉(zhuǎn)移。其中24例行腹腔鏡手術(shù)(腹腔鏡組)，29例行開腹手術(shù)(開腹組)。兩組患者術(shù)前臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

二、手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備，均全身麻醉，術(shù)中嚴(yán)格遵循無瘤操作、全直腸系膜切除原則。根據(jù)術(shù)中情況行Miles術(shù)。

腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)：患者取改良截石位，采用四孔或5孔法、內(nèi)側(cè)入路。使用超聲刀分離。于骶岬水平切開后腹膜，向下分離盆臟壁筋膜，進(jìn)入骶前問隙，行椎式鉆井樣向下游離直腸系膜及盆底肌肉；向上分離，至腸系膜下動脈根部；向左側(cè)分離，進(jìn)入Toldt間隙，清除腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)(主淋巴結(jié))，于根部切斷腸系膜下動脈；向左側(cè)分離乙狀結(jié)腸系膜，同一水平切斷腸系膜下靜脈。切開乙狀結(jié)腸左側(cè)腹膜，游離乙狀結(jié)腸系膜，切開直腸兩側(cè)腹膜至腹膜返折處會合。分離直腸側(cè)壁，近直腸壁處離斷直腸側(cè)韌帶，沿Denonvllier筋膜分離直腸前壁。分離直腸系膜，分離至肛提肌平面。直腸周圍游離至肛提肌后，會陰組切除肛門，切斷肛提肌與經(jīng)腹組會合。經(jīng)會陰拖出直腸及乙狀結(jié)腸。距腫物上緣10～15 cm切斷乙狀結(jié)腸。乙狀結(jié)腸近端閉合，擴(kuò)大左下腹切口，拉出乙狀結(jié)腸近端，行永久性造瘺，其中有8例行腹膜外拉出乙狀結(jié)腸造瘺，有效避免造瘺口周圍疝或者腹內(nèi)疝的發(fā)生。

開腹直腸癌根治術(shù)按TME原則施術(shù)。觀察指標(biāo)：(1)手術(shù)時間、術(shù)中失血量、下床活動時問、胃腸功能恢復(fù)情況、住院費(fèi)用，住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。(2)標(biāo)本腫瘤學(xué)指標(biāo)：剖檢各組淋巴結(jié)，統(tǒng)計清除的主淋巴結(jié)數(shù)量及淋巴結(jié)清掃總數(shù)。(3)排尿功能：測定術(shù)后拔除尿管后能自行排尿患者的膀胱殘余尿量。

結(jié) 果

手術(shù)情況的比較兩組手術(shù)均獲成功，圍手術(shù)期無死亡病例；腹腔鏡組無一例中轉(zhuǎn)開腹。技術(shù)成熟后腹腔鏡組手術(shù)時間和開腹組兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，切口長度小于開腹組，兩組有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)中失血量優(yōu)于開腹組(P<0.01)。所有標(biāo)本遠(yuǎn)近切緣均未見癌細(xì)胞浸潤；淋巴結(jié)清掃總數(shù)、主淋巴結(jié)清掃數(shù)量兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)費(fèi)用腹腔鏡組稍高于開腹組(P<0.05，表2)。術(shù)后引流情況、疼痛指數(shù)、術(shù)后腸蠕動恢復(fù)時間、術(shù)后腸粘連腸梗阻發(fā)生例數(shù)、術(shù)后傷口并發(fā)癥、住院時間、術(shù)后留置導(dǎo)尿時間等方面，腹腔鏡組均優(yōu)于開腹組(P<0.05，表2)。

討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)及器械的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)治療胃腸腫瘤逐步開展。腹腔鏡手術(shù)具有患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，是未來外科領(lǐng)域主要發(fā)展方向之一[1]。

1992年Kokerling首次報道腹腔鏡Miles術(shù)。由于具有患者創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復(fù)快、對腹腔干擾小等優(yōu)點(diǎn)，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)逐漸得到推廣。目前，腹腔鏡手術(shù)在直腸癌治療中的價值尚待進(jìn)一步明確?，F(xiàn)結(jié)合筆者經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)報道，對比分析腹腔鏡與開腹直腸癌根治術(shù)，以評價腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的應(yīng)用價值。本研究顯示，腹腔鏡組患者術(shù)后下床活動時間、胃腸功能恢復(fù)時間及住院時間較開腹組明顯縮短與文獻(xiàn)一致[2-3]。由于腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，患者術(shù)后下床活動早，也促進(jìn)了胃腸功能的恢復(fù)，加快了術(shù)后康復(fù)，縮短了住院時闖。腹腔鏡組手術(shù)失血量顯著少于開腹組(P<0.01)，體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。但手術(shù)時間初期長于開腹組，后期技術(shù)成熟后手術(shù)時間與開腹手術(shù)無顯著差異，這可能因腹腔鏡手術(shù)操作難度高，技術(shù)要求高，需要一定的學(xué)習(xí)曲線才能掌握。相信隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟及器械的完善，手術(shù)時間會逐漸縮短。腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低的原因主要與腹腔鏡手術(shù)切口小、術(shù)后疼痛輕、下床活動早有關(guān)，這些因素均使肺部感染、切口感染發(fā)生率降低。

表1 腹腔鏡組與開腹組手術(shù)患者術(shù)前一般情況表

表2 腹腔鏡組與開腹組手術(shù)及相關(guān)觀察指標(biāo)情況表

腫瘤的根治性要求區(qū)域淋巴結(jié)的完整清除。腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)是第3站淋巴結(jié)，直腸癌根治術(shù)要求完整清除。本研究中，兩組患者主淋巴結(jié)清掃數(shù)量無顯著差異。表明腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)一樣可完整清除腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)。本研究中，淋巴結(jié)清掃總數(shù)腹腔鏡組略高于開腹組，提示腹腔鏡手術(shù)可更完整、充分地切除直腸系膜，更徹底地清除直腸區(qū)域淋巴結(jié)。關(guān)于盆腔自主神經(jīng)保護(hù)的問題，腹腔鏡組由于視野開闊，更能有效保護(hù)盆腔自主神經(jīng)，本研究中兩組患者術(shù)后留置尿管時間有統(tǒng)計學(xué)意義。對于腹腔鏡與開腹直腸癌根治術(shù)對術(shù)后性功能的影響，本研究未進(jìn)行評估。Asoglu等[4]。對比分析了29例開腹直腸癌根治術(shù)與34例腹腔鏡手術(shù)患者的術(shù)后性功能情況，結(jié)果顯示，不論男性或女性患者，腹腔鏡手術(shù)后性功能障礙率均明顯低于開腹手術(shù)，表明腹腔鏡手術(shù)更利于盆腔自主神經(jīng)的保護(hù)。Lujun[5]等研究了兩種手術(shù)方法患者的5年生存率，腹腔鏡組為72.1%，開腹組為75.3%，差異均無特殊意義。

總之，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)是安全、可行的，具有很好的應(yīng)用價值。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)在淋巴結(jié)清掃、手術(shù)時間方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在術(shù)后下床活動時間、胃腸功能恢復(fù)、住院時間及術(shù)中失血量、直腸系膜切除質(zhì)量方面均優(yōu)于開腹手術(shù)。

[1] 吳新軍，閆爭強(qiáng).腹腔鏡與開腹直腸癌根治術(shù)的對照研究.腹腔鏡外科雜志，2012，17(5)：371-373.

[2] Ng ss，Leung kL，Lee JF，et aI.Laparoscro-pic-assisted rersus openobdominoperineal resection for low rectalcancer :a prospective randomized Lrial.Ann Surg Oncol，2008，15(9)：2418-2425.

[3] 姜濤，劉彤，王鵬志.腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療結(jié)直腸癌臨床效果比較的Meta分析.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(5)：510-515.

[4] Asoglu O，Matlim T，Karanlik H，et al.Lampact of laparoscopic surgery on bladder and sexual function afler tolal mesorectal excision for rectal cancer.Surg Endosc，2009，23(2)：296-303.

[5] Lujun J，Valero Q，Hernandez Q，et al.Randomized clincal trial comparing Laparoscopic and open surgery in patients with rectal cancer.Br J Surg，2009，96(9)：982-989.