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      集束化護理預防重癥患兒呼吸機相關(guān)性肺炎的新進展

      2014-09-03 09:38:51鄒湖
      中國當代醫(yī)藥 2014年21期
      關(guān)鍵詞:呼吸機相關(guān)性肺炎集束化護理新進展

      鄒湖

      [摘要] 集束化護理為一種較新型的護理方式,集合多種護理干預并發(fā)揮疾病預防的作用。目前,集束化護理預防重癥患兒呼吸機相關(guān)性肺炎的項目還較少,但不可否認其巨大的作用。相信隨著更多的護理措施納入,集束化護理所產(chǎn)生的預防效果更好,而對目前的護理進展進行總結(jié)分析,可以為其發(fā)展指明研究方向,具有重要意義。

      [關(guān)鍵詞] 集束化護理;重癥患兒;呼吸機相關(guān)性肺炎;新進展

      [中圖分類號] R473.72 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721(2014)07(c)-0194-03

      呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)為機械通氣患兒常發(fā)生的一種獲得性感染疾病,患兒年齡較小,自身免疫力較差,并且合并較重的基礎(chǔ)疾病,因此進行機械通氣時較容易發(fā)生感染[1]。VAP一旦發(fā)生,會帶來一筆額外的治療費用以及較高的病死風險,且時常因患兒家屬的不理解,發(fā)生醫(yī)療糾紛,因此,對VAP的預防為一項重要課題,集束化護理為首先在美國提出的一種新型護理理念,其實質(zhì)為面對風險較高的疾病時,護理人員為患者提供一系列的護理干預集合[2]。目前集束化護理經(jīng)過發(fā)展改良,發(fā)展較快,且臨床應用效果顯著,本文對集束化護理預防重癥患兒VAP的護理新進展進行總結(jié),現(xiàn)綜述如下。

      1 集束化護理推薦項目研究進展

      1.1 抬高床頭

      國內(nèi)外對患兒半臥位對VAP產(chǎn)生的預防作用均進行了較多的研究[3-5],抬高床頭30°~45°角可產(chǎn)生對食物的動力作用使其通過患兒的幽門進入小腸,對胃內(nèi)容物滯留有一定的預防作用,方便內(nèi)容物排空并可幫助消化,因此,過低的床頭很可能導致患兒發(fā)生嘔吐,或因誤吸胃內(nèi)細菌發(fā)生逆向定植。在許多VAP發(fā)生原因的研究中,胃食管反流均為主要原因,機械通氣患兒很容易誘發(fā)胃食管反流,在相關(guān)文獻研究中[6],氣管插管或者切開,胃管留置均抑制吞咽活動,而插管的氣囊則長期對食管上括約肌收縮功能造成影響,因此在正壓通氣時,氣體可能會自肺溢出,通過充氣不足的氣囊或者偏小管徑的導管引起吞咽反射亢進,氣體進入胃腸道,增加壓力。陸寶榮[7]對VAP的病因進行分析時,也強調(diào)誤吸為VAP發(fā)生的重要原因,保證壓力,使氣管導管氣囊充盈,防止反流的胃內(nèi)容物、嘔吐物等下移呼吸道發(fā)生感染為重要舉措,由此可見,抬高床頭,患兒采取半臥位可幫助其減少嘔吐以及胃內(nèi)容物滯留的發(fā)生,有利于VAP的預防,但需要注意的是,床頭抬高導致的血壓降低需要及時通過靜脈補液進行糾正,并且可能由于半臥位,產(chǎn)生剪切力,發(fā)生壓瘡,應注意及時預防。

      1.2 預防消化道潰瘍

      消化道潰瘍預防直接觀察與VAP的發(fā)生并無關(guān)系,但消化道潰瘍以及其他相關(guān)嚴重并發(fā)癥如消化道感染、出血、壞死等疾病均可延長患兒使用呼吸機的時間,因此間接增加了感染機會,并且另一方面,預防消化道潰瘍可減輕患兒痛苦,節(jié)省治療費用[8]。一般臨床上對消化道潰瘍進行預防均采用H2受體抑制劑以及抗酸藥物,雖然療效較好,但此類藥物的使用使胃內(nèi)更加適宜病原菌增殖,此時胃內(nèi)容物反流、誤吸更容易導致感染的發(fā)生,因此該方法應配合抬高床頭進行使用,避免胃內(nèi)容物反流發(fā)生[9]。

      1.3 鎮(zhèn)靜管理

      機械通氣患兒多數(shù)需要采用鎮(zhèn)靜藥物,而對患兒意識狀態(tài)、鎮(zhèn)靜程度的評估為護理日常中必不可少的環(huán)節(jié),評估報告可以為鎮(zhèn)靜劑用量提供參考[10]。鎮(zhèn)靜管理除上述工作外,對心肺功能均較為穩(wěn)定的患兒可試行脫機以及每日清晨暫停鎮(zhèn)靜藥物的使用。若脫機成功,則進行拔管操作,脫機失敗,再繼續(xù)使用鎮(zhèn)靜藥物并保持機械通氣,次日再次進行嘗試[11]。這樣做具有減少呼吸機使用天數(shù)的好處,雖然鎮(zhèn)靜管理操作容易使患者出現(xiàn)躁動、疼痛等,但加強對不適癥狀的觀察以及護理可避免意外的發(fā)生,安全性較高。VAP的發(fā)生率與機械通氣時間呈正相關(guān),因此鎮(zhèn)靜管理減少了呼吸機的平均使用時間,便起到了一定的VAP預防作用。

      1.4 病區(qū)管理

      病區(qū)管理為VAP預防中較為重要的一部分,并非集束化護理才進行應用,常規(guī)護理中也應包括。病區(qū)管理主要包括清潔、消毒;嚴格無菌制度兩大類,而在集束化護理中,更應重視病區(qū)管理的加強,通過集束化護理方案,將病區(qū)管理做到最好[12]。

      1.4.1 集束化護理模式下的清潔、消毒 VAP的發(fā)生與周圍環(huán)境的清潔程度有關(guān),因此在病區(qū)應安裝紫外線消毒器、空氣消毒機、凈化工作臺等,做好清潔消毒工作,并且在重癥監(jiān)護病房(ICU)中做好病房內(nèi)物品、環(huán)境中的細菌學監(jiān)測,保持病房通風以及室內(nèi)適宜的空氣濕度以及溫度(溫度24~26℃、濕度50%~60%)[13],并且在月初進行空氣菌落監(jiān)測,而酸性氧化電位水應用于ICU也可收到顯著效果。

      1.4.2 無菌制度 無菌制度包括強調(diào)手部清潔、無菌操作、無菌制度宣傳3個方面,手部清潔雖然簡單,但可有效預防VAP的發(fā)生,因此應嚴格規(guī)定洗手制度,并且設(shè)立無菌操作規(guī)范,兩項工作可以有效降低外來細菌感染或交叉感染導致VAP發(fā)生的概率[14],而無菌制度宣傳則為前兩項的基礎(chǔ)。只有對病房護理人員進行統(tǒng)一培訓,并進行宣傳,做好監(jiān)督工作,提高無菌意識,提高護理人員洗手的依從性以及規(guī)范洗手步驟,才能從根本上降低醫(yī)院感染的發(fā)生率[15]。

      1.5 口腔護理

      患兒口咽部黏附的呼吸道病菌以及牙菌斑很容易進入下呼吸道引發(fā)感染[16],導致VAP的發(fā)生,因此口腔護理勢在必行,不僅可保證患兒的口腔健康,且同時預防了VAP的發(fā)生。在臨床應用時應盡量實時對患者的口腔狀況進行評估,并根據(jù)不同的口腔狀況采用口腔護理液。近年在口腔護理的進展報告中,復方氯己定溶液受到了許多研究者的推薦[17-19],但若口腔為真菌感染,則應選擇碳酸氫鈉溶液進行口腔護理。

      1.6 深靜脈栓塞預防

      患兒長期臥床容易導致血液黏稠度增加,導致深靜脈栓塞(DVT)的出現(xiàn),DVT發(fā)生時,脫落的血栓易導致肺栓塞,直接發(fā)生VAP的概率較高[20-21],因此預防DVT的發(fā)生即可有效預防由肺栓塞導致的VAP。目前一般采用下肢順序加壓泵增加下肢靜脈血液回流,且采用彈性襪進行輔助[22]。若患兒下肢制動,則可采用肝素,并密切注意出血傾向,以防止DVT的發(fā)生。

      2 集束化護理預防VAP的展望

      集束化護理為護理干預的集合,因此多種多樣的護理干預方法可以優(yōu)化現(xiàn)有集束化護理模式,并起到更好的VAP預防效果,目前VAP預防的集束化護理項目還處于發(fā)展階段,更佳的環(huán)境清潔、消毒方式以及特殊設(shè)計的氣管內(nèi)套管均可提升VAP的預防效果[23-25]??傊?,集束化護理在VAP預防中起到的作用巨大,且隨著更多的護理措施納入,更多的臨床實踐,集束化護理會更加科學,對VAP的預防效果會更好。

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      (收稿日期:2014-05-21 本文編輯:許俊琴)

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