海島地區(qū)早產(chǎn)兒安全轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)理

王歡　王燕萍　潘松濤

[摘要] 目的 探討海島地區(qū)早產(chǎn)兒安全轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)理，提高早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量，降低其病死率和傷殘率。 方法 通過(guò)與我院有轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)議的市區(qū)、縣、鎮(zhèn)醫(yī)院，按照轉(zhuǎn)運(yùn)流程對(duì)80例早產(chǎn)兒進(jìn)行安全轉(zhuǎn)運(yùn)。結(jié)果 80例早產(chǎn)兒全部轉(zhuǎn)運(yùn)成功，其中4例因擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)原因放棄治療，2例轉(zhuǎn)運(yùn)后死亡。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間早的預(yù)后好，≤24 h放棄治療及治療及病死率為2.6% ，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間晚的預(yù)后差，>24 h放棄治療及病死率為12.2%（P>0.05）。結(jié)論 積極有效地做好早產(chǎn)兒搶救，并掌握好轉(zhuǎn)運(yùn)指征及轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間是救治早產(chǎn)兒成功的關(guān)鍵，能最大限度地降低早產(chǎn)兒的死亡率。

[關(guān)鍵詞] 早產(chǎn)兒；新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)；安全護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R722.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）23-0065-03

[Abstract] Objective To investigate the safety of the island regions premature child care in transit. Methods With transit agreements with urban hospital， county， township hospitals， according to transit procedures performed in 80 cases of premature children safe transit. Results Eighty cases of successful transfer all preterm children， including four cases for fear of prognosis and economic reasons to give up treatment， 2 patients died after transfer. The earlier the transport time was， the better the prognosis was. Less than or equal to 24 hours of the transport time resulted in a 2.6% of abandoning and mortality rate. While the later the transport time was，the worse the prognosis was，more than 24 hours of the transport time resulted in a 12.2% of abandoning and mortality rate. There was not statistically significant difference（P>0.05）. Conclusion Active and effective work to do in preterm children rescue， and master the transport， indication is the key of the success of treatment in preterm children， with maximize reduction of mortality in preterm children.

[Key words] Preterm children； Neonatal transport； Safe care

新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)是將危重新生兒從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)往三級(jí)醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）并做進(jìn)一步監(jiān)護(hù)、診斷及治療的過(guò)程[1]，以充分利用優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源，降低新生兒死亡率[2]。如何在提高早產(chǎn)兒生存率的同時(shí)減少后遺癥的發(fā)生已成為圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中最大的挑戰(zhàn)性課題[3]。舟山地處海島，受天氣因素影響較多，交通相對(duì)不便，因此早產(chǎn)兒的轉(zhuǎn)運(yùn)在新生兒院前急救中顯得尤為重要，現(xiàn)將我院近年來(lái)收治的舟山市早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運(yùn)的臨床資料作回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2009年6月～2012年1月間救治的轉(zhuǎn)運(yùn)早產(chǎn)兒80例，其中男44例，女36例；轉(zhuǎn)運(yùn)日齡≤24 h者39例，24～48 h者20例，48～72 h者15例，>72 h者6例；胎齡≤28周者3例，29～32周者38例，33～35周者29例，6～37周者10例；體重≤1 000 g者3例，～1 500 g者23例，～2 000 g者22例，～2 500 g者15例，>2 500 g者17例；一般轉(zhuǎn)運(yùn)者31例，主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)者24例，當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)運(yùn)者25例。

1.2轉(zhuǎn)運(yùn)渠道與方式

在與我院有轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)議的市區(qū)、縣、鎮(zhèn)醫(yī)院中，本島醫(yī)院（陸地轉(zhuǎn)運(yùn)）9家，非本島醫(yī)院（需海運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)）17家，轉(zhuǎn)運(yùn)形式有：①一般轉(zhuǎn)運(yùn)，即胎兒分娩后新生兒有轉(zhuǎn)運(yùn)需要，我院派轉(zhuǎn)運(yùn)搶救小組到達(dá)基層醫(yī)院完成轉(zhuǎn)運(yùn)；②主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，即產(chǎn)婦因高危因素，必須提前通知，我院轉(zhuǎn)運(yùn)搶救小組分娩前到達(dá)基層醫(yī)院，協(xié)助做好新生兒搶救工作后完成轉(zhuǎn)運(yùn)；③當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)運(yùn)，由基層醫(yī)院直接護(hù)送至我院或護(hù)送過(guò)海至本島碼頭，再由我院轉(zhuǎn)運(yùn)搶救組接回我院。

1.3 方法

轉(zhuǎn)運(yùn)要求： 通過(guò)與我院有轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)議的市區(qū)、縣、鎮(zhèn)醫(yī)院，按照轉(zhuǎn)運(yùn)流程對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行安全轉(zhuǎn)運(yùn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)?？傆^察例數(shù)≥40，但某一個(gè)單元格的數(shù)值<5但≥1時(shí)采取連續(xù)性校正的χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)早產(chǎn)兒的病種、日齡及轉(zhuǎn)歸情況

見(jiàn)表1。轉(zhuǎn)運(yùn)患兒的病種以呼吸窘迫綜合征、窒息和缺血缺氧性腦病為主。本組中治愈74例（92.5%）；放棄治療4例（5%），主要原因?yàn)榻?jīng)濟(jì)和后遺癥問(wèn)題；死亡2例（2.5%）。endprint

2.2 不同轉(zhuǎn)運(yùn)方式患兒孕周、Apgar評(píng)分、出生體重和轉(zhuǎn)歸的比較

見(jiàn)表2。三組間孕周、Apgar評(píng)分、出生體重的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。一般轉(zhuǎn)運(yùn)的治愈率高于當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)運(yùn)者，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 =0.319，P=0.572>0.05）。主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)組治愈率高于當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)運(yùn)，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 =0.091，P=0.763>0.05）。

3討論

3.1轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理

3.1.1轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備 ①人員準(zhǔn)備：轉(zhuǎn)運(yùn)小組由從事新生兒科工作經(jīng)驗(yàn)豐富的?？浦髦吾t(yī)師及在NICU工作3年以上的專職護(hù)士及專業(yè)救護(hù)車司機(jī)構(gòu)成，我院設(shè)有24 h專線電話，在接到轉(zhuǎn)運(yùn)電話后，記錄轉(zhuǎn)診醫(yī)院的地址及聯(lián)系電話，了解患兒的病情，做出初步判斷，通知車隊(duì)做好出車準(zhǔn)備。②物品準(zhǔn)備：預(yù)熱轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱、多功能監(jiān)護(hù)儀、快速血糖儀、微量輸液泵、呼吸復(fù)蘇器、氣管插管器械、吸痰器、急救藥品箱等。

3.1.2 轉(zhuǎn)運(yùn)前救護(hù) 嚴(yán)格遵循“轉(zhuǎn)運(yùn)前盡可能使患兒病情達(dá)到最佳穩(wěn)定狀態(tài)”這一基本原則[4]，一般轉(zhuǎn)運(yùn)和主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)者在到達(dá)目的醫(yī)院后不立即轉(zhuǎn)運(yùn)，全面評(píng)估患兒生命體征（包括血氧飽和度、血糖等），清理呼吸道、心肺復(fù)蘇、吸氧、氣管插管、控制驚厥、糾正血糖，做好相應(yīng)處理，并根據(jù)醫(yī)囑正確用藥，對(duì)胎齡<32周且條件允許者予肺表面活性物質(zhì)120～240 mg氣管內(nèi)滴入，并做好相關(guān)準(zhǔn)備。當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)運(yùn)者過(guò)海后需該院救護(hù)車接回的，轉(zhuǎn)運(yùn)組在接診患兒后評(píng)估一般情況，需在救護(hù)車內(nèi)完成應(yīng)急處理。轉(zhuǎn)運(yùn)前30 min應(yīng)先預(yù)熱暖箱。所有轉(zhuǎn)運(yùn)者做好家屬的心理護(hù)理，取得家屬理解、配合及支持。

3.1.3 轉(zhuǎn)運(yùn)中護(hù)理 ①監(jiān)測(cè)生命體征變化；對(duì)患兒發(fā)病時(shí)的體溫變化、血壓高低、脈搏頻率、心率變化以及膚色變化等進(jìn)行仔細(xì)觀察[5]。②早產(chǎn)兒對(duì)環(huán)境中的聲、光、空氣流動(dòng)的感應(yīng)較為敏感，應(yīng)盡量減少這些外界刺激[6]，將患兒置入保暖箱保暖，選擇適宜溫度，使患兒直腸體溫維持于36.5℃～37.0℃，低溫使血管收縮，組織氧供少，無(wú)氧酵解，酸性物質(zhì)堆積，導(dǎo)致代謝性酸中毒（高AG）。缺氧、酸中毒又使血管收縮，形成惡性循環(huán)[7]。但舟山市很多海島醫(yī)院尚無(wú)暖箱，可使用保鮮膜聯(lián)合傳統(tǒng)方法保暖。③體位：轉(zhuǎn)運(yùn)中時(shí)刻保持患兒呼吸道通暢，取平臥位，并予適當(dāng)固定，頭偏于一側(cè)，面向暖箱開(kāi)口側(cè)，以便于觀察病情；身體以安全帶固定，減少轉(zhuǎn)運(yùn)途中的震動(dòng)。同時(shí)使用鳥(niǎo)巢式圍欄在身體周圍防護(hù)，不僅可以營(yíng)造一個(gè)類似母體子宮的環(huán)境，也符合發(fā)展性照顧的理念，是一種適合每個(gè)患兒個(gè)體需求的護(hù)理模式[8，9]。④轉(zhuǎn)運(yùn)車行駛要平穩(wěn)，減少顛簸，以免引起或加重顱內(nèi)出血。對(duì)缺氧者予吸氧，要求血氧飽和度在90%以上[10]，保持一條靜脈通道，予微泵輸液，并時(shí)刻做好心肺復(fù)蘇等各種急救準(zhǔn)備。⑤及時(shí)記錄：護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)將患兒的監(jiān)護(hù)、治療、護(hù)理、病情變化情況詳細(xì)、完整、規(guī)范、客觀地記錄，做到有據(jù)可查[11]。

3.1.4 轉(zhuǎn)運(yùn)后處理 患兒入住該院NICU后，向主管醫(yī)師和護(hù)師做好交班，包括病情、用藥、皮膚、靜脈通路、各種管道、儀器等，做好記錄，協(xié)助參與患兒的進(jìn)一步治療和護(hù)理工作。

3.2 基層醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)搶救的重要性

轉(zhuǎn)運(yùn)搶救小組到達(dá)后，避免立即轉(zhuǎn)運(yùn)，對(duì)于病情不穩(wěn)定、必須進(jìn)行院前急救的患兒，應(yīng)在基層醫(yī)院進(jìn)行就地?fù)尵燃爸委煟⑦m當(dāng)放寬氣管插管指征。舟山所屬海島，有時(shí)需渡輪等交通工具才可完成轉(zhuǎn)運(yùn)，大風(fēng)、大霧等天氣變化均可影響正常轉(zhuǎn)運(yùn)，所以轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間常需延長(zhǎng)，此時(shí)就地穩(wěn)定病情及生命體征尤為重要。除轉(zhuǎn)運(yùn)搶救小組必須擔(dān)當(dāng)此工作外，對(duì)基層衛(wèi)生院的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期進(jìn)行新生兒復(fù)蘇及相關(guān)搶救培訓(xùn)，并與基層醫(yī)院利用現(xiàn)代化通訊聯(lián)系指導(dǎo)搶救及治療，均可使寶貴的搶救時(shí)間得到充分利用，使患兒得到及時(shí)準(zhǔn)確的救治，是轉(zhuǎn)運(yùn)成功的關(guān)鍵。本研究顯示，當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)運(yùn)治愈率低于一般轉(zhuǎn)運(yùn)和主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)者，分析其主要因素可能與基層醫(yī)院缺少救治經(jīng)驗(yàn)、就地平穩(wěn)病情工作不及時(shí)，盲目進(jìn)入轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)致使患兒病情加重有關(guān)；而本研究顯示主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)治愈率最高，分析其主要因素可能與有急救知識(shí)和技術(shù)的NICU醫(yī)護(hù)人員直接參與新生兒急救、治療，使患兒轉(zhuǎn)運(yùn)前即達(dá)到了良好的狀態(tài)有關(guān)，但主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)成本較高。

3.3 重視轉(zhuǎn)運(yùn)途中的觀察和救護(hù)

早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、口唇青紫時(shí)可采用彈足底和托背等方法以助于恢復(fù)呼吸。另有研究表明，轉(zhuǎn)運(yùn)前給予肺表面活性物質(zhì)安全有效，新生兒RDS是由于出生時(shí)或出生后短期內(nèi)肺泡功能不成熟，導(dǎo)致肺表面活性物質(zhì)缺乏。在最初2 d逐漸加重。如果不予處理，可因進(jìn)行性缺氧、呼吸衰竭死亡，存活者在出生后2～4 d內(nèi)得以改善[12]。同時(shí)相關(guān)研究表明[13]俯臥位與CPAP有協(xié)同作用，可改善氧合，根據(jù)相關(guān)情況選擇合適的體位。過(guò)海轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，應(yīng)注意吸氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易引起氧中毒[14]。早產(chǎn)兒易發(fā)生顱內(nèi)出血，上下輪渡時(shí)更易造成振蕩、搖晃，此時(shí)可將早產(chǎn)兒身體周圍用柔軟的棉類組織填塞。

3.4 提供宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的重要性

早產(chǎn)兒承受轉(zhuǎn)運(yùn)的能力較差，基層醫(yī)院可選擇一些有高危因素的孕婦轉(zhuǎn)至具有NICU的我院產(chǎn)科分娩，可適當(dāng)降低早產(chǎn)兒的院外轉(zhuǎn)運(yùn)率。舟山市由眾多小島構(gòu)成，轉(zhuǎn)運(yùn)路途復(fù)雜多變，轉(zhuǎn)運(yùn)失敗不可避免，因此宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不失為既安全又經(jīng)濟(jì)的好方法。

3.5 安全護(hù)理是成功轉(zhuǎn)運(yùn)的保證

①新生兒急救轉(zhuǎn)運(yùn)必須有先進(jìn)、完備的急救轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)施，是轉(zhuǎn)運(yùn)的基本條件；②必須建立科學(xué)安全的管理制度并實(shí)施有效，具有技術(shù)過(guò)硬、服務(wù)優(yōu)良、醫(yī)德高尚、素質(zhì)全面的搶救轉(zhuǎn)運(yùn)小組是安全轉(zhuǎn)運(yùn)的保障；③NICU護(hù)士在危重新生兒的轉(zhuǎn)運(yùn)中要有較強(qiáng)的責(zé)任心、高度的搶救意識(shí)和良好的應(yīng)變能力，轉(zhuǎn)運(yùn)前做好充分準(zhǔn)備，轉(zhuǎn)運(yùn)途中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，注意安全，使轉(zhuǎn)運(yùn)中的患兒得到相當(dāng)于重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)理，所以加強(qiáng)對(duì)護(hù)士基礎(chǔ)理論、急救技術(shù)和專科技能的培訓(xùn)十分重要；④轉(zhuǎn)運(yùn)人員高度的搶救意識(shí)、熟練的新生兒復(fù)蘇流程、過(guò)硬的操作技術(shù)、良好的應(yīng)變能力、各部門人員密切配合、醫(yī)護(hù)人員默契合作、急救系統(tǒng)支持等是提高危重新生兒搶救成功率必不可少的條件。endprint

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（收稿日期：2013-11-20）endprint

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（收稿日期：2013-11-20）endprint

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（收稿日期：2013-11-20）endprint