雙水平氣道正壓通氣對心力衰竭合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者左心功能的影響

朱素玲 張 波

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hyperpnoea syndrome, OSAHS)，即在睡眠中因上氣道阻塞引起呼吸暫停，表現(xiàn)為口鼻腔氣流停止而胸腹呼吸動(dòng)作尚存在。文獻(xiàn)報(bào)道有9%～24%的中年成人患有此癥，同時(shí)心力衰竭合并OSAHS的患者的病死率明顯升高[1-2]。

目前臨床上尚無根治OSAHS的方法，無創(chuàng)機(jī)械通氣是治療OSAHS的方法之一。無創(chuàng)機(jī)械通氣模式有持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure, CPAP)和雙水平氣道正壓通氣(bi-level positive airway pressure, BiPAP)兩種模式。本研究觀察了BiPAP通氣與CPAP對心力衰竭合并OSAHS患者左心功能的影響，旨在了解更適宜合并有心功能不全OSAHS患者的治療方法。

資料與方法

一、臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①左心室收縮功能不全；②心功能Ⅱ級或Ⅲ級(NYHA分期)且病情穩(wěn)定；③經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測新診斷為OSAHS，呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hyponea index, AHI)>10次/h，阻塞性睡眠呼吸暫停事件占所有呼吸暫停事件的50%以上；④LVEF≤45%；⑤最近3個(gè)月無入院治療史，無藥物治療變化。壓力滴定值：氣道正壓(PAP)能使AHI減少50%以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：有下列情況之一者：①病情不穩(wěn)定，包括：最近6個(gè)月內(nèi)有不穩(wěn)定型心絞痛；最近6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過急性心力衰竭；大面積腦梗死或腦干梗死；需要透析的腎衰竭；②已經(jīng)長期使用BiPAP或CPAP治療的患者；③中樞性睡眠呼吸暫停，或有Cheyne-Stokes呼吸患者；④慢性阻塞性肺病患者或需吸氧治療的患者。

二、研究方法

1. 監(jiān)測方法：符合要求的收縮性心衰合并OSAHS患者先進(jìn)行基礎(chǔ)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，然后進(jìn)行為期一周的壓力測定。標(biāo)準(zhǔn)人工壓力滴定法:在PSG監(jiān)測下進(jìn)行。用Hoffstei公式計(jì)算出初始CPAP有效壓力Peff=0.16×BMI+0.13×頸圍(cm)+0.04×AHI-5.12。初始設(shè)置壓力為4 cmH2O，待患者入睡10 min后以1 cmH2O/2 min的速度將壓力提到初始壓，已0.5 cmH2O/min的速度提高壓力，直到所有呼吸事件消失；如無呼吸事件存在，則以0.5 cmH2O/min的速度下降壓力，直到呼吸事件出現(xiàn)。以此方法反復(fù)3次，以最低能消除呼吸暫停和低通氣的壓力作為患者有效壓。壓力測定后患者被隨機(jī)分為兩組，使用同一種PAP設(shè)備(BIPAP-PRO，偉康，Murrysville，PA)進(jìn)行治療。該設(shè)備有兩種通氣模式：CPAP和BiPAP。每隔2周聯(lián)系患者并定期下載設(shè)備的卡內(nèi)存數(shù)據(jù)，連續(xù)監(jiān)測90 d數(shù)據(jù)。所有數(shù)據(jù)用于最后的結(jié)果分析。確定每位患者適宜的吸氣壓力水平及呼氣壓力水平：所有患者均接受兩次多導(dǎo)睡眠監(jiān)測以便確定吸氣壓力及呼氣壓力。

2. 心功能測定評估：所有患者在實(shí)驗(yàn)開始前和結(jié)束時(shí)，進(jìn)行一次6 min步行試驗(yàn)及填寫一份Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness scale, ESS)。接受一次基礎(chǔ)超聲心動(dòng)圖檢查，測量基礎(chǔ)左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)和治療后LVEF。此外，分別在實(shí)驗(yàn)開始前和結(jié)束時(shí)，對所有患者采集一份明尼蘇達(dá)生活與心力衰竭問卷(minnesota living with heart failure, MLWHF)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用線性混合模型(PROC Mixed；SAS軟件，Cary NC)處理基礎(chǔ)LVEF，得到幾乎相同的協(xié)方差。在本項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)中，試驗(yàn)最初的設(shè)計(jì)基于簡單的兩組對照研究(BiPAPvs. CPAP)比較LVEF在治療3個(gè)月后的變化(雙側(cè)α= 0.05)，后采用線性混合模型來研究壓力(PAP)和依從性對結(jié)果的影響。

結(jié) 果

一、患者基本情況

包括：LVEF、BMI，基礎(chǔ)AHI、ESS分、年齡、基礎(chǔ)收縮壓、基礎(chǔ)舒張壓、基礎(chǔ)心率等情況進(jìn)行比較。有24名符合要求的患者參與了試驗(yàn)，具體情況見表1。BiPAP組13人(6名女性)，CPAP組11人(4名女性)。所有患者左室射血分?jǐn)?shù)≤45%。LVEF在兩組之間沒有明顯的不平衡。其他如年齡、基礎(chǔ)血壓等沒有明顯不均衡。

二、基礎(chǔ)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測結(jié)果

BiPAP和CPAP對左室收縮功能的比較：LVEF的改善情況：BiPAP組比CPAP組高7.9%(95%置信區(qū)間(CI)：2.3%至13.4%，P=0.01)。CPAP組改善0.5%，95%置信區(qū)間(CI)：-2.7%至3.7%；P=0.7)。BiPAP組改善8.5%(95%CI：3.7%至13.4%，P=0.002)，見表2。

三、兩組之間LVEF變化的敏感性分析

表3 BiPAP和CPAP對LVEF改善情況的比較

在調(diào)整OSAHS嚴(yán)重程度、體重指數(shù)后，LVEF的改善情況兩組之間的差異仍然顯著，7.9%的LVEF改善差異只略微降低到5.9(95%CI，0.2～11.6)，見表3。

四、CPAP和BiPAP對睡眠運(yùn)動(dòng)功能和心血管的影響

我們調(diào)整其他參數(shù)，如ESS評分變化、6 min步行試驗(yàn)距離，或殘留的AHI，BiPAP的優(yōu)勢仍然顯著，見表4。

表1 患者基本情況

表2 基礎(chǔ)多導(dǎo)睡眠圖的細(xì)節(jié)睡眠特征

表4 CPAP和BiPAP對睡眠、運(yùn)動(dòng)功能和心血管的影響

CPAP和BiPAP都能顯著改善AHI，兩組之間無差距。對于ESS評分改善、6 min步行試驗(yàn)距離改善、血壓改善情況，BiPAP和CPAP效果相當(dāng)，無明顯優(yōu)勢。兩組患者的依從性無明顯差別。

討 論

OSAHS是指睡眠時(shí)上氣道反復(fù)塌陷，上氣道結(jié)構(gòu)異常(包括扁桃體和懸雍垂增大)和功能異常(咽肌張力下降)，阻塞引起呼吸暫停和通氣不足，導(dǎo)致夜間反復(fù)發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂[3]。患者白天頭疼、頭暈、嗜睡、注意力不集中、工作效率低下、記憶力減退等癥狀，隨病情發(fā)展可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、肺心病、呼吸衰竭、高血壓、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥及腦、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等一系列并發(fā)癥[4-5]。OSAHS是一種具有潛在危險(xiǎn)的常見睡眠呼吸障礙性疾病，與許多心血管疾病的相互關(guān)系近年來已越來越多引起人們的重視?，F(xiàn)有研究結(jié)果表明OSAHS及中樞性睡眠呼吸暫停 (central sleep apnea，CSA)，在心力衰竭患者中的發(fā)生率高達(dá)37%～61%，二者可通過睡眠過程中反復(fù)的呼吸停止或呼吸幅度降低使交感神經(jīng)活動(dòng)性增加，心率及血壓升高，心臟后負(fù)荷增大，心肌耗氧量增加；并發(fā)生間歇低氧引起心肌供氧不足，導(dǎo)致心肌細(xì)胞功能受損。同時(shí)，隨機(jī)病例對照研究結(jié)果顯示有效治療OSAHS與CSA可改善心力衰竭患者的臨床癥狀和左心室收縮功能及預(yù)后，表明OSAHS、CSA與心力衰竭的發(fā)生發(fā)展獨(dú)立相關(guān)[6-9]。有研究顯示，OSAHS與心衰的發(fā)生具有密切關(guān)系，同時(shí)心力衰竭患者常合并中樞性睡眠呼吸暫停。OSAHS與心衰互相影響，二者形成惡性循環(huán)[10]。與無OSAHS的心衰患者相比，合并OSAHS的心衰患者預(yù)后較差，心功能進(jìn)行性減退明顯[11]。

在本研究中BiPAP組和CPAP組采用雙盲設(shè)計(jì)，收縮性心衰合并OSAHS患者隨機(jī)分組，患者基本情況無明顯差異。經(jīng)過3個(gè)月治療和檢測，結(jié)果顯示BiPAP組明顯改善患者LVEF，而CPAP組改善不明顯。兩種通氣治療在改善患者AHI方面無明顯差別。

CPAP的直接和短期的心血管效應(yīng)研究的較多。穩(wěn)定期心衰患者短期應(yīng)用CPAP可降低左心室充盈壓，增加射血分?jǐn)?shù)，改善心臟收縮功能，減少心肌能量消耗，減少呼吸肌工作量，穩(wěn)定心力衰竭患者病情[12]。一些研究提示CPAP不能改善患者的心臟收縮功能，可能原因?yàn)镃PAP阻礙血液回流，降低這部分患者的充盈壓，導(dǎo)致肺毛細(xì)血管楔壓<12 mmHg[13]，進(jìn)而降低LVEF。本研究結(jié)果也提示，中長期應(yīng)用CPAP并不能改善心衰LVEF。

雙水平氣道正壓通氣(bilevel PAP，BiPAP)鼻(面)罩無創(chuàng)通氣方法安全、舒適、方便、療效肯定[14-16]。BiPAP可提供較低的呼氣壓力，減少呼氣相胸廓內(nèi)壓力，有利于血液回流，提高左室充盈壓，提高射血分?jǐn)?shù)。此外還可使交感神經(jīng)興奮性下降，減少室性心律失常發(fā)生的頻率，減少二尖瓣反流，改善患者生活質(zhì)量。BiPAP還可減少回心血量，減輕心臟前后負(fù)荷，降低心室跨壁壓，減輕肺水腫，增加心肌供氧，減慢心率，從而改善心功能[17-19]。有研究認(rèn)為，BiPAP比CPAP更能減輕呼吸肌做功，尤其是減輕呼氣相呼吸肌做功，減輕疲勞，減少心臟負(fù)擔(dān)，有利于長期改善患者心功能[20]。

總之，OSAHS與心功能不全密切相關(guān)，且預(yù)后差，重視OSAHS的治療對心功能的改善和心力衰竭的管理有重要意義。目前認(rèn)為，雙水平氣道正壓通氣是治療心功能不全伴OSAHS最有效的手段。

參 考 文 獻(xiàn)

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