鈥激光治療輸尿管結(jié)石并息肉39例臨床報告

苗晉忠　王世舉　馮德勝

【摘要】 目的 探討輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管結(jié)石并息肉的臨床療效。方法 研究39例輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管結(jié)石并息肉的患者的臨床資料。結(jié)果 本組 38 例患者一期手術(shù)治療獲得成功， 1例改為開放手術(shù)， 手術(shù)成功率為 97.3% 。術(shù)中無并發(fā)癥出現(xiàn)， 無輸尿管穿孔、撕裂等相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。隨訪6個月， 無輸尿管狹窄出現(xiàn)。結(jié)論 輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管結(jié)石并息肉具有效果好、損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)， 治療輸尿管結(jié)石并息肉安全有效。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管鏡 ；鈥激光 ；輸尿管結(jié)石 ；息肉

2008年5月～2013年5月， 本院應(yīng)用輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管結(jié)石伴息肉患者39例， 均取得了滿意效果， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院2008年5月～2013年5月采取鈥激光治療的輸尿管結(jié)石并息肉患者39例患者做為觀察組， 其中男28例 ， 女11例 ；年齡19～65歲， 平均年齡38.9歲；病程3個月～6年， 平均病程3.6年；輸尿管結(jié)石位于輸尿管下段者21例 ， 中段者7例， 上段者 11例 ；結(jié)石直徑0.7～2.1 cm， 平均直徑1.5 cm；息肉長度0.2～1.4 cm， 平均長度0.8 cm。對照組選取2001年5月～2006年5月采取開放手術(shù)治療的93例輸尿管結(jié)石并息肉患者， 其中男71例， 女22例；年齡21～66歲， 平均年齡39.4歲；病程3個月～8年， 平均病程3.8年 ；輸尿管結(jié)石位于輸尿管下段者62例， 中段者12例， 上段者19例；結(jié)石直徑0.6～2.3 cm， 平均直徑1.8 cm；息肉長度0.2～1.5 cm， 平均長度0.9 cm。兩組患者從年齡 、性別、病程等各方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治療方法 對照組患者均行開放手術(shù)治療 ， 采取輸尿管切開取石術(shù)并息肉切除；觀察組患者采用經(jīng)輸尿管鏡下鈥激光治療， 輸尿管鏡系Olympus輸尿管硬鏡， 鈥激光采用愛科凱能20 W鈥激光系統(tǒng)， 具體方法如下 ：①術(shù)前做好各種常規(guī)檢查， 進(jìn)行泌尿系腹部平片檢查確認(rèn)結(jié)石位置和大小 ；常規(guī)術(shù)前灌腸；②根據(jù)患者具體情況選擇全麻或硬膜外阻滯麻醉， 取截石位。直視下將輸尿管鏡經(jīng)尿道置入膀胱， 擴(kuò)張輸尿管口， 插入0.35 cm導(dǎo)絲， 沿導(dǎo)絲置入輸尿管， 將輸尿管鏡體旋轉(zhuǎn)180°， 顯露輸尿管腔， 逐漸至病變部位；③觀察結(jié)石的大小和輸尿管壁情況， 首先將息肉采用低能量鈥激光（10 W）將息肉切除， 注意保持視野清晰， 避免輸尿管穿孔。發(fā)現(xiàn)結(jié)石后， 采用400 μm 的鈥激光光纖， 直接接觸結(jié)石的邊緣進(jìn)行碎石。仔細(xì)確認(rèn)無結(jié)石碎片殘留后， 退出輸尿管鏡， 置雙J管， 泌尿系腹部平片檢查后確認(rèn)無結(jié)石殘留和其他并發(fā)癥后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后留置雙J管3～4周。

1. 3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)成功率、手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥， 并對兩組患者均進(jìn)行為期6個月的隨訪觀察， 記錄復(fù)發(fā)率。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本組數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)比較， 檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為0.05， P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者手術(shù)成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 觀察組1例患者結(jié)石被沖回腎盂， 置雙J管， 1周后行ESWL， 其余均獲成功 ；兩組患者從手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2. 2 復(fù)發(fā)率對兩組患者均進(jìn)行為期6個月的隨訪觀察 ， 術(shù)后經(jīng)腹部平片檢查顯示結(jié)石均已排凈 ， 觀察組6個月內(nèi)復(fù)發(fā)2例， 復(fù)發(fā)率為5.1%；對照組6個月內(nèi)復(fù)發(fā)6例 ， 復(fù)發(fā)率為5.4%。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

輸尿管結(jié)石發(fā)病率較高 ， 多見于青壯年， 結(jié)石以輸尿管下段為多， 約占50%～60%[1]。輸尿管結(jié)石并發(fā)息肉原因有：①輸尿管息肉繼發(fā)結(jié)石：為纖維性息肉， 導(dǎo)致輸尿管管腔狹窄、梗阻、積水， 從而繼發(fā)結(jié)石形成；②輸尿管結(jié)石繼發(fā)息肉：為炎性息肉， 結(jié)石較長時間在局部輸尿管壁嵌頓， 引起慢性阻塞與刺激， 使輸尿管壁發(fā)生炎性增生， 是由結(jié)石繼發(fā)息肉， 臨床多見。結(jié)石嵌頓時間越久， 炎性反應(yīng)越嚴(yán)重 。如果結(jié)石在輸尿管同一部位嵌頓時間超過2周以上， 則其周圍輸尿管管腔黏膜組織可發(fā)生明顯的炎癥反應(yīng) ， 并產(chǎn)生息肉樣的炎性增生 、輸尿管管壁炎性增厚 、管腔內(nèi)壁瘢痕形成 、結(jié)石嵌頓加劇及管腔進(jìn)行性狹窄等一系列相應(yīng)的病理變化。輸尿管結(jié)石并發(fā)息肉在臨床上并無特有癥狀及體征， 以腰痛或鏡下血尿等常見輸尿管結(jié)石表現(xiàn)多見 ， 故而術(shù)前不易確診。傳統(tǒng)開放式手術(shù)切除治療輸尿管結(jié)石伴息肉雖然治療徹底、效果理想， 但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。鈥激光具有精確的切割、凝固止血和碎石等功能， 當(dāng)前被認(rèn)為是最為理想的碎石手段[2]。鈥激光可以在瞬間發(fā)射出上千瓦能量并轉(zhuǎn)化為機(jī)械能， 從而達(dá)到瞬間碎石的目的， 并且能夠快速干凈的切割息肉組織。由于鈥激光碎石產(chǎn)生的顆粒較小， 容易被機(jī)體排出， 而且在碎石過程中期產(chǎn)生的推動力較小 ， 不容易引起結(jié)石的移位， 因此手術(shù)成功率較高。鈥激光屬于接觸性激光， 以脈沖方式發(fā)射， 水能吸收大量的鈥激光能量， 對組織損傷非常小[3]， 組織熱損傷深度 0.5～1.0 mm， 應(yīng)用于輸尿管息肉的治療， 可精確切割和止血， 減少組織穿孔的可能， 可完全粉碎各種成分和密度不同的結(jié)石， 衰減迅速， 不會對輸尿管黏膜造成嚴(yán)重?fù)p傷， 所以確保了手術(shù)的精確性和安全性， 其碎石效果優(yōu)于氣壓彈道碎石術(shù)[4]。使用鈥激光燒灼息肉時不宜燒灼過深 ， 達(dá)輸尿管肌層或與正常黏膜持平即可。若術(shù)中過多損傷輸尿管肌層， 尤其鈥激光大范圍的廣泛燒灼產(chǎn)生的熱損傷效應(yīng) ， 可能導(dǎo)致醫(yī)源性的術(shù)后輸尿管管腔狹窄的出現(xiàn)。對于部分結(jié)石體積較大、嵌頓時間久或有結(jié)石息肉包裹， 宜自結(jié)石中心開始 ， 確保始終保持腔內(nèi)操作， 可避免因沿邊緣碎石中， 發(fā)生輸尿管黏膜損傷以及因局部輸尿管走形顯示不清而致術(shù)中輸尿管的穿孔 ， 甚至斷裂。觀察組患者采用輸尿管鏡下鈥激光進(jìn)行碎石并息肉切除， 較對照組傳統(tǒng)開放式手術(shù)切除手術(shù)成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 從手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后住院時間等方面與對照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；兩組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述， 輸尿管鏡結(jié)合鈥激光治療輸尿管結(jié)石并息肉創(chuàng)傷小、副作用少、療效確切 ， 是一種較為理想的治療方法。

參考文獻(xiàn)

[1] 張秋， 周湘桂， 張文慶.急診與擇期體外碎石治療輸尿管結(jié)石療效比較.中華急診醫(yī)學(xué)雜志， 2010， 15（8）：124-125.

[2] 盛暢， 王大偉， 魯軍.輸尿管鏡鈥激光碎石治療嵌頓輸尿管結(jié)石臨床分析.臨床泌尿外科雜志， 2008， 25（18）：157-158.

[3] 張劍飛， 楊為民.輸尿管息肉的診斷與治療研究進(jìn)展.現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志， 2009， 1（6）：373-375.

[4] 孫穎浩， 王林輝.氣壓彈道碎石術(shù)與鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的比較.中華泌尿外科雜志， 2001， 22（3）：145-147.

[收稿日期：2014-04-16]endprint

【摘要】 目的 探討輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管結(jié)石并息肉的臨床療效。方法 研究39例輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管結(jié)石并息肉的患者的臨床資料。結(jié)果 本組 38 例患者一期手術(shù)治療獲得成功， 1例改為開放手術(shù)， 手術(shù)成功率為 97.3% 。術(shù)中無并發(fā)癥出現(xiàn)， 無輸尿管穿孔、撕裂等相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。隨訪6個月， 無輸尿管狹窄出現(xiàn)。結(jié)論 輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管結(jié)石并息肉具有效果好、損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)， 治療輸尿管結(jié)石并息肉安全有效。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管鏡 ；鈥激光 ；輸尿管結(jié)石 ；息肉

2008年5月～2013年5月， 本院應(yīng)用輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管結(jié)石伴息肉患者39例， 均取得了滿意效果， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院2008年5月～2013年5月采取鈥激光治療的輸尿管結(jié)石并息肉患者39例患者做為觀察組， 其中男28例 ， 女11例 ；年齡19～65歲， 平均年齡38.9歲；病程3個月～6年， 平均病程3.6年；輸尿管結(jié)石位于輸尿管下段者21例 ， 中段者7例， 上段者 11例 ；結(jié)石直徑0.7～2.1 cm， 平均直徑1.5 cm；息肉長度0.2～1.4 cm， 平均長度0.8 cm。對照組選取2001年5月～2006年5月采取開放手術(shù)治療的93例輸尿管結(jié)石并息肉患者， 其中男71例， 女22例；年齡21～66歲， 平均年齡39.4歲；病程3個月～8年， 平均病程3.8年 ；輸尿管結(jié)石位于輸尿管下段者62例， 中段者12例， 上段者19例；結(jié)石直徑0.6～2.3 cm， 平均直徑1.8 cm；息肉長度0.2～1.5 cm， 平均長度0.9 cm。兩組患者從年齡 、性別、病程等各方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治療方法 對照組患者均行開放手術(shù)治療 ， 采取輸尿管切開取石術(shù)并息肉切除；觀察組患者采用經(jīng)輸尿管鏡下鈥激光治療， 輸尿管鏡系Olympus輸尿管硬鏡， 鈥激光采用愛科凱能20 W鈥激光系統(tǒng)， 具體方法如下 ：①術(shù)前做好各種常規(guī)檢查， 進(jìn)行泌尿系腹部平片檢查確認(rèn)結(jié)石位置和大小 ；常規(guī)術(shù)前灌腸；②根據(jù)患者具體情況選擇全麻或硬膜外阻滯麻醉， 取截石位。直視下將輸尿管鏡經(jīng)尿道置入膀胱， 擴(kuò)張輸尿管口， 插入0.35 cm導(dǎo)絲， 沿導(dǎo)絲置入輸尿管， 將輸尿管鏡體旋轉(zhuǎn)180°， 顯露輸尿管腔， 逐漸至病變部位；③觀察結(jié)石的大小和輸尿管壁情況， 首先將息肉采用低能量鈥激光（10 W）將息肉切除， 注意保持視野清晰， 避免輸尿管穿孔。發(fā)現(xiàn)結(jié)石后， 采用400 μm 的鈥激光光纖， 直接接觸結(jié)石的邊緣進(jìn)行碎石。仔細(xì)確認(rèn)無結(jié)石碎片殘留后， 退出輸尿管鏡， 置雙J管， 泌尿系腹部平片檢查后確認(rèn)無結(jié)石殘留和其他并發(fā)癥后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后留置雙J管3～4周。

1. 3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)成功率、手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥， 并對兩組患者均進(jìn)行為期6個月的隨訪觀察， 記錄復(fù)發(fā)率。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本組數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)比較， 檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為0.05， P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者手術(shù)成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 觀察組1例患者結(jié)石被沖回腎盂， 置雙J管， 1周后行ESWL， 其余均獲成功 ；兩組患者從手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2. 2 復(fù)發(fā)率對兩組患者均進(jìn)行為期6個月的隨訪觀察 ， 術(shù)后經(jīng)腹部平片檢查顯示結(jié)石均已排凈 ， 觀察組6個月內(nèi)復(fù)發(fā)2例， 復(fù)發(fā)率為5.1%；對照組6個月內(nèi)復(fù)發(fā)6例 ， 復(fù)發(fā)率為5.4%。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

輸尿管結(jié)石發(fā)病率較高 ， 多見于青壯年， 結(jié)石以輸尿管下段為多， 約占50%～60%[1]。輸尿管結(jié)石并發(fā)息肉原因有：①輸尿管息肉繼發(fā)結(jié)石：為纖維性息肉， 導(dǎo)致輸尿管管腔狹窄、梗阻、積水， 從而繼發(fā)結(jié)石形成；②輸尿管結(jié)石繼發(fā)息肉：為炎性息肉， 結(jié)石較長時間在局部輸尿管壁嵌頓， 引起慢性阻塞與刺激， 使輸尿管壁發(fā)生炎性增生， 是由結(jié)石繼發(fā)息肉， 臨床多見。結(jié)石嵌頓時間越久， 炎性反應(yīng)越嚴(yán)重 。如果結(jié)石在輸尿管同一部位嵌頓時間超過2周以上， 則其周圍輸尿管管腔黏膜組織可發(fā)生明顯的炎癥反應(yīng) ， 并產(chǎn)生息肉樣的炎性增生 、輸尿管管壁炎性增厚 、管腔內(nèi)壁瘢痕形成 、結(jié)石嵌頓加劇及管腔進(jìn)行性狹窄等一系列相應(yīng)的病理變化。輸尿管結(jié)石并發(fā)息肉在臨床上并無特有癥狀及體征， 以腰痛或鏡下血尿等常見輸尿管結(jié)石表現(xiàn)多見 ， 故而術(shù)前不易確診。傳統(tǒng)開放式手術(shù)切除治療輸尿管結(jié)石伴息肉雖然治療徹底、效果理想， 但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。鈥激光具有精確的切割、凝固止血和碎石等功能， 當(dāng)前被認(rèn)為是最為理想的碎石手段[2]。鈥激光可以在瞬間發(fā)射出上千瓦能量并轉(zhuǎn)化為機(jī)械能， 從而達(dá)到瞬間碎石的目的， 并且能夠快速干凈的切割息肉組織。由于鈥激光碎石產(chǎn)生的顆粒較小， 容易被機(jī)體排出， 而且在碎石過程中期產(chǎn)生的推動力較小 ， 不容易引起結(jié)石的移位， 因此手術(shù)成功率較高。鈥激光屬于接觸性激光， 以脈沖方式發(fā)射， 水能吸收大量的鈥激光能量， 對組織損傷非常小[3]， 組織熱損傷深度 0.5～1.0 mm， 應(yīng)用于輸尿管息肉的治療， 可精確切割和止血， 減少組織穿孔的可能， 可完全粉碎各種成分和密度不同的結(jié)石， 衰減迅速， 不會對輸尿管黏膜造成嚴(yán)重?fù)p傷， 所以確保了手術(shù)的精確性和安全性， 其碎石效果優(yōu)于氣壓彈道碎石術(shù)[4]。使用鈥激光燒灼息肉時不宜燒灼過深 ， 達(dá)輸尿管肌層或與正常黏膜持平即可。若術(shù)中過多損傷輸尿管肌層， 尤其鈥激光大范圍的廣泛燒灼產(chǎn)生的熱損傷效應(yīng) ， 可能導(dǎo)致醫(yī)源性的術(shù)后輸尿管管腔狹窄的出現(xiàn)。對于部分結(jié)石體積較大、嵌頓時間久或有結(jié)石息肉包裹， 宜自結(jié)石中心開始 ， 確保始終保持腔內(nèi)操作， 可避免因沿邊緣碎石中， 發(fā)生輸尿管黏膜損傷以及因局部輸尿管走形顯示不清而致術(shù)中輸尿管的穿孔 ， 甚至斷裂。觀察組患者采用輸尿管鏡下鈥激光進(jìn)行碎石并息肉切除， 較對照組傳統(tǒng)開放式手術(shù)切除手術(shù)成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 從手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后住院時間等方面與對照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；兩組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述， 輸尿管鏡結(jié)合鈥激光治療輸尿管結(jié)石并息肉創(chuàng)傷小、副作用少、療效確切 ， 是一種較為理想的治療方法。

參考文獻(xiàn)

[1] 張秋， 周湘桂， 張文慶.急診與擇期體外碎石治療輸尿管結(jié)石療效比較.中華急診醫(yī)學(xué)雜志， 2010， 15（8）：124-125.

[2] 盛暢， 王大偉， 魯軍.輸尿管鏡鈥激光碎石治療嵌頓輸尿管結(jié)石臨床分析.臨床泌尿外科雜志， 2008， 25（18）：157-158.

[3] 張劍飛， 楊為民.輸尿管息肉的診斷與治療研究進(jìn)展.現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志， 2009， 1（6）：373-375.

[4] 孫穎浩， 王林輝.氣壓彈道碎石術(shù)與鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的比較.中華泌尿外科雜志， 2001， 22（3）：145-147.

[收稿日期：2014-04-16]endprint

【摘要】 目的 探討輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管結(jié)石并息肉的臨床療效。方法 研究39例輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管結(jié)石并息肉的患者的臨床資料。結(jié)果 本組 38 例患者一期手術(shù)治療獲得成功， 1例改為開放手術(shù)， 手術(shù)成功率為 97.3% 。術(shù)中無并發(fā)癥出現(xiàn)， 無輸尿管穿孔、撕裂等相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。隨訪6個月， 無輸尿管狹窄出現(xiàn)。結(jié)論 輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管結(jié)石并息肉具有效果好、損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)， 治療輸尿管結(jié)石并息肉安全有效。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管鏡 ；鈥激光 ；輸尿管結(jié)石 ；息肉

2008年5月～2013年5月， 本院應(yīng)用輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管結(jié)石伴息肉患者39例， 均取得了滿意效果， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院2008年5月～2013年5月采取鈥激光治療的輸尿管結(jié)石并息肉患者39例患者做為觀察組， 其中男28例 ， 女11例 ；年齡19～65歲， 平均年齡38.9歲；病程3個月～6年， 平均病程3.6年；輸尿管結(jié)石位于輸尿管下段者21例 ， 中段者7例， 上段者 11例 ；結(jié)石直徑0.7～2.1 cm， 平均直徑1.5 cm；息肉長度0.2～1.4 cm， 平均長度0.8 cm。對照組選取2001年5月～2006年5月采取開放手術(shù)治療的93例輸尿管結(jié)石并息肉患者， 其中男71例， 女22例；年齡21～66歲， 平均年齡39.4歲；病程3個月～8年， 平均病程3.8年 ；輸尿管結(jié)石位于輸尿管下段者62例， 中段者12例， 上段者19例；結(jié)石直徑0.6～2.3 cm， 平均直徑1.8 cm；息肉長度0.2～1.5 cm， 平均長度0.9 cm。兩組患者從年齡 、性別、病程等各方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治療方法 對照組患者均行開放手術(shù)治療 ， 采取輸尿管切開取石術(shù)并息肉切除；觀察組患者采用經(jīng)輸尿管鏡下鈥激光治療， 輸尿管鏡系Olympus輸尿管硬鏡， 鈥激光采用愛科凱能20 W鈥激光系統(tǒng)， 具體方法如下 ：①術(shù)前做好各種常規(guī)檢查， 進(jìn)行泌尿系腹部平片檢查確認(rèn)結(jié)石位置和大小 ；常規(guī)術(shù)前灌腸；②根據(jù)患者具體情況選擇全麻或硬膜外阻滯麻醉， 取截石位。直視下將輸尿管鏡經(jīng)尿道置入膀胱， 擴(kuò)張輸尿管口， 插入0.35 cm導(dǎo)絲， 沿導(dǎo)絲置入輸尿管， 將輸尿管鏡體旋轉(zhuǎn)180°， 顯露輸尿管腔， 逐漸至病變部位；③觀察結(jié)石的大小和輸尿管壁情況， 首先將息肉采用低能量鈥激光（10 W）將息肉切除， 注意保持視野清晰， 避免輸尿管穿孔。發(fā)現(xiàn)結(jié)石后， 采用400 μm 的鈥激光光纖， 直接接觸結(jié)石的邊緣進(jìn)行碎石。仔細(xì)確認(rèn)無結(jié)石碎片殘留后， 退出輸尿管鏡， 置雙J管， 泌尿系腹部平片檢查后確認(rèn)無結(jié)石殘留和其他并發(fā)癥后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后留置雙J管3～4周。

1. 3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)成功率、手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥， 并對兩組患者均進(jìn)行為期6個月的隨訪觀察， 記錄復(fù)發(fā)率。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本組數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)比較， 檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為0.05， P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者手術(shù)成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 觀察組1例患者結(jié)石被沖回腎盂， 置雙J管， 1周后行ESWL， 其余均獲成功 ；兩組患者從手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2. 2 復(fù)發(fā)率對兩組患者均進(jìn)行為期6個月的隨訪觀察 ， 術(shù)后經(jīng)腹部平片檢查顯示結(jié)石均已排凈 ， 觀察組6個月內(nèi)復(fù)發(fā)2例， 復(fù)發(fā)率為5.1%；對照組6個月內(nèi)復(fù)發(fā)6例 ， 復(fù)發(fā)率為5.4%。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

輸尿管結(jié)石發(fā)病率較高 ， 多見于青壯年， 結(jié)石以輸尿管下段為多， 約占50%～60%[1]。輸尿管結(jié)石并發(fā)息肉原因有：①輸尿管息肉繼發(fā)結(jié)石：為纖維性息肉， 導(dǎo)致輸尿管管腔狹窄、梗阻、積水， 從而繼發(fā)結(jié)石形成；②輸尿管結(jié)石繼發(fā)息肉：為炎性息肉， 結(jié)石較長時間在局部輸尿管壁嵌頓， 引起慢性阻塞與刺激， 使輸尿管壁發(fā)生炎性增生， 是由結(jié)石繼發(fā)息肉， 臨床多見。結(jié)石嵌頓時間越久， 炎性反應(yīng)越嚴(yán)重 。如果結(jié)石在輸尿管同一部位嵌頓時間超過2周以上， 則其周圍輸尿管管腔黏膜組織可發(fā)生明顯的炎癥反應(yīng) ， 并產(chǎn)生息肉樣的炎性增生 、輸尿管管壁炎性增厚 、管腔內(nèi)壁瘢痕形成 、結(jié)石嵌頓加劇及管腔進(jìn)行性狹窄等一系列相應(yīng)的病理變化。輸尿管結(jié)石并發(fā)息肉在臨床上并無特有癥狀及體征， 以腰痛或鏡下血尿等常見輸尿管結(jié)石表現(xiàn)多見 ， 故而術(shù)前不易確診。傳統(tǒng)開放式手術(shù)切除治療輸尿管結(jié)石伴息肉雖然治療徹底、效果理想， 但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。鈥激光具有精確的切割、凝固止血和碎石等功能， 當(dāng)前被認(rèn)為是最為理想的碎石手段[2]。鈥激光可以在瞬間發(fā)射出上千瓦能量并轉(zhuǎn)化為機(jī)械能， 從而達(dá)到瞬間碎石的目的， 并且能夠快速干凈的切割息肉組織。由于鈥激光碎石產(chǎn)生的顆粒較小， 容易被機(jī)體排出， 而且在碎石過程中期產(chǎn)生的推動力較小 ， 不容易引起結(jié)石的移位， 因此手術(shù)成功率較高。鈥激光屬于接觸性激光， 以脈沖方式發(fā)射， 水能吸收大量的鈥激光能量， 對組織損傷非常小[3]， 組織熱損傷深度 0.5～1.0 mm， 應(yīng)用于輸尿管息肉的治療， 可精確切割和止血， 減少組織穿孔的可能， 可完全粉碎各種成分和密度不同的結(jié)石， 衰減迅速， 不會對輸尿管黏膜造成嚴(yán)重?fù)p傷， 所以確保了手術(shù)的精確性和安全性， 其碎石效果優(yōu)于氣壓彈道碎石術(shù)[4]。使用鈥激光燒灼息肉時不宜燒灼過深 ， 達(dá)輸尿管肌層或與正常黏膜持平即可。若術(shù)中過多損傷輸尿管肌層， 尤其鈥激光大范圍的廣泛燒灼產(chǎn)生的熱損傷效應(yīng) ， 可能導(dǎo)致醫(yī)源性的術(shù)后輸尿管管腔狹窄的出現(xiàn)。對于部分結(jié)石體積較大、嵌頓時間久或有結(jié)石息肉包裹， 宜自結(jié)石中心開始 ， 確保始終保持腔內(nèi)操作， 可避免因沿邊緣碎石中， 發(fā)生輸尿管黏膜損傷以及因局部輸尿管走形顯示不清而致術(shù)中輸尿管的穿孔 ， 甚至斷裂。觀察組患者采用輸尿管鏡下鈥激光進(jìn)行碎石并息肉切除， 較對照組傳統(tǒng)開放式手術(shù)切除手術(shù)成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 從手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后住院時間等方面與對照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；兩組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述， 輸尿管鏡結(jié)合鈥激光治療輸尿管結(jié)石并息肉創(chuàng)傷小、副作用少、療效確切 ， 是一種較為理想的治療方法。

參考文獻(xiàn)

[1] 張秋， 周湘桂， 張文慶.急診與擇期體外碎石治療輸尿管結(jié)石療效比較.中華急診醫(yī)學(xué)雜志， 2010， 15（8）：124-125.

[2] 盛暢， 王大偉， 魯軍.輸尿管鏡鈥激光碎石治療嵌頓輸尿管結(jié)石臨床分析.臨床泌尿外科雜志， 2008， 25（18）：157-158.

[3] 張劍飛， 楊為民.輸尿管息肉的診斷與治療研究進(jìn)展.現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志， 2009， 1（6）：373-375.

[4] 孫穎浩， 王林輝.氣壓彈道碎石術(shù)與鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的比較.中華泌尿外科雜志， 2001， 22（3）：145-147.

[收稿日期：2014-04-16]endprint