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    應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代治療流行性出血熱急性腎功能衰竭1例報告

    2014-08-15 00:53:03岳彩芳佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科黑龍江佳木斯54003黑龍江省佳木斯市公安局刑事技術(shù)支隊黑龍江佳木斯5400
    吉林醫(yī)學(xué) 2014年23期
    關(guān)鍵詞:尿素氮連續(xù)性肌酐

    岳彩芳,陳 穎,王 平(.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,黑龍江 佳木斯 54003;.黑龍江省佳木斯市公安局刑事技術(shù)支隊,黑龍江 佳木斯 5400)

    流行性出血熱以發(fā)熱、休克、充血出血和急性腎功能衰竭為主要表現(xiàn),病程較長。急性腎功能衰竭可合并全身多臟器衰竭,大量細胞因子和炎性反應(yīng)介質(zhì)的參與使機體處于免疫失衡狀態(tài),短期存活率差,患者死亡率隨衰竭器官數(shù)的增加而增加,可高達70%。當(dāng)前急性腎損傷導(dǎo)致全球范圍內(nèi)每年數(shù)百萬重癥患者死亡,發(fā)病率正逐年上升[1]。連續(xù)性腎臟替代治療具有血流動力學(xué)穩(wěn)定、溶質(zhì)清除率高、為重癥患者的營養(yǎng)支持提供治療“空間”和清除炎性介質(zhì)等優(yōu)勢。現(xiàn)將2014年5月使用連續(xù)性腎臟替代治療成功救治流行性出血熱1例報告如下。

    1 病歷摘要

    患者,男,40歲,因“寒戰(zhàn)、發(fā)熱4 d,少尿2 d”于2014年5月12日入院?;颊哂谌朐呵?天無明顯誘因出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱,未測體溫,自服傷風(fēng)膠囊及抗生素等藥物未見好轉(zhuǎn)。入院前2天自感尿少,表現(xiàn)排尿次數(shù)及次尿量均減少,且感眼及面部發(fā)紅,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜脈滴注抗生素等藥物,療效不佳,入院前1天自覺視物模糊不清,周身乏力、酸痛,有二便失禁感,再次就診于當(dāng)?shù)厣霞夅t(yī)院,查腎綜合征出血熱病毒抗體IgM及IgG陽性;血常規(guī)白細胞增高、血小板嚴重減少;肌酐及尿素氮、肌酶譜升高,就診于我院。入院查體:T 37.4℃,P 114次/min,R 15次/min,SpO295%,Bp 117/72 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)。神志清楚,查體合作,顏面及頸部皮膚潮紅,球結(jié)膜充血,胸部皮膚可見散在出血點。雙肺聽診呼吸音略粗,未聞及干濕啰音;心律齊,心音弱,無雜音;腹部平坦,質(zhì)韌,無壓痛及反跳痛,余無異常。入院時:血常規(guī):白細胞18.99×109/L,中性粒細胞百分比62.70%,紅細胞壓積51.10%,血紅蛋白190.00 g/L,血小板7.00×109/L。腎功能:肌酐373.40 μmol/L,尿素氮11.00 mmol/L。肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶190 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶714 U/L;凝血功能:凝血功能活化部分凝血活酶時間76.80 s,凝血酶時間>100.00 s,纖維蛋白原1.88 g/L,D二聚體4.24 mg/L。

    入院后給予:ICU護理,嚴密監(jiān)測生命指征;控制感染;甘露醇、人血白蛋白提高血漿膠體滲透壓,減輕外滲和組織水腫;血管活性藥物改善微循環(huán);地塞米松改善中毒癥狀;丹參川芎嗪降低血液黏滯性;連續(xù)性腎臟替代治療穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境,治療急性腎功能衰竭;機械通氣糾正呼吸衰竭?;颊呷朐汉蟊憩F(xiàn)血壓低,無尿,多巴胺維持血壓,入院后5 h開始行連續(xù)性腎臟替代治療,病程中動態(tài)復(fù)查腎功、嚴密監(jiān)測中心靜脈壓及24 h出入量。入院第1天即表現(xiàn)四肢末梢及球結(jié)膜水腫,第3天球結(jié)膜水腫明顯減輕,停用多巴胺后血壓穩(wěn)定在正常范圍。入院當(dāng)日至第5天肌酐、尿素氮分別由373.40 μmol/L和11.00 mmol/L逐漸下降至164.50 μmol/L和7.40 mmol/L。住院第1~5天表現(xiàn)少尿或無尿,尿量分別為0 ml、112 ml、163 ml、48 ml、190 ml,其中住院第4天、第5天間斷靜脈注射呋塞米3次,總劑量共70 mg,無利尿效果。于入院第5天連續(xù)腎臟替代治療87 h后第1次停止連續(xù)性腎臟替代治療共6 h,期間呋塞米以20 mg/h微量泵靜脈泵入,患者尿量無增多趨勢,復(fù)查腎功:肌酐191.20 μmol/L,尿素氮9.60 mmol/L,較前升高,且中心靜脈壓同步升高,向家屬交待再次腎臟替代治療的必要性,家屬同意繼續(xù)實施連續(xù)性腎臟替代治療,第2次共替代治療35 h,第6天尿量249 ml,自第7天~第14天(出院)患者進入多尿期,24 h尿量在 2680~6700 ml之間,嚴密監(jiān)測血氣分析、腎功,保持酸堿平衡、電解質(zhì)穩(wěn)定及微循環(huán)灌注良好,肌酐及尿素氮在多尿期仍呈升高趨勢,最高分別升至494.20 μmol/L和31.52 mmol/L,而后下降。出院前復(fù)查血常規(guī)血小板升至99×109/L,凝血功能正常。

    2 討論

    ①通常流行性出血熱病程較長,以2周多見,典型病例病程中有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期的5期經(jīng)過。非典型和輕型病例可以出現(xiàn)越期現(xiàn)象,而重型患者則可出現(xiàn)發(fā)熱期、休克期和少尿期之間互相重疊。治療中要注意防治休克、腎功能衰竭和出血,如不及時維持有效血容量、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、促進利尿、減輕水腫,患者可能會并發(fā)嚴重的肺水腫、腦水腫、腔道出血、腎破裂等。②本例患者發(fā)熱期、休克期和少尿期出現(xiàn)互相重疊,伴有呼吸衰竭、明顯的肢體及球結(jié)膜水腫,及時行連續(xù)性腎臟替代治療既保證了血流動力學(xué)及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,又切斷了急性腎功能衰竭合并全身多臟器衰竭的途徑,縮短病程,順利度過少尿期及早進入多尿期,為搶救生命贏得時機。③連續(xù)性腎臟替代治療起源于血液透析,伴隨機械和電子技術(shù)的進展,腎臟替代治療方式也逐漸拓展,應(yīng)用范圍不斷擴大。臨床上利用凈化裝置通過體外循環(huán)方式清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、異常血漿成分以及蓄積在體內(nèi)的藥物或毒物,以糾正機體內(nèi)環(huán)境紊亂的一組治療技術(shù)。應(yīng)依據(jù)患者病情決定連續(xù)性腎臟替代治療時機,而不是生理指標是否達到尿毒癥水平,水負荷比氮質(zhì)血癥更重要,有研究表明,如果在腎臟受到初次打擊后立即進行干預(yù),急性腎損傷是可以得到有效預(yù)防或治療的[2]。而停止連續(xù)性腎臟替代治療的指征也不是評價生理指標是否恢復(fù)正常。機體能自我調(diào)節(jié)容量平衡,腎功能部分恢復(fù)清除溶質(zhì),就可停止。該患者在停止連續(xù)性腎臟替代治療后很快進入多尿期,盡管肌酐、尿素氮仍呈升高趨勢,通過動態(tài)監(jiān)測血氣分析,保持酸堿平衡及電解質(zhì)穩(wěn)定、微循環(huán)良好灌注,病情得到良好轉(zhuǎn)歸。

    [1] Srisawat N,Kellum JA.Acute kidney injury:definition,epidemiolog y,and outcome[J].Curr Opin Crit Care,2011,17(6):548.

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