25例改良止血法救治顱底骨折并耳鼻大出血患者的護(hù)理

張曉瑜，周秀娟，楊 峰（廣東省深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院急診科，廣東 深圳 518172）

急性顱腦損傷常合并顱底骨折，主要表現(xiàn)為鼻腔及耳道出血及腦神經(jīng)的損害、腦脊液鼻及耳漏，特別是會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的鼻出血，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致失血性休克或死亡，其原因是鼻腔與顱底血管豐富且有緊密聯(lián)系[1]。所以，緊急止血顯得尤為重要。2008年1月～2013年1月共收治25例顱底骨折并耳鼻大出血的患者，采取用導(dǎo)尿管綁上沾有立止血粉劑的明膠海綿填塞止血的方法進(jìn)行緊急止血，收到了非常好的止血效果?，F(xiàn)將該止血方法的護(hù)理配合報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組病例共25例，男16例，女9例。交通事故致傷10例，鈍器擊打傷7例，高處墜落傷5例，頭部擠壓傷2例，自行撞擊致傷1例。

1.2 止血方法：將兩根氣囊導(dǎo)尿管從患者鼻腔插入，從口腔引出，用沾滿了立止血的明膠海綿綁在導(dǎo)尿管上，回拉導(dǎo)尿管至咽喉壁和鼻咽部，氣囊內(nèi)充生理鹽水固定，對(duì)出血部位進(jìn)行填塞壓迫止血，最后固定氣囊導(dǎo)尿管的外露部分。

2 結(jié)果

25例患者均有效止血。其中4例患者并發(fā)其他嚴(yán)重?fù)p傷，導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。另外21例病情平穩(wěn)后收住神經(jīng)外科。

3 護(hù)理配合

3.1 治療前準(zhǔn)備

3.1.1 患者準(zhǔn)備：保暖，取仰臥位，保持呼吸道通暢，至少建立2條靜脈通道快速輸液并備血，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，做好血氧飽和度的監(jiān)測(cè)。

3.1.2 用物準(zhǔn)備：一次性換藥包一個(gè)，開(kāi)口器，舌鉗（昏迷患者），14號(hào)或16號(hào)氣囊導(dǎo)尿管2條，潤(rùn)滑劑，8 cm×5 cm×2 cm明膠海綿兩塊，1號(hào)絲線，負(fù)壓吸引裝置，吸痰管若干，立止血針凍干粉劑（1.0 kU×6瓶），手術(shù)手套，棉簽，注射器，生理鹽水。打開(kāi)換藥包，將導(dǎo)尿管和明膠海綿拆開(kāi)后放入彎盤(pán)中，將立止血針凍干粉劑撬開(kāi)瓶口備用。戴手套，將立止血針凍干粉劑倒在明膠海綿上用棉簽涂勻（注意覆蓋各面），檢查導(dǎo)尿管氣囊是否完好，潤(rùn)滑后放在彎盤(pán)內(nèi)備用。

3.2 治療中的護(hù)理配合

3.2.1 配合流程：患者取仰臥位，上開(kāi)口器?；杳曰颊咭蒙嚆Q以防止舌根后墜阻塞氣道，一名護(hù)士站在頭位進(jìn)行負(fù)壓吸引，盡量吸出鼻腔、口腔里的血液，以保持呼吸道通暢和術(shù)野清晰。另一名護(hù)士將導(dǎo)尿管遞給醫(yī)生。醫(yī)生將導(dǎo)尿管自一側(cè)鼻腔插入，從口腔引出。護(hù)士取絲線從導(dǎo)尿管近端尿液入口處小孔穿過(guò)，將粘附有立止血粉劑的明膠海綿綁用死結(jié)綁縛在導(dǎo)尿管上，并留下足夠長(zhǎng)的線頭露出在患者的口腔外面。往導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)注入生理鹽水2～3 ml，待醫(yī)生回拉導(dǎo)尿管確定位置后再往氣囊內(nèi)注入生理鹽水8 ml。外露的2條導(dǎo)尿管頭端用絲線捆綁固定，防止滑脫。

3.2.2 嚴(yán)格無(wú)菌操作：由于患者耳鼻出血，氣囊導(dǎo)尿管穿過(guò)整個(gè)鼻腔和口腔，如用物污染可能會(huì)發(fā)生呼吸道甚至引起顱內(nèi)的感染。且患者失血量較大，甚至引起失血性休克，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下，更容易引發(fā)感染。故操作全過(guò)程一定要遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。

3.2.3 嚴(yán)密觀察生命體征：耳鼻出血非常容易造成患者窒息，出血量大時(shí)會(huì)導(dǎo)致失血性休克的發(fā)生。所以患者全程應(yīng)處于心電監(jiān)護(hù)中。血壓和心率可提示有無(wú)失血性休克發(fā)生。呼吸和血氧飽和度的監(jiān)測(cè)可以評(píng)估患者是否發(fā)生窒息，以便及時(shí)清理呼吸道。且在操作過(guò)程中一旦因?yàn)椴∏閲?yán)重發(fā)生心跳、呼吸驟停可馬上監(jiān)測(cè)到以便立即實(shí)施心肺復(fù)蘇。

3.2.4 注意神志、瞳孔的變化：患者頭部外傷，可能會(huì)引起腦疝，時(shí)刻關(guān)注神志、瞳孔的變化可指導(dǎo)醫(yī)生的臨床用藥。

3.3 治療后護(hù)理

3.3.1 密切觀察有無(wú)繼續(xù)出血：由于導(dǎo)尿管較光滑，可能固定不牢固或明膠海綿未完全壓迫到出血部位，引起繼續(xù)出血。因此須密切注意鼻腔、耳道有無(wú)新鮮血液流出。如有繼續(xù)出血，應(yīng)告知醫(yī)生氣囊抽水后改變位置重新固定。

3.3.2 注意轉(zhuǎn)運(yùn)安全：因?yàn)樵擃惢颊咄蓄^顱CT檢查以及送往神經(jīng)外科住院。在搬運(yùn)過(guò)床及平車(chē)行進(jìn)的過(guò)程中可能會(huì)發(fā)生導(dǎo)尿管移位，所以在搬運(yùn)和行進(jìn)過(guò)程中特別注意不要壓到管道或牽扯，最好有專人負(fù)責(zé)管道的安全。

4 小結(jié)

立止血具有類凝血酶樣作用，能促進(jìn)血管破損部位的血小板聚集，并釋放一系列凝血因子及血小板因子3（PF3），使凝血因子Ⅰ降解生成纖維蛋白Ⅰ單體，進(jìn)而交聯(lián)聚合成難溶性纖維蛋白，促使出血部位的血栓形成和止血[2]。我科用于顱底骨折并耳鼻大出血患者止血能增強(qiáng)單純機(jī)械壓迫填塞止血的效果，達(dá)到非常好的療效。而護(hù)士嫻熟的護(hù)理配合可以縮短患者出血的時(shí)間，減少發(fā)生一系列嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性，對(duì)挽救患者的生命至關(guān)重要。

[1] 陸良鈞,鐘志生.顱底骨折伴嚴(yán)重鼻出血行鼻腔填塞治療的可行性探討[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,27(23):1330.

[2] 衛(wèi)生部合理用藥專家委員會(huì).中國(guó)醫(yī)師(藥師)臨床用藥指南[M].重慶:重慶出版集團(tuán),2009:823.