手術(shù)結(jié)合Ir192后裝放射治療疤痕疙瘩 58例臨床觀察

趙玉魁，劉 勇，尹 群（皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院放療科，安徽 宿州 234000）

疤痕疙瘩是臨床常見皮膚病，它影響美觀，妨礙功能，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和心理健康，單純手術(shù)切除疤痕疙瘩療效已肯定，但極易復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)后常較過去增大[1]。目前主要的治療手段是手術(shù)切除結(jié)合術(shù)后放射治療；常用的放療技術(shù)包括深部X線，電子線和近距離后裝照射，各種放療技術(shù)優(yōu)劣尚無定論。1999年10月～2013年10月采用手術(shù)結(jié)合Ir192后裝放射治療疤痕疙瘩58例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我科1999年10月～2013年10月皮膚瘢痕疙瘩58例，共有72個(gè)部位，2處者5例，3處者2例，4處者1例。頭頸部14處，占19.5%；軀干部44處，占61%；四肢14處，占19.5%。男16例，女42例，年齡16～35歲，平均27歲。

1.2 治療方法：先在局部麻醉下手術(shù)切除疤痕疙瘩，切口包繞疤痕，距其邊緣約0.5～1.0 cm，一般于術(shù)后0～3 d內(nèi)（盡量在24 h內(nèi)）照射。放射治療機(jī)：我院1999年10月～2012年5月采用廣東威達(dá)醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的“WD-HDRl8”現(xiàn)代近距離遙控后裝機(jī)，2012年5月以后采用山東新華醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的XHDR18后裝治療機(jī)。放射源均采用Ir192微型點(diǎn)狀放射源，直徑0.9 mm。近距離后裝放射治療方法，每例患者都根據(jù)手術(shù)切口長(zhǎng)度決定照射范圍，一般采用兩根軟管施源器，用橡皮管將兩根軟管施源器分開，兩管之間一般間隔10 mm，治療時(shí)施源器平行貼敷于手術(shù)切口表面用膠布固定，采用二維TPS中的巴黎系統(tǒng)進(jìn)行治療計(jì)劃設(shè)計(jì)，源步進(jìn)點(diǎn)0.25～0.50 cm，參考點(diǎn)距離為皮下0.50 cm，計(jì)劃系統(tǒng)優(yōu)化后誤差控制在5%以下，給予參考劑量為5～6 Gy/次，1次/周，連續(xù)照射2次，總劑量10～12 Gy/2次。防護(hù)措施：采用放射科用1 cm厚防護(hù)衣，用剪刀裁成10 cm×10 cm大小5塊，4塊用膠水層壓粘合，蓋于施源器膠管上并固定。術(shù)后7～10 d拆線，四肢關(guān)節(jié)處適當(dāng)延長(zhǎng)拆線時(shí)間或間斷拆線。

1.3 注意事項(xiàng)：①一般不做顏面部特別是眼睛周圍的照射。②告知患者照射后局部皮膚可能會(huì)有色素沉著，影響美容效果。③簽署放射治療同意書。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]：①治愈：痛癢癥狀消失，皮損全部變平，1年后無復(fù)發(fā)。②有效：痛癢癥狀消失或基本消失，皮損有60%～70%變平變軟，1年后無復(fù)發(fā)。③無效：痛癢癥狀有所減輕或無變化，或已達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)但在1年內(nèi)復(fù)發(fā)者。不良反應(yīng)：根據(jù)RTOG急性放射損傷標(biāo)準(zhǔn)皮膚損傷分級(jí)。0級(jí)：無變化；1級(jí)：濾泡樣暗色紅斑/脫發(fā)/干性脫皮/出汗減少；2級(jí)：觸痛性或鮮色紅斑，片狀濕性脫皮/中度水腫；3級(jí)：皮膚皺褶以外部位的融合的濕性脫皮，凹陷性水腫；4級(jí)：潰瘍，出血，壞死。

2 結(jié)果

58例疤痕疙瘩患者72個(gè)部位中治愈60處，顯效10處，無效2處，總有效率為97.22%。無效2處為同一患者4個(gè)部位中的2處，均系手術(shù)切口邊緣處復(fù)發(fā)，位于肩背部，于1年后再次采用本方法治療后治愈。不良反應(yīng)：5例患者于治療1周后出現(xiàn)照射野內(nèi)皮膚暗色紅斑，診斷為1級(jí)急性放射性皮膚損傷，予局部外用皮炎平軟膏3～5 d后好轉(zhuǎn)，所有患者無皮膚潰瘍、壞死、濕性皮炎等反應(yīng)，放療野內(nèi)無腫瘤發(fā)生。

3 討論

疤痕疙瘩的生成是由于皮膚受損后，位于皮膚真皮層的纖維母細(xì)胞過度增生，形成的堅(jiān)硬且有彈性的結(jié)節(jié)或斑塊，其病因未完全明了，往往是由于患者本身具有疤痕體質(zhì)，在多種原因如感染等因素作用下導(dǎo)致。但目前還沒有一種良好的藥物治療能夠治愈疤痕疙瘩。疤痕疙瘩高出皮膚，超過原有的病變位置向附近擴(kuò)展為其特點(diǎn)，多呈紫紅色，皮損自邊緣向外伸出，形如蟹足，質(zhì)地較正常組織硬，患者常感覺劇烈的搔癢甚至疼痛，受壓或摩擦?xí)r加重，嚴(yán)重者可引起皮膚感染及壞死，既不美觀又影響患者的工作和休息，嚴(yán)重地影響患者的身心健康。因此無論從美觀上和身心上患者都有強(qiáng)烈要求治療的愿望。單純手術(shù)切除后復(fù)發(fā)率高，在50%左右，并迅速擴(kuò)大，所以單純手術(shù)切除縫合視為禁忌。而單純行放射治療?？梢詼p輕其局部癢感，但對(duì)消除疤痕病變無益，如照射劑量掌握不正確，照射局部有壞死、破潰可能[3]。

我院采用手術(shù)切除疤痕疙瘩，術(shù)后局部Ir192后裝放射治療，干擾修復(fù)細(xì)胞中膠原代謝環(huán)節(jié)，從而實(shí)現(xiàn)切口的一期愈合，避免復(fù)發(fā)。從疤痕的愈合機(jī)制分析，術(shù)后1～3 d正是膠原纖維形成活躍的期間，也是放療抑制膠原纖維生長(zhǎng)和疤痕增生的最佳時(shí)機(jī)。放療是使用放射線照射組織，而放射線在生物體內(nèi)產(chǎn)生次級(jí)電子，引起電離，直接或間接作用于DNA鏈，使其分子鏈斷裂，從而抑制細(xì)胞分裂增殖。分裂較快、增殖活躍的細(xì)胞對(duì)放療敏感。射線能夠有效地抑制纖維母細(xì)胞的增殖，抑制切口毛細(xì)血管芽增生，減少炎性反應(yīng)的含量，使膠原纖維代謝達(dá)到一定的平衡。因?yàn)樾g(shù)后幾小時(shí)傷口就出現(xiàn)幼稚纖維母細(xì)胞增生，早期纖維母細(xì)胞增殖特別快，對(duì)放療敏感性最高，所以放療宜盡早施行，術(shù)后24 h內(nèi)即開始[4]。

目前認(rèn)為，術(shù)后放射治療是疤痕疙瘩最有效的治療手段，有效率在80%～90%以上。高劑量率后裝近距離放射治療具有：①局部劑量高，達(dá)到邊緣后劑量陡然下降。②照射范圍內(nèi)劑量分布不均一，近源處高。③照射時(shí)間短。④一次連續(xù)照射或數(shù)次照射的優(yōu)點(diǎn)，其特點(diǎn)是準(zhǔn)確、安全、可靠。Ir192放射源能量低，能譜較復(fù)雜，衰變過程中產(chǎn)生的γ射線能量為0.290～0.608 MeV，平均能量約為0.370 MeV。因而便于防護(hù)，是現(xiàn)代近距離治療常用放射源。Ir192后裝放射治療與外照射（深部X線、電子線）相比，Ir192具有更好的物理劑量分布曲線，正常組織受照體積小，劑量少，安全性高。疤痕疙瘩位于面部，特別是眼睛周圍，不主張放療，以免影響面部容貌或引起視力下降甚至失明。治療前應(yīng)向患者講清利弊，征得患者理解和同意后才能實(shí)施，否則可能帶來醫(yī)療糾紛。但文獻(xiàn)報(bào)道[5]，放射線照射后可以引起皮膚癌、白血病等，由于觀察時(shí)間最長(zhǎng)14年，未發(fā)現(xiàn)放療誘導(dǎo)的惡性腫瘤發(fā)生，但這些遠(yuǎn)期并發(fā)癥是在輻射后20多年后才出現(xiàn)，所以對(duì)這些患者應(yīng)長(zhǎng)期隨訪。

綜上所述，筆者認(rèn)為，手術(shù)結(jié)合Ir192高劑量后裝放射治療疤痕疙瘩治愈率高，易于操作，具有痛苦小、治療時(shí)間短、治療費(fèi)用低、美容效果好、門診治療方便等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 李曉東,孫添明.手術(shù)加放療、糖皮質(zhì)激素注射治療疤痕疙瘩療效觀察[J].皮膚與性病雜志,2014,36(2):94.

[2] 彭 強(qiáng),董柱清.40例瘢痕疙瘩放射治療的療效分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2011,18(1):49.

[3] 林 輝. 90Sr-β敷貼聯(lián)合手術(shù)切除治療增生性瘢痕疙瘩效果觀察[J].北方藥學(xué),2011,8(7):49.

[4] 李 強(qiáng),房潔渝.兩種治療疤痕疙瘩方法療效比較[J].中國美容醫(yī)學(xué),2011,20(5):123.

[5] 鐘亞華,周云峰,謝叢華,等.千伏X線、電子線和Ir192放射治療疤痕疙瘩療效比較[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào),2007,11(4):820.