基層醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除術(shù)后近期再手術(shù)體會

朱光東，曹小兵 (江蘇省如皋市城西醫(yī)院，江蘇 如皋 226500)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷性小、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu) 點(diǎn)，確實(shí)為廣大患者解決了疾病的痛苦，現(xiàn)已成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)［1］，所以開展廣泛，部分基層醫(yī)院也開展了此項技術(shù)，但開展中差異較大，術(shù)后并發(fā)癥再手術(shù)仍時有發(fā)生，對醫(yī)院造成不良影響，對涉事醫(yī)生心理造成傷害，也增加患者的創(chuàng)傷。結(jié)合我院診治體會，現(xiàn)將具體情況總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我院2009年1月～2013年12月共發(fā)生5例術(shù)后再手術(shù)患者，其中男2例，女3例，年齡35～72歲，平均51.5歲。慢性結(jié)石性膽囊炎4例，膽囊息肉1例。首次手術(shù)均為腹腔鏡膽囊切除術(shù)，再次手術(shù)距首次手術(shù)時間24 h內(nèi)2例，48 h內(nèi)2例，72 h內(nèi)1例。再次手術(shù)原因:膽囊動脈出血1例，膽囊管夾閉不全、膽囊管鈦夾脫落各1例，迷走膽管瘺1例，胃穿孔1例。

1.2 方法:5例患者均行開腹手術(shù)探查，患者術(shù)前均行胃管留置、導(dǎo)尿管留置，行膽囊動脈結(jié)扎1例，膽囊管縫扎2例，迷走膽管瘺縫扎1例，胃穿孔修補(bǔ)1例，術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管。

2 結(jié)果

術(shù)后第1天拔除導(dǎo)尿管，2～3 d如腹腔引流管通暢，無明顯液體流出即拔除引流管，腸功能恢復(fù)后拔除胃管，術(shù)后住院10～13 d出院，出院隨訪6個月均恢復(fù)日常生活勞動，無異常主訴。

3 討論

再次手術(shù)前盡可能明確診斷:①術(shù)后出血的原因:腹腔鏡膽囊切除術(shù)后近期再出血可發(fā)生于穿刺孔出血、膽囊動脈出血、分離粘連創(chuàng)面出血、膽囊床滲血，而發(fā)生大出血則多為膽囊動脈出血［2］;②術(shù)后膽瘺的原因:膽囊管的壞孔，鈦夾脫落或夾閉不全，膽管的損傷，迷走膽管未閉合，以膽囊管瘺為常見［3］;③胃穿孔診斷較難，常在手術(shù)探查時發(fā)現(xiàn)。

開展腹腔鏡的醫(yī)院的醫(yī)生必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)［4］，最好整個手術(shù)組一起培訓(xùn)，以增加手術(shù)的協(xié)調(diào)性，保證手術(shù)順利進(jìn)行。早期發(fā)現(xiàn)膽瘺、出血、膽道損傷、胃腸道損傷是LC的常規(guī)并發(fā)癥，醫(yī)護(hù)人員術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。本組1例膽囊動脈出血，術(shù)后3 h監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)血壓下降，患者出現(xiàn)面色蒼白、出汗等征象，床邊B超發(fā)現(xiàn)腹腔積液，腹部穿刺抽出不凝血，即行開腹探查見膽囊動脈鈦夾滑脫，行膽囊動脈結(jié)扎。手術(shù)指征一旦明確，有失血體征、有腹膜炎體征者，需當(dāng)機(jī)立斷，因手術(shù)醫(yī)生對二次手術(shù)存在顧慮，害怕影響自己名聲等，過分依賴止血劑、抗生素保守治療以及憑借僥幸的心理而延誤、過久的觀望等待，經(jīng)常失去手術(shù)時機(jī)，增加死亡率的發(fā)生。

分離膽囊三角時盡量冷分離，防止熱殺傷［5］，膽囊床應(yīng)常規(guī)電凝，有索狀物不要輕易剪斷，遇有粘連較重解剖不清，三角區(qū)水腫嚴(yán)重，應(yīng)掌握中轉(zhuǎn)開腹指征，及時中轉(zhuǎn)開腹。本組1例胃損傷即由于粘連較重，分離時電勾灼傷胃壁，術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)，術(shù)后進(jìn)食后出現(xiàn)腹痛、腹膜炎體征，手術(shù)探查時發(fā)現(xiàn)，胃小彎前壁穿孔直徑0.5 cm行穿孔修補(bǔ)，單純處理膽囊動脈不需要完全骨骼化，防止鈦夾脫落，手術(shù)結(jié)束時查看鈦夾情況，夾閉情況，看有無松脫。膽囊床和膽囊三角以紗布壓迫查看防止膽瘺發(fā)生。

再次手術(shù)前進(jìn)行術(shù)前進(jìn)行討論，力求將手術(shù)的盲目性和風(fēng)險性降到最低，術(shù)前行胃管和導(dǎo)尿管留置，并請院內(nèi)高年資醫(yī)師參加再次手術(shù)。第一次術(shù)前與患者和家屬交流應(yīng)該以科學(xué)、負(fù)責(zé)的態(tài)度，應(yīng)將患者的診斷、手術(shù)的必要性、危險性、手術(shù)方案及可能發(fā)生意外情況交流清楚，讓患者和家屬對再次手術(shù)能充分理解。不能主觀認(rèn)為腹腔鏡膽囊切除手術(shù)是一個簡單手術(shù)，或?yàn)榱耸中g(shù)而手術(shù)。再次手術(shù)前應(yīng)盡量滿足患者合理要求，簽署有關(guān)同意書［6］，必要時請醫(yī)務(wù)科參加，得到患者家屬的積極配合，抓住手術(shù)時機(jī)，盡可能將患者的損傷降低到最低，將醫(yī)院損失減到最小。再次手術(shù)后應(yīng)認(rèn)真做好生命體征監(jiān)測，注意引流管是否通暢，觀察引流液量和色澤變化。鼓勵患者早期活動，患者清醒后取半臥位，鼓勵患者咳嗽，防止發(fā)生肺部并發(fā)癥，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，如腸功能恢復(fù)較慢可使用大承氣湯從胃管注入，配合針灸雙側(cè)足三里對對腸道恢復(fù)功能有良好效果，腸功能恢復(fù)后開始進(jìn)低脂飲食。術(shù)后多與患者及家屬溝通交流，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生。

術(shù)后再手術(shù)是一個難題，需要再手術(shù)的患者常有其特殊的情況，而必須個別處理，首次手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥時，手術(shù)醫(yī)生拒絕再手術(shù)的潛意識，可能使治療進(jìn)一步復(fù)雜化，再次手術(shù)的延誤，可造成極其嚴(yán)重的后果，甚至導(dǎo)致死亡。適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備，可使手術(shù)的危險性下降，患者預(yù)后改善，但不可強(qiáng)求各項臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)完全正常，而犧牲手術(shù)時機(jī)。

［1］ 秦鳴放.腹部外科腹腔鏡與內(nèi)鏡治療學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:5.

［2］ 王敏華.徐根才.腹腔鏡膽囊切除術(shù)再手術(shù)的臨床體會［J］.腹腔鏡外科雜志，2013，18(5):380.

［3］ 陳德興.膽道微創(chuàng)外科手術(shù)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:8.

［4］ 柯 彬.方可腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥22例分析［J］.肝膽外科雜志，2013，21(5):376.

［5］ 黃志強(qiáng).微創(chuàng)外科時代的膽道外科——膽囊切除術(shù)尚非平安無事［J］.中國實(shí)用外科雜志，2011，31(1):1.

［6］ 李福年，張細(xì)良，王海波.再手術(shù)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:3.