乳腺癌術后皮下積液、皮瓣壞死的防治

計小剛，馮永江（江蘇省大豐市人民醫(yī)院普外科，江蘇 大豐 224100）

在我國，乳腺癌是危害婦女健康的第二位惡性腫瘤，目前手術仍然是乳腺癌綜合治療措施中最為關鍵的一部，而術后的皮下積液、感染及皮片壞死是乳腺癌術后常見的并發(fā)癥，并在術后早期直接影響到后續(xù)化療及放療的開展，國內外文獻綜合報道發(fā)生率為10%～61%之間[1]。統(tǒng)計2013年1月～2013年12月150例乳腺癌患者的治療情況。其中10例皮下積液（6.7%），1例部分皮瓣壞死，1例皮下感染的治療情況，對乳腺癌改良根治術術中皮瓣及術后并發(fā)癥的處理作一經(jīng)驗性總結。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：150例患者均為女性，年齡22～75歲，平均（48.4±2.9）歲，所有病例經(jīng)術前穿刺病理檢查、術中冰凍及術后石蠟切片確診為乳腺癌。腫瘤直徑1.0～7.0 cm，平均3.5 cm，TNM分期Ⅰ期21例，Ⅱ期72例，Ⅲ期57例。

1.2 治療方法：150例患者均按乳腺癌標準操作規(guī)范行改良根治術，取Stewart橫切口，選擇以腫瘤為中心的橫梭形切口，切口距腫瘤邊緣大于3 cm，皮瓣張力適中，電刀進行皮瓣游離，設電切功率30 W，皮瓣剝離程度為距皮緣3 cm以內剝離至真皮層，完全去除脂肪層，切口邊緣3 cm外的皮片可逐漸增厚，保留少量皮下脂肪層，從切口邊緣向遠處呈楔型游離皮片，清掃腋窩淋巴結以解剖剪銳性分離為主，術中出血點電凝或結扎止血，移除標本后，取二根直徑0.8 cm自帶導流槽硅膠管，置腋中線腋窩處及胸骨旁，自下胸壁切口引出接“Y”型管，嚴密縫合切口后行持續(xù)負壓吸引將皮下積氣積液完全吸盡，于腋窩、胸壁用燒傷紗布團填塞，使皮片與創(chuàng)面緊貼不留死腔，多頭腹帶加壓包扎。返回病房后Y型管行持續(xù)負壓吸引，壓力維持在150～300 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）[2]。使引流硅膠管保持半癟狀態(tài)，術后72 h內不打開包扎，第3天常規(guī)換藥檢查切口情況。如皮片顏色正常、血運良好，與創(chuàng)面緊貼，在引流管通暢的情況下再觀察24 h，如24 h引流量小于15 ml則拔除引流管，并繼續(xù)加壓包扎1～2 d。

如拔管后出現(xiàn)少量皮下積液，即給予注射器抽吸并進行相應部位加壓包扎，可很快愈合；對于大量積液或抽吸效果不佳者，進行切開置管引流。

如皮片血運不良，局部皮瓣顏色發(fā)紫，說明皮片游離過薄伴電灼燒傷，予以50%乙醇濕敷換藥，8小時1次，可有效控制燒傷的進一步加重，多數(shù)皮片可恢復血運，一期愈合；如皮片顏色發(fā)黑，說明皮片已發(fā)生壞死，則應及時切除壞死及血運不良的皮片，徹底敞開創(chuàng)面，換藥以促進基底創(chuàng)面肉芽組織的生長，如缺損較大，可進行植皮。皮下感染積膿患者，應早期切開、通暢引流，并全身應用抗生素。

2 結果

150 例乳腺癌患者均行改良根治術，10例皮下積液，其中7例少量積液經(jīng)穿刺抽吸、加壓包扎后治愈，3例大量積液經(jīng)切開、置管引流，5～7 d后積液消失，切口Ⅰ期愈合，1例發(fā)生部分瓣皮壞死，經(jīng)早期切除壞死皮瓣植皮后切口Ⅱ期愈合，1例發(fā)生皮下感染積膿經(jīng)切開排膿，患者均痊愈出院，皮瓣并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%，處理后治愈率達100%。

3 討論

乳腺癌術后皮下積液和皮瓣壞死是乳腺癌術后常見的并發(fā)癥，不僅延長了患者的住院時間，加重患者的精神和經(jīng)濟負擔，而且會延誤了化療或放療等后續(xù)治療。術中采取正確的手術操作和術后及時的處理可以有效地預防其發(fā)生，加速愈合，縮短病程，提高治愈率。為此，應注重如下幾個方面。

3.1 切口的選擇：合理選擇切口，使皮瓣張力適中，避免皮膚張力縫合，減少皮瓣壞死率。本組病例均選擇橫梭形切口，其有較多優(yōu)點：張力小、切口順血管走向、手術疤痕位置低、手術后上肢功能恢復好、較為美觀。當然不管采取哪種切口，只要合理設計，皮膚張力適中，都可能做到術后切口愈合良好。

3.2 合適的皮瓣游離厚度：在切口邊緣3 cm皮片應剝離至真皮層，完全去除皮下脂肪層，確盡量使得殘留在皮下淋巴管內的微小癌栓及游離癌細胞被清除干凈，而切口邊緣3 cm外的皮片可逐漸增厚，保留少量皮下脂肪層，這樣既保證手術的根治性，又保留了皮片血供，減少了死腔，預防積液及壞死的發(fā)生。

3.3 電刀的合理使用：解剖過程中電刀盡可能選用中低功率，以正好夠用為妥，盡量利用組織間隙進行游離；在腋窩處淋巴豐富的區(qū)域，采用銳性解剖，結扎止血，避免淋巴液漏出形成皮下積液。

3.4 徹底的創(chuàng)面止血：創(chuàng)面滲血是皮下積液的重要原因，術中細致徹底的止血至關重要。

3.5 有效的引流：曾有學者采用“三點四管周邊引流加壓包扎法”，但操作繁瑣[3]；還有學者采用多根引流管和腋下加壓縫合法，但術后護理不便，且可能增加感染的危險[4-5]。采用的是2根直徑0.8 cm自帶導流槽硅膠管，置腋中線腋窩處及胸骨旁，自下胸壁切口引出接“Y”型管，“Y”型管接負壓吸引，壓力維持在150～300 mm Hg，既可吸盡滲液，又可消滅皮瓣下的死腔，減少傷口內滲出，保持敷料的潔凈，便于護理，降低感染的可能。負壓，過大可要適中，過大后可能吸住周圍脂肪組織，使管腔阻塞，引流無效。

3.6 皮下積液及皮瓣壞死的處理：對于局部皮下積液，可采取注射器局部抽吸后加壓包扎，或局部切開后放置引流皮片，外敷敷料，及時換藥，繼續(xù)引流1～3 d，滲液消失即可拔除。如皮瓣壞死，則應及時切除壞死及血運不良的皮片，徹底敞開創(chuàng)面，換藥以促進基底創(chuàng)面肉芽組織的生長，如缺損較大，可進行植皮。

乳腺癌術后皮下積液和皮片壞死是乳腺癌術后的常見并發(fā)癥。因此術中采取正確的手術操作和術后及時的處理可以有效地預防其發(fā)生，加速愈合，縮短病程，提高治愈率。手術中切口的選擇、合適的皮瓣游離厚度、電刀的合理使用、徹底的創(chuàng)面止血、有效的引流，可以顯著地降低乳腺癌根治術后皮下積液、皮片壞死的發(fā)生率，早期發(fā)現(xiàn)、及時引流是治療皮下積液積皮瓣壞死的關鍵。

[1] Komorowski A,Zanini V,Regolo L,et al.Necrotic complications after nipple and areola sparing mastectomy J[J].World J Surg,2006,30(7):1410.

[2] 潘俊峰.乳腺癌改良根治術后皮瓣壞死的預防探討[J].腫瘤學雜志,2007,6(13):467.

[3] 李宏江,朱精強,趙楊冰,等.乳腺癌術后皮下積液的防治[J].重慶醫(yī)學,2001,30(2):156.

[4] 羅建紅.雙管負壓引流在乳腺癌根治中的應用研究[J].中國現(xiàn)代手術學雜志,2002,6(3):205.

[5] Terrell GS,Singer GA.Axillary versus combined axillary and pectoral drainage after modified radical mastectomy[J].Surg Gynecol obstet,1992,175(5):437.