經(jīng)皮穿刺心包置管治療大量心包積液的護(hù)理體會

周 婷，周 蓮，趙 蘭（第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 400038）

心包積液主要病因多為結(jié)核、腫瘤、自身免疫性疾病，大量積液引起的急性心包填塞造成明顯的血流動(dòng)力障礙，若不及時(shí)處理易導(dǎo)致心包填塞而危及生命［1］。傳統(tǒng)治療以多次心包穿刺治療為主，給患者造成極大的痛苦，而且可能損傷心肌，造成血胸、氣胸、冠狀動(dòng)脈損傷、心臟破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。近幾年來國內(nèi)外不少學(xué)者將Seldinger技術(shù)運(yùn)用于心包腔穿刺置管引流心包積液，在超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)和定位下，以劍突旁途徑穿刺，極少有并發(fā)癥發(fā)生［2］。本科室開展此項(xiàng)技術(shù)也取得顯著療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年8月至2012年12月本院診斷為大量心包積液并行心包穿刺置管的7例患者為研究對象。其中男5例，女2例，年齡38～72歲，平均年齡58.2歲。大量心包積液病因：結(jié)核4例，腫瘤2例，甲狀腺功能減低1例。7例患者均有不同程度的胸悶、呼吸困難、心率過快、煩躁、面色蒼白、食欲下降、多汗。經(jīng)心電圖、X線征、超聲心動(dòng)圖證實(shí)心包腔內(nèi)有大量積液。

1.2 方法患者床旁半臥位，常規(guī)消毒鋪巾，在超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)和定位下，于劍突旁偏左1cm處穿刺，以2%利多卡因逐層局麻成功后用穿刺針40°斜角向左肩胛方向刺入，有落空感后回抽出不凝液體，確定為心包液后，沿穿刺針?biāo)腿腴L導(dǎo)絲，超聲心動(dòng)圖下沿長導(dǎo)絲送入中心靜脈導(dǎo)管達(dá)心包腔約6cm，退出導(dǎo)絲，注射帽封管，確定導(dǎo)管通暢后縫線固定導(dǎo)管。聚維酮碘消毒穿刺點(diǎn)，用無菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管，膠布妥善固定。

1.3 護(hù)理

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 大量心包積液的患者多有胸悶、氣促、呼吸困難等臨床癥狀，甚至有瀕死感，經(jīng)皮心包穿刺具有一定的危險(xiǎn)性，這些都可導(dǎo)致患者產(chǎn)生恐懼、緊張、焦慮等情緒［3］。關(guān)心體貼患者，向患者和家屬說明心包置管的目的、基本操作過程、注意事項(xiàng)、術(shù)中可能出現(xiàn)不適的應(yīng)對方法以及該操作的安全性和優(yōu)越性。如有已置過管的患者，請他們講解自己的親身感受，從而消除患者顧慮，積極配合治療。應(yīng)特別交代術(shù)中及術(shù)后的注意事項(xiàng)，如術(shù)中盡量不要咳嗽，盡量保持體位等。做好患者術(shù)前評估，遵醫(yī)囑查看血常規(guī)和凝血四項(xiàng)，操作前用屏風(fēng)遮擋，減少病室人員走動(dòng)并保持病室安靜。建立靜脈通道，協(xié)助醫(yī)生做好搶救準(zhǔn)備，備好急救藥品和器材。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理 術(shù)中囑患者放松，協(xié)助取半臥位，保持平穩(wěn)呼吸，必要時(shí)給患者帶上眼罩，消除患者緊張情緒。連接好心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，必要時(shí)給予低流量吸氧。密切觀察患者心率（心律）、血壓、心電圖、ST段變化及患者有無胸悶、氣促和心前區(qū)疼痛等癥狀。若出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)立即告知手術(shù)醫(yī)生停止穿刺操作，積極查找原因，及時(shí)處理。穿刺過程必須嚴(yán)格無菌操作。穿刺置管成功后，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生固定好引流管，觀察心包積液的性質(zhì)、引流量，并及時(shí)將積液送檢，并做好護(hù)理記錄。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理 （1）病情觀察。了解術(shù)中情況，術(shù)后24h給予心電圖、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，必要時(shí)給予患者吸氧。并密切觀察患者的神智、呼吸、脈搏、血壓等生命體征，胸悶氣促癥狀有無改善，有無心前區(qū)疼痛。護(hù)士應(yīng)重視患者的主訴，做出預(yù)見性的護(hù)理措施。對穿刺部位應(yīng)定期更換無菌敷料，觀察心包置管導(dǎo)管刻度，判斷有無脫管現(xiàn)象，同時(shí)用0.5%聚維酮碘消毒穿刺點(diǎn)，保持敷料清潔干燥。若發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)有紅腫，滲液，疼痛應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并用0.5%聚維酮碘涂擦，同時(shí)勤換敷料，在整個(gè)換藥操作過程中，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。擦浴時(shí)應(yīng)避開穿刺部位，防止潮濕引起感染［4］。導(dǎo)管應(yīng)牢固固定，經(jīng)常檢查并做好記錄，囑患者保護(hù)好導(dǎo)管，防止受牽拉而脫出。每次抽液完畢時(shí)，應(yīng)緩慢注入少量肝素鹽水，防止管腔堵塞。（2）并發(fā)癥的護(hù)理。①穿刺點(diǎn)滲液：發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲液應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，用0.5%聚維酮碘涂擦消毒，消毒范圍大于3M透明敷料面積，涂擦待干后用3M透明敷料覆蓋，并予無菌紗布加壓固定，防止感染。②導(dǎo)管松脫：妥善固定引流管，防止滑脫是保障心包置管成功的關(guān)鍵［5］。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管松脫應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生用無菌紗布或凡士林紗布覆蓋穿刺點(diǎn)?；颊呓?jīng)過再次置管后，將導(dǎo)管與近穿刺點(diǎn)處皮膚縫合固定后再予3M透明敷料覆蓋，并予無菌紗布加壓固定。每次更換敷料時(shí)觀察心包置管導(dǎo)管刻度，觀察有無脫出?；颊叱龊馆^多時(shí)，及時(shí)更換。做好患者思想工作，戒焦戒躁，必要時(shí)用約束帶約束。③導(dǎo)管堵塞：堵塞后醫(yī)生應(yīng)予床旁無菌肝素鹽水2～3mL正壓沖管恢復(fù)引流通暢。之后加強(qiáng)健康宣教，翻身時(shí)注意導(dǎo)管位置，防止導(dǎo)管受壓、彎折。注意每次抽液完后都用無菌肝素鹽水2～3mL正壓沖管［6］。（3）疼痛護(hù)理。術(shù)后疼痛是組織損傷的一種不愉快感受和情緒的混合表現(xiàn)［7］。心包置管后一般不需止痛藥物治療，護(hù)士應(yīng)傾聽患者的主訴，進(jìn)行VAS疼痛評分，對VAS疼痛評分達(dá)7分及以上患者遵醫(yī)囑給予恰當(dāng)?shù)闹雇磩┤缜R多、杜冷丁等，觀察藥物的療效并做好記錄。（4）飲食護(hù)理。術(shù)前、術(shù)后患者無需禁食，多數(shù)患者因體質(zhì)虛弱，胸痛氣促、不良情緒等原因常食欲下降，容易造成營養(yǎng)不良。所以需要營養(yǎng)師專門為患者搭配富有營養(yǎng)的飲食，如魚類、排骨湯等食物，避免食用產(chǎn)氣、產(chǎn)酸、難消化的食物，如豆制品、牛奶等，以免引起腹脹。因患者長期食欲低下，加之脾胃功能減退，長時(shí)間臥床，活動(dòng)減少，易導(dǎo)致消化不良，因此做好飲食調(diào)理非常重要。（5）心理護(hù)理。術(shù)后患者一般渴望知道自己疾病的真實(shí)情況、手術(shù)效果和疾病的預(yù)后，常產(chǎn)生焦躁不安的心情。因此，應(yīng)該及時(shí)告知患者手術(shù)效果，以親切和藹的語言進(jìn)行安慰、鼓勵(lì)，與患者產(chǎn)生做好有效的溝通，以免患者術(shù)后焦慮。（6）拔管護(hù)理。引流液明顯減少，夾管觀察24h后患者無胸悶、呼吸困難，復(fù)查心臟彩超未見明顯心包積液，心包引流量小于25mL／d時(shí)可拔除導(dǎo)管［8］。拔管后24h內(nèi)必須嚴(yán)格觀察患者心率、血壓、呼吸變化，以及插管局部有無滲血、滲液情況。

2 結(jié) 果

本組7例大量心包積液患者均一次穿刺置管成功，穿刺過程中，心電監(jiān)護(hù)顯示心動(dòng)過速，抽液后有不同程度的下降。導(dǎo)管留置5～30d，中位時(shí)間17d，引流量為300～3 000mL，引出液為草黃色或淡紅色血性心包積液，穿刺過程中無胸悶、心悸等并發(fā)癥。置管引流1h后，患者胸悶、呼吸困難、心律失常等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。置管治療期間無一例出現(xiàn)感染、心律失常、休克、胸悶胸痛等并發(fā)癥。4例結(jié)核性心包積液患者經(jīng)過5～10d置管積液完全吸收；2例腫瘤性積液患者經(jīng)過15～30 d置管，1例積液完全吸收，1例部分吸收，最終死于全身多器官功能衰竭；1例甲狀腺功能減低患者經(jīng)過14d置管，積液完全吸收。心包置管后發(fā)生導(dǎo)管堵塞1例，出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲液1例，出現(xiàn)導(dǎo)管松脫1例。

3 討 論

心包積液是臨床常見病，當(dāng)積液生長過快，發(fā)展為大量心包積液時(shí)易造成急性心包壓塞而危及患者生命，必須迅速、有效地控制心包積液。常規(guī)的心包穿刺術(shù)具有較高的風(fēng)險(xiǎn)，給患者造成極大的痛苦，可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。為了降低心包穿刺并發(fā)癥，在超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)和定位下，將Seldinger技術(shù)運(yùn)用于心包腔穿刺置管引流心包積液，是目前治療大量心包積液較為安全的方法。

經(jīng)皮心包置管治療大量心包積液具有以下優(yōu)點(diǎn)。（1）一次心包穿刺置管，可長時(shí)間多次使用，可以有效避免由于多次穿刺造成的急性或慢性心包填塞。同時(shí)，導(dǎo)管柔軟有彈性，對心肌損傷小，明顯減少反復(fù)穿刺的風(fēng)險(xiǎn)［9］；（2）可以動(dòng)態(tài)觀察心包積液的性質(zhì)和引流量，便于及時(shí)調(diào)整治療方案。（3）可在患者床旁進(jìn)行，具有操作簡單、快捷、安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，患者只接受一次心包穿刺即可完成引流和病理標(biāo)本的采集，合急救、診斷、病因治療為一體［10］。（4）穿刺引流管細(xì)小，柔軟，置于心包腔對心功能無明顯影響，并可人為控制引流速度。避免了短時(shí)間內(nèi)過量引流引起的迷走神經(jīng)反射所致的低血壓，心動(dòng)過緩以及循環(huán)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。（5）心臟一直處于跳動(dòng)狀態(tài)，其去纖維作用使心包腔中的液體不會凝固，不易阻塞引流管［11］。

在護(hù)理上對患者實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理，加強(qiáng)對心包穿刺置管引流患者的心理護(hù)理、術(shù)前指導(dǎo)、術(shù)后病情觀察，特別是保持引流通暢，防止導(dǎo)管脫落等護(hù)理措施是保證手術(shù)成功，防止并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵［12］。經(jīng)皮穿刺心包置管治療大量心包積液，其引流效果與心包切開引流效果相似，接三通后局部用藥方便，患者疼痛明顯緩解，易于置入，避免重復(fù)穿刺，住院時(shí)間短，治療費(fèi)用明顯下降，患者及家屬易于接受［13］。實(shí)踐證明，經(jīng)皮穿刺心包置管治療大量心包積液經(jīng)濟(jì)實(shí)用，安全可靠，療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

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