艾司洛爾靜脈注射治療心室電風(fēng)暴26例

丁 超，郭 潔，王冬梅，高樹軍，于 敏，趙玉英

心室電風(fēng)暴是由于心室電活動極度不穩(wěn)定所導(dǎo)致的最危重的惡性室性心律失常，是發(fā)生心源性猝死的重要機制［1-7］。因此如何迅速、有效地糾正心律失常是治療心室電風(fēng)暴的有效手段，本研究應(yīng)用艾司洛爾靜脈注射治療心室電風(fēng)暴，旨在探討艾司洛爾治療心室電風(fēng)暴的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年6月—2013年2月我科收治心室電風(fēng)暴26例，均符合2006年美國心臟病學(xué)會和美國心臟學(xué)會(ACC/AHA/ESC)心室電風(fēng)暴的診斷標準［8］。男 18例，女 8例;年齡 36～84(56．2±16．6)歲。病因:急性冠狀動脈綜合征 11例，心肌病5例，陳舊性心肌梗死5例，急性左心衰竭1例，心肌炎1例，不明原因2例，先天性長QT綜合征1例。其中3例植入心臟復(fù)律除顫器(ICD)后發(fā)生電風(fēng)暴。26例均發(fā)生室性心動過速或室顫＞2次，其中5例發(fā)生室性心動過速或室顫＞10次，伴有血流動力學(xué)障礙或心臟驟停。均多次給予電復(fù)律或電除顫治療，最大除顫功率360 J。

1.2 治療方法 本組中8例經(jīng)給予胺碘酮或利多卡因靜脈注射治療，效果不佳，改為艾司洛爾(齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，批號:130101)靜脈注射。其余18例直接給予艾司洛爾靜脈注射治療。艾司洛爾負荷量0．5 mg/kg靜脈注射，3～5 min內(nèi)推注完畢，然后以0．05 mg/(kg·min)維持靜脈滴注36～72 h，用藥過程中給予嚴密心電監(jiān)護，根據(jù)心率及血壓情況調(diào)整用藥速度。

1.3 觀察指標 觀察患者心率、血壓及心電圖PR間期、QT間期離散度(QTc)、QRS波寬度的變化情況。以室性心動過速或室顫消失作為有效控制的標準。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 26例中24例室性心動過速和室顫得到有效控制，控制成功率為92．3%，用藥后均未再發(fā)生室顫，其中3例用藥后30 min內(nèi)發(fā)生短陣非持續(xù)性室性心動過速，可自行終止，其后未再發(fā)生。2例在靜脈注射艾司洛爾后72 h內(nèi)病情惡化，反復(fù)室顫后死亡。

2.2 安全性 24例中3例伴有嚴重竇性心動過緩，2例給予安置臨時起搏器，1例給予藥物減量后心率恢復(fù)正常;3例在用藥后出現(xiàn)血壓下降至90/60 mmHg以下，2例經(jīng)減少用藥劑量至 0．02～0．03 mg/(kg·min)后血壓恢復(fù)正常，另1例血壓下降同時伴有左心衰竭，給予加用小劑量多巴胺后血壓恢復(fù)正常。無心力衰竭加重和房室傳導(dǎo)阻滯等并發(fā)癥發(fā)生。用藥期間心電圖PR、QTc、QRS無明顯變化。

3 討論

心室電風(fēng)暴又稱室性心動過速風(fēng)暴、交感風(fēng)暴、兒茶酚胺風(fēng)暴、ICD 風(fēng)暴［8］。2006年 ACC/AHA/ESC《室性心律失常的診療和心源性猝死預(yù)防指南》首次將心室電風(fēng)暴定義為:24 h內(nèi)自發(fā)2次或2次以上的室性心動過速或室顫，通常需要電轉(zhuǎn)復(fù)或電除顫等緊急治療的臨床癥候群［9］。近年來，隨著ICD的廣泛應(yīng)用，電風(fēng)暴重新定義為:24 h內(nèi)發(fā)作3次或3次以上明確的室性心動過速或室顫，需要抗心動過速起搏(ATP)或電擊治療的臨床癥候群［10-11］。

心室電風(fēng)暴多發(fā)生在器質(zhì)性心臟病患者，包括:急性冠狀動脈綜合征、心肌病、急性心肌炎、各種心臟病導(dǎo)致的心力衰竭和心肌肥厚，離子通道病(包括原發(fā)性長QT綜合征、Bragada綜合征)等。另外，心室電風(fēng)暴還可見于非心源性系統(tǒng)疾病，包括急性腦血管病、肺栓塞、急性呼吸衰竭、急性重癥胰腺炎、急性腎衰竭、嚴重過敏性紫癜、嚴重電解質(zhì)酸堿失衡等。其中心室電風(fēng)暴最常見的病因是心肌缺血，其發(fā)生機制主要是交感神經(jīng)過度激活和β受體的反應(yīng)性異常增高［12-13］。

心室電風(fēng)暴有極高的致死性，盡快進行電除顫和電復(fù)律是恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定狀態(tài)的首要措施［14］，但過度頻繁使用易致心肌損傷，心肌細胞內(nèi)鈣超載、鉀丟失，心肌細胞凋亡，導(dǎo)致進行性心力衰竭，而加重心律失常。由于患者本身已處于交感神經(jīng)激活狀態(tài)，應(yīng)用1次電復(fù)律后心律失常可能會再次復(fù)發(fā)，而反復(fù)電除顫可使患者發(fā)生繼發(fā)性交感風(fēng)暴，常表現(xiàn)為頑固、持續(xù)復(fù)發(fā)的室性心動過速或室顫，因此，在治療心室電風(fēng)暴的過程中不能完全依賴電復(fù)律，應(yīng)與藥物療法結(jié)合［15］。

2006年ACC/AHA/ESC《室性心律失常的診療和心源性猝死預(yù)防指南》指出，治療心室電風(fēng)暴唯一有效的方法是盡快靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑。β受體阻滯劑兼有阻斷鈉、鉀、鈣3種離子通道作用，可以阻斷中樞性β受體，起到中樞性抗心律失常作用，迅速對抗或逆轉(zhuǎn)交感神經(jīng)的過度興奮，使內(nèi)環(huán)境趨于穩(wěn)定，并使原來無效的抗心律失常藥物的作用恢復(fù)［16-17］。另外，心肌缺血、心力衰竭惡化、高血壓等是心律失常發(fā)生的原因，β受體阻滯劑對這些原因引發(fā)的心律失常兼有治療作用［18-19］。胺碘酮為治療心室電風(fēng)暴的常用藥物［20-21］，然而部分患者在低鉀的情況下使用胺碘酮會使心室肌復(fù)極離散度增大，甚至使室性心動過速或室顫更加頑固和惡化。心室電風(fēng)暴時，交感神經(jīng)過度激活，心肌應(yīng)激性增加及心電活動不穩(wěn)定性的增加導(dǎo)致室性心動過速或室顫發(fā)生，此時胺碘酮治療效果不理想［22］。

艾司洛爾是可靜脈注射的β受體阻滯劑，在臨床搶救心室電風(fēng)暴時，為盡快起效，一般需要給予負荷量，盡快阻斷交感神經(jīng)。因為藥物半衰期僅維持10 min，所以在給予有效負荷量的前提下，一定要給予維持量，一般為0．05 mg/(kg·min)。需要注意的是:①部分患者血壓偏低，應(yīng)用艾司洛爾維持量可酌情減量至0．02～0．04 mg/(kg·min)。②應(yīng)用艾司洛爾病情穩(wěn)定后，應(yīng)逐漸減量，以防交感神經(jīng)興奮性出現(xiàn)反彈，引發(fā)新的電風(fēng)暴。③一定要在心電監(jiān)護下進行，嚴密觀察心率、血壓、心功能和肺部啰音情況，血鉀應(yīng)＞4．0 mmol/L。④部分患者室性心動過速和室顫都發(fā)生于竇性心動過緩和室性早搏的長間歇之后，即長短周期現(xiàn)象誘發(fā)心律失常。應(yīng)用大劑量β受體阻滯劑可加重這種長短周期現(xiàn)象，所以這部分患者可配合應(yīng)用臨時起搏器治療，以稍快的心室起搏消除這種長短周期現(xiàn)象，防治惡性心律失常。⑤靜脈應(yīng)用艾司洛爾停藥前應(yīng)提前加用口服β受體阻滯劑，靜脈和口服的β受體阻滯劑藥物重疊12～24 h，然后繼續(xù)口服維持劑量的β受體阻滯劑，并根據(jù)患者具體情況，逐漸加量至目標靶劑量長期維持應(yīng)用。本研究應(yīng)用艾司洛爾靜脈注射治療心室電風(fēng)暴，效果較好。

綜上所述，艾司洛爾是治療心室電風(fēng)暴的首選藥物，臨床應(yīng)用安全高效。

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