臨床護理路徑在預防老年住院患者跌倒中的應用效果

楊 慧 ，李朝梁

（深圳市南澳人民醫(yī)院a.護理部；b.內科，廣東 深圳 518121）

老年患者跌倒是指老年患者不能控制地或非故意地倒在地上或其他較低的平面上，除外遭到猛烈打擊、意識喪失、突然癱瘓或癲發(fā)作等原因［1］，是住院的老年患者最常見也是最嚴重的護理安全問題之一。美國醫(yī)療機構聯(lián)合委員會統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示:每年約1/3≥65歲的老年人經(jīng)歷墜床、跌倒，其中10%～25%的老年人會發(fā)生損傷［2］。由跌倒所造成的骨折、軟組織損傷等，使老年患者的活動范圍受到限制，必將導致其產(chǎn)生嚴重的心理或社會障礙，成為老年患者死亡的重要原因之一。同時增加醫(yī)療費用、延長住院時間，影響患者對醫(yī)療安全的信任度，也是住院患者發(fā)生護理糾紛的因素之一。筆者對2011年1月至2012年12月，深圳市南澳人民醫(yī)院上報的676例跌倒高危老年患者的主要危險因素進行分析，運用臨床護理路徑指導臨床護理人員以科學化、標準化及規(guī)范化的護理工作模式，把基礎護理和?？谱o理有機地結合起來，并根據(jù)不同患者的個體情況采取不同的護理措施，為老年患者提供安全優(yōu)質的護理服務，有效地降低了老年住院患者跌倒的發(fā)生，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇在本院住院的跌倒高?；颊?76例，男475例，女 201例，年齡 65～104歲。 其中 65～74歲246例，75～84歲 344例，85～94 歲 78 例，95～104歲8例。疾病種類:腦梗死后遺癥231例，腦供血不足135例，肺部感染121例，冠心病、高血壓86例，脊髓損傷38例，癲34例，顱腦外傷手術后17例，癌癥晚期9例，貧血4例，脊髓炎1例。 將676例跌倒高?；颊甙措S機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組338例。2組患者在性別、年齡及疾病種類等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 護理方法

對照組采取常規(guī)護理模式（護理宣教、床頭掛防摔倒警示標識、打起床欄等）；觀察組采取臨床護理路徑管理模式，運用臨床護理路徑管理對患者進行護理干預，預防住院期間意外跌倒的發(fā)生。

1.2.1 查證資料

1）疾病因素:急、慢性疾病的病理性改變均可造成生理異常改變，如腦梗死后遺癥、腦供血不足、冠心病及高血壓等均可影響老年患者的感覺輸入、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能、骨骼肌肉的力量和協(xié)調，使患者的身體和精神變化功能儲備降低而易跌倒。而神經(jīng)系統(tǒng)疾病均可影響平衡和步態(tài)，增加跌倒的危險。跌倒患者以神經(jīng)內科疾病居首位［3］。

2）心理因素:許多老年患者常因久病不愈，認知能力及精神狀態(tài)下降，又存在不服老，不愿意麻煩他人，而勉強自己為之而成為跌倒的危險因素［4］。平衡的心態(tài)和跌倒時的情緒也是影響跌倒的重要心理因素。有調查顯示:50%的老年人害怕跌倒，害怕跌倒的心理狀態(tài)可限制老年人的活動，降低活動能力并導致功能障礙，跌倒的危險性也隨之增加。部分患者過高估計自己的活動能力，對跌倒的危險性認識不足，生活不能完全自理也不請求別人幫助，超過自己的活動能力范圍而導致跌倒。

3）性別因素:女性患者跌倒的概率是男性患者的2倍，女性絕經(jīng)后雌激素水平下降，導致骨質疏松和代償性骨質增生，易引起跌倒［5］。

4）藥物因素:高血壓患者服用降壓藥期間可出現(xiàn)“降壓不良綜合征”；安眠、鎮(zhèn)靜、抗心律失常藥可引起患者頭昏眼花而跌倒；糖尿病患者使用胰島素、口服降糖藥，可出現(xiàn)低血糖反應而跌倒；長期應用利尿藥易引起電解質紊亂，如高血鉀、低血鉀癥均是引起跌倒的因素之一。長期使用以上的各種藥物均可影響患者神志、視覺、步態(tài)、平衡及血壓等，增加了患者跌倒的危險。

5）動作和體位因素:患者改變體位時（上床、下床、床椅轉移、行走、由蹲位起立、煩燥等）動作過快，導致一過性腦缺血發(fā)作而跌倒；頸部突然變動，領扣過緊壓迫頸動脈竇可誘發(fā)暈厥而跌倒；站立排尿導致循環(huán)血量改變，引起頭暈而跌倒［6］。

6）基礎設施因素:病房的防范設施不足，如廁所、浴池邊無扶手，病床未加護欄、走廊內無扶欄，床位過高、座椅過低，座椅無扶手及防滑裝置、床腳剎車無固定等，均可引起患者跌倒的發(fā)生。

7）環(huán)境因素:不熟悉住院環(huán)境，地面不平、上下階梯處光線昏暗，地面潮濕、積水等，老年人對環(huán)境中地面光滑或潮濕、道路不平等認知較高，而對光線昏暗或因個人的注意力不集中、頭暈引起跌倒的因素認知度較低［7］，增加了住院患者的跌倒發(fā)生率。

8）照顧方式:陪護的年齡、身份、經(jīng)歷及文化程度與患者跌倒發(fā)生率有密切的關系，照顧者對老年患者的跌倒風險認知水平是影響老年患者跌倒的重要因素。

9）跌倒的時間段:患者發(fā)生跌倒的時間多在中班和夜班，患者在夜班時段發(fā)生跌倒的比例遠高于白班；發(fā)生跌倒最多的是 7:00—10:00、17:30—22:00這2個跨班次時間段。

1.2.2 老年住院患者預防跌倒臨床路徑單的制定

根據(jù)老年患者住院易發(fā)生跌倒的危險因素，制定預防住院老年患者跌倒臨床護理路徑單，對入院當天65歲以上的老年患者運用“住院患者跌倒危險因素評估單”進行跌倒風險的評估，確定跌倒風險級別（1～2分為輕度跌倒的高危患者，3分為高度跌倒的高?；颊?，≥4分為極高度跌倒的高?；颊撸?。根據(jù)跌倒風險級別采取相對應的護理措施。預防跌倒臨床路徑單整合了患者個體及陪護人員認知層面跌倒危險因素的13個條目（跌倒歷史、超過1個醫(yī)學診斷、使用助行器、步態(tài)、精神狀態(tài)、用藥、陪護認知等），形成13個針對以上危險因素的具體預防措施條目，其中包括1個由科室根據(jù)自身情況確定后填寫的個性化條目。

增加了病房層面的環(huán)境評估內容，包括病房整體環(huán)境安全，如病室、廁所、浴室、走廊、開水房5部分，共31個條目。按照環(huán)境評估條目內容，將此表分為2個表格，第1個表格共21個條目，由護士長每月對病區(qū)環(huán)境評估1次；第2個表格共10個條目，由病區(qū)責任組長每天對病區(qū)環(huán)境評估1次。勾選出存在的問題，進行整改、協(xié)調和向上級匯報。

1.2.3 運用臨床路徑對患者進行護理干預

1）患者入院的第1天責任護士對患者進行跌倒危險因素評估，跌倒風險評分≥3分者屬跌倒高?；颊?，在床頭插“防跌倒”警示標識，在護士站防跌倒告示欄寫上床號，提醒各班次護士需要關注的內容，同時針對患者個體情況，進行預防跌倒的健康教育，采取有效的防跌倒措施；評估陪護者文化程度、年齡、身體素質、對患者可能發(fā)生跌倒的認知情況，對患者的關心程度、責任心及是否接受過跌倒預防的教育等，鼓勵引導陪護者積極參與跌倒預防中來，并指導患者及陪護者熟悉病室環(huán)境。

2）住院第2天，嚴格按照預防跌倒臨床護理路徑落實各項防跌倒制度及措施，為患者創(chuàng)造安全住院環(huán)境，如病區(qū)光線充足、夜間開地燈、物品擺放有序隨手可得、病床自動調節(jié)合適高度、病床配有床欄、床旁呼叫鈴放于患者枕邊；建立無障礙病房，走廊通暢、設有扶手，廁所、浴室地面平坦、干燥、無水跡，會使用緊急呼叫鈴，危險地方設有醒目的警示標志等。

指導患者養(yǎng)成健康的防跌倒行為，如穿長短合適的衣褲及防滑鞋；告知患者及家屬下床活動時需要有人陪伴左右并給予及時的攙扶；外出檢查治療時需導醫(yī)和家屬陪護；睡前避免大量飲水，以盡量減少夜間去衛(wèi)生間；起床時做到醒后30 s再起床，起床后30 s再站立，站立后30 s再行走；合理使用合適的助行工具［8］，同時做好心理護理，日常生活量力而行，教育患者要克服不服老和不愿麻煩別人的心理；對于患多種基礎疾病的老年患者，及時做好特殊藥物及疾病的健康宣教工作，如降壓藥、鎮(zhèn)靜安眠藥等上床后服，降糖藥及時服等，引導患者及陪護正確認識疾病和藥物可能帶來的跌倒風險，知曉因疾病而導致跌倒的防范措施等。以上措施均以表格形式列出，責任護士執(zhí)行后在選項欄內打√并簽名。入院3 d內，責任組長檢查落實情況后進行評價并簽名。

3）入院第3—4天，護士長對檢查落實情況進行評價并簽名，及時根據(jù)患者的具體情況，針對性調整防摔倒的措施，同時通過發(fā)放“預防摔倒十知道”宣傳圖片對患者進行宣教，強化患者及陪護防摔倒的意識，增強防摔倒知識，提高防摔倒的能力。

4）入院5-7天，責任護士在防摔倒工作坊召開5～8人的工休座談會，形式不限，自由發(fā)言，通過防摔倒示范工作坊讓患者或陪護學習和交流防跌倒的經(jīng)驗及教訓，從而掌握防跌倒的措施和方法。會上責任護士根據(jù)患者的具體情況給予個人提示指導，給予患者獲取有效可行的防跌倒的經(jīng)驗，提高患者的學習熱情和健康教育的效果，為重返社會和提高生存質量做好準備。出院當天，由責任護士對患者居家防跌倒的有關知識作進一步的相關知識的宣教。

2 結果

對照組發(fā)生跌倒5例，跌倒發(fā)生率為1.48%。觀察組發(fā)生跌倒1例，跌倒發(fā)生率為0.29%，對照組跌倒發(fā)生率明顯高于觀察組（P＜0.05）。

3 討論

臨床護理路徑管理模式的實踐，有利于護士長對護理質量的控制，強化了不同層級的護士對患者防跌倒風險的監(jiān)控，明確了各崗位護士的工作職責及跌倒防范工作流程的落實，提高了護士對住院老年患者防跌倒的主動性和責任心，拓展了護士對護理工作的創(chuàng)新和護理質量的持續(xù)改進，用防跌倒護理臨床路徑對入院的老年患者進行跌倒危險因素評估，無論客觀上還是主觀上都提高了護士對老年患者防跌倒的安全意識，能全面而有效地減少跌倒預防的盲目性和被動性［9］，有利于防跌倒措施的程序化落實。

臨床護理路徑管理模式的實踐，已成為臨床工作中預防老年住院患者跌倒的有效指南，臨床護理路徑的實踐，使防跌倒措施層層把關，無任哪一層級的護士都會按照臨床路徑對住院老年患者進行防跌倒的護理干預。從而明顯減少了患者的跌倒發(fā)生率。有文獻［10］報道，最有效的干預措施是多元化干預與個體化方案相結合。本研究中運用臨床護理路徑對患者實施防跌倒護理干預措施，依照評估結果制定綜合護理干預措施，拓展了護理干預的內涵。通過對患者進行防跌倒風險評估和分析個案，使護士能掌握患者的個體差異、心理感受及教育需求，根據(jù)個體情況采取相應的護理干預措施?；颊吆团阕o通過在防跌倒工作坊防跌倒的學習、交流經(jīng)驗、示范和模仿及交流互動等，增強了陪護及患者防跌倒的意識，有效地減少和預防老年患者跌倒的發(fā)生。本研究中觀察組跌倒發(fā)生率為0.29%，明顯低于對照組的 1.48%（P＜0.05）。 說明運用臨床護理路徑管理對患者進行護理干預，對預防老年住院患者的跌倒發(fā)生是有臨床意義的。

臨床護理路徑管理模式的實踐，是整體護理的深入和發(fā)展，有效地促進了護士對護理程序的運用能力，使護理貼近患者，讓患者滿意，有助于實施人文關懷，促進護患關系和諧，使護士與患者有良好的溝通。護士在運用臨床護理路徑管理模式的整個實施護理干預實踐過程中，讓患者與陪護積極參與，通過日常的健康教育和指導，病區(qū)醒目處張貼“預防跌倒十知道”圖文畫及召開病友防跌倒工作坊的討論，讓患者感受到護士的關心和幫助，主動防范跌倒的意識增強，使跌倒的發(fā)生率明顯下降。

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［5］季淑鳳,朱慧.老年跌倒問題原因分析與預防［J］.中國康復理論與實踐,2007,13（1）:63－65.

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