不同藥物在游離皮瓣移植術(shù)預防血管危象中的療效比較

李德勝，劉 羽，林洪明,劉國慶

0 引言

皮瓣是由具有血液供應的皮膚及其附著的皮下組織構(gòu)成，在皮瓣形成與轉(zhuǎn)移過程中，與供區(qū)相連保持血液供應的部位稱為蒂部，當其與供區(qū)分離并轉(zhuǎn)移到受區(qū)后，可通過蒂部提供養(yǎng)分和血液的供應，受區(qū)血管植入皮瓣后即建立了新的血運體系，此時將蒂部切斷即完成了皮瓣轉(zhuǎn)移的全過程。但隨著顯微外科手術(shù)不斷發(fā)展和日趨成熟，皮瓣與受區(qū)之間的血管吻合術(shù)成為可能，因此，游離皮瓣移植術(shù)成為皮膚組織受損修復的重要治療方法[1]。雖然該術(shù)式對于修復皮膚受損有較大的優(yōu)勢，但也可發(fā)生血管危象、血腫、皮瓣撕脫及感染等并發(fā)癥，其中血管危象為最嚴重的并發(fā)癥，血管危象是指受區(qū)行吻合術(shù)的血管發(fā)生循環(huán)障礙，從而威脅到移植組織成活，根據(jù)具體病理表現(xiàn)可分為血管痙攣性和血管栓塞性兩類，根據(jù)發(fā)生部位可分為靜脈危象和動脈危象。無論何種病理類型或發(fā)生部位，手術(shù)前未進行必要的預防或是發(fā)生后未進行及時治療，均會影響到移植組織的成活，因此，行游離皮瓣移植術(shù)要提前給予相應的藥物預防[2]。本文將不同藥物應用于游離皮瓣移植術(shù)中，通過觀察臨床效果，為該術(shù)式預防血管危象選擇藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 我院2011年3月至2013年8月共收治105例行游離皮瓣移植術(shù)患者，其中男31例，女74例，年齡10～55歲。研究對象納入標準：①所有患者均為四肢皮膚組織受損，且采用傳統(tǒng)方法和局部旋轉(zhuǎn)皮瓣無法治療者；②患者能耐受手術(shù)治療，接受治療的依從性均較好，對于本文所用藥物無禁忌證，且無心、腎、肝等重要臟器功能不全；③患者皮瓣組織供區(qū)和受區(qū)的血液供應情況正常，無哺乳和妊娠期婦女；④所有患者或監(jiān)護人均自愿參加本實驗，并簽署知情同意書。

1.2 患者資料 按照隨機分層分組法將105例患者分為觀察組和對照組，觀察組63例，男18例，女45例，平均年齡(32.9±2.6)歲，皮膚組織損傷位于小腿患者52例，位于足部患者11例，供區(qū)位于小腿內(nèi)側(cè)者35例，供區(qū)位于小腿外側(cè)者28例，皮膚組織受損面積在15～270 cm2間，其中面積≥200 cm2患者4例，面積在100～200 cm2之間患者21例，面積<100 cm2的患者38例，移植皮瓣類型中軸型皮瓣患者24例，移植島狀皮瓣患者32例，其他類型皮瓣8例，皮瓣設計面積比實際創(chuàng)面≥10%的患者16例，≥20%的患者47例。對照組42例，男13例，女29例，平均年齡(30.1±2.3)歲，皮膚組織損傷位于小腿患者38例，位于足部患者9例，供區(qū)位于小腿內(nèi)側(cè)者27例，供區(qū)位于小腿外側(cè)者15例，皮膚組織受損面積在20～240 cm2之間，其中面積≥200 cm2患者2例，面積在100～200 cm2之間患者13例，面積<100 cm2的患者27例，移植皮瓣類型中軸型皮瓣患者17例，移植島狀皮瓣患者19例，其他類型皮瓣6例，皮瓣設計面積比實際創(chuàng)面≥10%的患者10例，≥20%的患者32例，兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 游離皮瓣移植術(shù)進行前0.5 h及術(shù)后即可給予藥物治療，觀察組給予紅花注射液(神威藥業(yè)集團有限公司，批號：2011030817)，將15 mL紅花注射液加入250 mL的10%葡萄糖注射液中，混勻稀釋后靜脈滴注，1次/d，連續(xù)給予1周以上，對照組給予低分子右旋糖酐(上海長征富民金山制藥有限公司，批號：2010120742)，靜脈滴注500 mL，1次/d，靜滴速度控制在25滴/min，連續(xù)給藥1周以上。兩組患者術(shù)后均給予抗感染藥物治療，并叮囑患者臥床，術(shù)后前3 d可用保暖燈照射受區(qū)保暖，密切觀察患者受區(qū)皮膚顏色、血供等情況[3]，發(fā)現(xiàn)異常及時介入干預措施。

1.4 觀察指標 觀察兩組術(shù)后移植區(qū)皮膚顏色、溫度、腫脹出血情況、毛細血管回充盈情況及吻合區(qū)血管通暢情況。受區(qū)皮膚蒼白、灰暗，皮膚張力下降或皺紋加深，皮膚溫度低于正常體溫或血管搏動減弱者，則可能判斷為動脈危象；皮膚顏色暗紅或黑紫，皮膚腫脹或皺紋變淺，皮膚溫度也低于正常體溫，但血管搏動仍可感知者，則可判斷為靜脈危象。皮膚腫脹分為四級，Ⅰ級即受區(qū)皮膚紋理清晰，無腫脹，Ⅱ級即受區(qū)皮膚紋理仍可見，但明顯變淺，可見輕微腫脹，Ⅲ級即受區(qū)皮膚紋理明顯消失，可見明顯的腫脹，Ⅳ級即受區(qū)皮膚不但紋理消失，甚至可見明顯水泡，腫脹程度更加嚴重[4]。手術(shù)部位出血情況可分為輕、中、重三類，輕度出血即手術(shù)部位有極微量血液滲出，無需治療可自行停止，中度出血即手術(shù)部位出血量在50～100 mL之間，可通過壓迫止血，重度出血即手術(shù)部位出血量大于200 mL以上，要及時給予藥物治療，嚴重者甚至要補充血容量；受區(qū)毛細血管回充盈情況是指用指肚按壓受區(qū)部位，血液充盈時間小于2 s者為正常，充盈時間大于2 s以上者則可判斷為不正常；吻合區(qū)血管通暢情況可采用多普勒超聲血流探測儀進行檢測[5]。

1.5 實驗室檢測指標 分別于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d及術(shù)后1周取患者靜脈血10 mL，觀察兩組術(shù)后不同時間點血流動力學、血液流變學及凝血四項指標的變化。血流動力學參數(shù)包括心率、中心靜脈壓(CVP)和平均動脈壓(MAP)；血液流變學指標包括全血高切黏度、全血低切黏度、紅細胞壓積(HCT)、紅細胞聚集指數(shù)及血漿黏度，采用德國西門子公司生產(chǎn)的全自動自清洗血流變儀進行檢測；凝血四項指標包括凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)及纖維蛋白原(FIB)含量，采用日本日立公司生產(chǎn)的全自動血凝儀進行檢測；通過對比以上檢測結(jié)果，對比兩組患者術(shù)后受區(qū)血供情況。

1.6 療效及安全性 治愈即術(shù)后移植組織完全成活，無血腫或壞死，未見血管危象、感染等不良反應，手術(shù)部位組織修復和再生過程迅速，結(jié)構(gòu)和功能修復良好，手術(shù)切口一期愈合；顯效即術(shù)后移植組織成活，無血腫或壞死，可見輕微血供不暢，手術(shù)部位組織結(jié)構(gòu)和功能修復較好，未見血管危象及感染等嚴重并發(fā)癥；有效即可見血供不暢，受區(qū)皮膚有輕微腫脹，介入藥物治療或其他措施方能糾正；無效即受區(qū)皮膚可見明顯血供不暢，移植組織有部分壞死，可見血管危象及感染等嚴重并發(fā)癥[6]。治愈和顯效為臨床總有效。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對患者資料進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血管危象發(fā)生率比較 兩組患者術(shù)后均發(fā)生1例移植皮瓣遠端部分壞死，分析其原因為移植皮瓣面積過大。對照組行游離皮瓣移植術(shù)后發(fā)生2例血管危象，其中1例為受區(qū)血管吻合術(shù)后發(fā)生痙攣，1例為受區(qū)血管吻合術(shù)后血管栓塞，介入手術(shù)相應的治療后均痊愈，無移植皮瓣壞死病例，觀察組行游離皮瓣移植術(shù)后未見血管危象病例，兩組間血管危象發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組臨床療效及安全性比較 兩組總有效率差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05，見表1。對照組發(fā)生胸悶者1例，惡心嘔吐者1例，不良反應發(fā)生率為4.8%(2/42)，觀察組發(fā)生皮疹者1例，頭痛者2例，寒顫者1例，不良反應發(fā)生率為6.3%(4/63)，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組血流動力學參數(shù)比較 見表2。由表2可見，兩組術(shù)后各時間點相比術(shù)前血流動力學參數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組間各時間點血流動力學參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表1 兩組臨床療效比較(例,%)

2.4 兩組血液流變學參數(shù)比較 兩組術(shù)后1周血液流變學參數(shù)與術(shù)后1 d比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組術(shù)后3 d血液流變學參數(shù)與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

2.5 兩組凝血四項指標比較 兩組術(shù)后各時間點相比術(shù)前凝血四項指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組間各時間點凝血四項指標，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表4。

表2 兩組血流動力學參數(shù)比較

表3 兩組血液流變學參數(shù)比較

表4 兩組凝血四項比較

3 討論

血管危象根據(jù)病理表現(xiàn)和發(fā)生部位不同，可分為多種類型，無論何種類型的血管危象，關鍵的致病因素為受區(qū)吻合術(shù)血管發(fā)生血液通路障礙，術(shù)后如果發(fā)生血管危象，要及時根據(jù)病理表現(xiàn)給予不同的處理措施，血腫嚴重患者可拆除縫合線，清除受區(qū)皮瓣下血腫，同時配以引流，從而解除血腫壓迫導致的血供不暢。發(fā)生血管痙攣患者及時給予妥拉蘇林等緩解血管痙攣的藥物，同時注意受區(qū)皮膚保溫，靜脈回流不暢患者要抬高手術(shù)部位肢體，減少靜脈血回流阻力，也可采用按摩等方式促進靜脈血回流。大量的臨床資料和文獻表明，血管危象的發(fā)生除與手術(shù)因素有關外，還與血流動力學、凝血指標及血液流變學參數(shù)密切相關[7]，因此許多針對血管危象的臨床預防治療均給予具有活血化瘀功效的藥物，本文將不同藥物應用于臨床中，通過觀察其對患者血流動力學、凝血指標及血液流變學參數(shù)的影響，及兩組患者的臨床治療效果，對比兩種藥物的臨床應用價值。

本文臨床實驗結(jié)果顯示，應用紅花注射液的觀察組患者，手術(shù)臨床總有效率及血管危象發(fā)生率均顯著優(yōu)于對照組，部分時間點的血液流變學參數(shù)也優(yōu)于對照組，但兩組間血流動力學參數(shù)及凝血四項指標無顯著差異，分析其原因，筆者認為紅花注射液對于預防血栓形成，促進血脈通暢及修復受損血管內(nèi)皮細胞方面，相比低分子右旋糖酐更具優(yōu)勢[8]。雖然觀察組血流動力學參數(shù)及凝血四項指標與對照組比較無差異，但術(shù)后3 d全血黏度、血漿黏度和紅細胞聚集指數(shù)優(yōu)于對照組，而全血黏度、血漿黏度及紅細胞聚集指數(shù)與血栓形成密切相關，在做好受區(qū)皮膚保溫及預防血管痙攣的前提下，對于防止血栓形成導致的術(shù)后血管危象具有重要的臨床應用價值。

綜上所述，紅花注射液能夠有效預防血管危象，提高游離皮瓣移植手術(shù)的成功率。

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