總額預(yù)付下醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建與應(yīng)用

王曉璐

（沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 沈陽(yáng) 110015）

為實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展，2012年底，國(guó)家人社部、財(cái)政部、衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》。由此，以總額預(yù)付為主要付費(fèi)方式的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付制度改革在全國(guó)開(kāi)展。其能控制醫(yī)療費(fèi)用、抑制醫(yī)療需求，但也可能導(dǎo)致推諉患者、減少服務(wù)數(shù)量，甚至影響質(zhì)量和安全[1]。因此醫(yī)保支付方式改革既需要與考核評(píng)估相結(jié)合，又要兼顧費(fèi)用控制與質(zhì)量提高。這就需要醫(yī)保管理部門(mén)出臺(tái)一系列配套的監(jiān)督管理政策，由費(fèi)用監(jiān)管逐步向質(zhì)量監(jiān)管過(guò)渡，強(qiáng)化醫(yī)院醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出和增長(zhǎng)，減少過(guò)度服務(wù)。

1 醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)體系的設(shè)計(jì)

1.1 內(nèi)容

評(píng)價(jià)醫(yī)療管理制度是否合理、醫(yī)保支付方式改革是否成功，主要從三方面看：醫(yī)療費(fèi)用是否下降、醫(yī)療質(zhì)量是否提升、患者是否滿意，這也是構(gòu)成醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)體系的核心內(nèi)容。

1.2 方法

評(píng)價(jià)可采取縱向和橫向相結(jié)合的方法?？v向是指對(duì)醫(yī)院年度間的評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行比較，并分析變化；橫向是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)同等級(jí)醫(yī)院之間的評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行比較，并定期在全市公示。

1.3 指標(biāo)

醫(yī)療費(fèi)用評(píng)價(jià)指標(biāo): ①相鄰幾個(gè)年度內(nèi)醫(yī)院的醫(yī)?；颊呤罩稳舜螖?shù)及門(mén)診患者收住院率；②患者次均費(fèi)用；③藥品占總費(fèi)用比例（藥占比）；④選擇幾個(gè)單病種，橫向比較同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的單病種次均費(fèi)用，衡量相同病種間不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控費(fèi)成果。

醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo): ①平均住院日；②治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率；③醫(yī)院感染率；④醫(yī)療糾紛發(fā)生率；⑤住院率；⑥15日內(nèi)二次住院率； ⑦3個(gè)月內(nèi)非計(jì)劃二次手術(shù)率。

患者滿意度評(píng)價(jià)指標(biāo)：患者的滿意度受到許多因素影響，可歸納為醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量及個(gè)人因素這四大項(xiàng)[2]。

表1 2012年與2013年醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)比較

表2 2012年與2013年部分單病種次均費(fèi)用比較（單位：元）

表3 沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院年醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)比較（2012-2013年）

1.4 應(yīng)用

2013年起，本院將上述指標(biāo)納入到各科室每月的績(jī)效考核評(píng)分項(xiàng)目，其評(píng)分結(jié)果與科室當(dāng)月全成本核算獎(jiǎng)金掛鉤，以環(huán)節(jié)動(dòng)態(tài)監(jiān)控與終末靜態(tài)分析相結(jié)合的方式，帶動(dòng)科室主動(dòng)控費(fèi)、提高質(zhì)量的意識(shí)。

1.4.1 講評(píng)與信息公示相結(jié)合，形成有效激勵(lì)約束機(jī)制。定期公示多途徑指標(biāo)信息，對(duì)醫(yī)保管理形成一種無(wú)形的約束力，利用院周會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)、院首長(zhǎng)查房等機(jī)會(huì)現(xiàn)場(chǎng)講評(píng)各科室的指標(biāo)控制情況，在醫(yī)院出版的醫(yī)保月報(bào)、質(zhì)量季報(bào)等刊物及醫(yī)院局域網(wǎng)定期公示各科室的醫(yī)保和醫(yī)療指標(biāo)。對(duì)每個(gè)科室都設(shè)定個(gè)性化的目標(biāo)值，落實(shí)選擇式目標(biāo)管理。

1.4.2 每月單項(xiàng)排名與年度綜合考核相結(jié)合，營(yíng)造爭(zhēng)先創(chuàng)優(yōu)氛圍。把評(píng)價(jià)體系指標(biāo)納入醫(yī)院綜合績(jī)效考評(píng)，在科室每個(gè)月的千分制得分中，醫(yī)保費(fèi)用指標(biāo)所占比重達(dá)8%，醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)涵蓋面更加廣泛。同時(shí)，醫(yī)院每年年底開(kāi)展學(xué)科排名活動(dòng)，其中醫(yī)保指標(biāo)得分排名也是重要組成部分，結(jié)果直接影響到科室年底爭(zhēng)先評(píng)優(yōu)活動(dòng)的各項(xiàng)評(píng)選。

1.4.3 積極引導(dǎo)輿論與適度經(jīng)濟(jì)處罰相結(jié)合?？剖颐總€(gè)月的醫(yī)保盈虧情況與獎(jiǎng)金掛鉤，對(duì)于超統(tǒng)籌部分，醫(yī)院會(huì)扣罰成本性超支部分的20%，扣罰金額＝（藥品費(fèi)用+材料費(fèi)用）×20%，對(duì)于護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)等非成本性超支，由醫(yī)院承擔(dān)。同樣的，如果科室醫(yī)保基金有結(jié)余，醫(yī)院也會(huì)按相應(yīng)的扣罰金額額度對(duì)科室進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

1.4.4 積極收治危重患者，勇于承擔(dān)社會(huì)責(zé)任。為鼓勵(lì)科室收治危重患者，在年底學(xué)科排名評(píng)分指標(biāo)中，專(zhuān)設(shè)“重患比例”評(píng)價(jià)指標(biāo)，且所設(shè)權(quán)重為所有指標(biāo)中最高的，讓收治重患數(shù)量多的科室在評(píng)比當(dāng)中具備一定優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，制定重癥超支病歷科室自查申報(bào)制度，對(duì)于收治危重病例、轉(zhuǎn)科病例、開(kāi)展新技術(shù)病例等情況引起的合理性超支，經(jīng)科室自行填寫(xiě)申報(bào)表，醫(yī)保辦經(jīng)核查確認(rèn)之后，費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān)，不扣罰科室。

2 總額預(yù)付制實(shí)施的初步效果

2013年，遼寧省省直醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始了醫(yī)保總額預(yù)付支付方式改革。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)都采取了相應(yīng)的控費(fèi)措施。沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院應(yīng)用以上指標(biāo)體系每月對(duì)各科室進(jìn)行績(jī)效考核，本文以2012年（醫(yī)保費(fèi)用后付制時(shí)）與2013年（實(shí)行總額預(yù)付制之后）的醫(yī)保費(fèi)用指標(biāo)和醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)對(duì)比情況為例，借以說(shuō)明該評(píng)價(jià)體系的應(yīng)用效果。

表1可看出，2013年的患者收治人次數(shù)、住院率比2012年明顯增多，說(shuō)明醫(yī)院沒(méi)有拒收患者；同時(shí)，在全國(guó)醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲及醫(yī)院重癥患者比例持續(xù)增高的形勢(shì)下，省直醫(yī)保患者次均費(fèi)用、藥占比、次均藥費(fèi)都呈下降趨勢(shì)，說(shuō)明醫(yī)院采取的控費(fèi)措施取得了成效。

表2中選取的單病種均為沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院在地區(qū)內(nèi)治療水平較高的特色單病種，通過(guò)比較可以看出，單病種次均費(fèi)用呈下降趨勢(shì)，而且實(shí)行了醫(yī)保總額預(yù)付的省直醫(yī)保次均費(fèi)用多半要低于未實(shí)行總額控制的沈陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

表3可看出，醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高，并且就醫(yī)滿意度數(shù)值的變化也可反映出，隨著醫(yī)療費(fèi)用的下降和醫(yī)療質(zhì)量的提高，患者的就醫(yī)滿意度有了一定幅度的提高。

3 結(jié)論

從以上評(píng)價(jià)體系研究中，通過(guò)數(shù)據(jù)對(duì)比，不難看出，不同的醫(yī)保付費(fèi)方式對(duì)醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方產(chǎn)生不同的激勵(lì)和制約機(jī)制，設(shè)計(jì)科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)體系，會(huì)帶動(dòng)醫(yī)院主動(dòng)控費(fèi)、保證質(zhì)量的意識(shí)，能夠達(dá)到趨利除弊的效果。

革新支付制度是深化公立醫(yī)院改革的主要抓手，而總額預(yù)付制是目前支付制度改革的重點(diǎn)內(nèi)容。任何新制度的產(chǎn)生，都會(huì)帶來(lái)積極和消極的雙面影響，怎樣去降低總額控制所帶來(lái)的負(fù)面效應(yīng)，是醫(yī)保管理者必須研究的課題。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于各科室，都應(yīng)當(dāng)出臺(tái)行之有效的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管和考評(píng)制度，將監(jiān)控重點(diǎn)由過(guò)去的費(fèi)用監(jiān)管逐步過(guò)渡到質(zhì)量監(jiān)管，唯有將總量控制與過(guò)程監(jiān)管結(jié)合起來(lái)，建立合理的醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)體系，才能既控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，又促進(jìn)醫(yī)院的健康發(fā)展，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療與醫(yī)保共贏的目標(biāo)。

[1]盧祖洵.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)(第2版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:133-134.

[2]翁海晨,應(yīng)可滿.醫(yī)保單病種付費(fèi)對(duì)患者滿意度影響的研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)院管理.2013,33(8):51-52.

[3]劉憶,賈向媛,陳治水.總額預(yù)付制度下三級(jí)專(zhuān)科公立醫(yī)院的管理策略分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2013,33(5):61-63.