東莞門診費(fèi)用按人頭付費(fèi)方式的探索與實(shí)踐

張亞林 熊先軍 潘康濤

（1東莞市社會(huì)保障局 東莞 523007；2中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì) 北京 100716）

1 門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)方式

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按“人頭付費(fèi)、按月核定、年終清算、超支不補(bǔ)”方式結(jié)算參保人社區(qū)門診及社區(qū)門診轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用。

首診制為基礎(chǔ)，參保人穩(wěn)定在某一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或其下轄衛(wèi)生服務(wù)站作為首診機(jī)構(gòu)，以各首診機(jī)構(gòu)覆蓋參保人數(shù)為基數(shù)，結(jié)合人均門診繳費(fèi)金額，綜合考慮風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金、人口負(fù)擔(dān)以及參保人類型等確定該期的按人頭付費(fèi)總額指標(biāo)。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年根據(jù)實(shí)際情況，在一定比例內(nèi)調(diào)整各首診機(jī)構(gòu)社區(qū)門診統(tǒng)籌總額指標(biāo)的分配系數(shù)。

每結(jié)算周期，首診機(jī)構(gòu)服務(wù)參保人發(fā)生的醫(yī)保統(tǒng)籌記賬費(fèi)用在本月按人頭付費(fèi)總額指標(biāo)內(nèi)的，由市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心據(jù)實(shí)結(jié)算，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、轉(zhuǎn)診醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算，結(jié)余部分結(jié)轉(zhuǎn)下月使用；超出當(dāng)月總額指標(biāo)（含上月結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)）的，先按當(dāng)月總額指標(biāo)結(jié)算。年終清算有結(jié)余的，按一定規(guī)則予以償付，一部分作為首診機(jī)構(gòu)提高參保人醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量使用，余下部分結(jié)轉(zhuǎn)下年作為首診機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充；年終超支的，門診統(tǒng)籌基金不予補(bǔ)償。

2 付費(fèi)方式的探索

2.1 堅(jiān)持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診原則，夯實(shí)按人頭付費(fèi)的基礎(chǔ)

首診制是門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)的基礎(chǔ)，在實(shí)行按人頭付費(fèi)方式過程中，始終堅(jiān)持嚴(yán)格的首診制，但在現(xiàn)有醫(yī)療資源集中于大醫(yī)院的現(xiàn)狀，以及群眾扎堆大醫(yī)院的就醫(yī)習(xí)慣，實(shí)行首診制面臨較大壓力。

實(shí)施門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)初期，本市推行的首診制采用就近原則，將所有參保人按照工作或生活屬地，指定一家定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為其門診首診點(diǎn)，除急診搶救外，必須在首診點(diǎn)就醫(yī)，或經(jīng)過首診點(diǎn)按規(guī)定轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院才可享受醫(yī)保待遇。盡管屬于“政府辦、政府管”，經(jīng)過政府的大力宣傳，群眾認(rèn)可度仍然較低，認(rèn)為首診制限制了自己的就醫(yī)自由度。在充分考慮群眾合理要求的基礎(chǔ)上，對(duì)首診制的執(zhí)行進(jìn)行調(diào)整。

首先，調(diào)整屬地指定首診點(diǎn)。如生活居住地與指定門診就醫(yī)點(diǎn)不在同一區(qū)域，或工作單位、居住地搬遷等，可隨時(shí)辦理此類有條件的就醫(yī)點(diǎn)變更，次月生效。

其次，管轄范圍內(nèi)的首診點(diǎn)變更。考慮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)特點(diǎn)，一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下轄若干個(gè)衛(wèi)生服務(wù)站，中心負(fù)責(zé)對(duì)下轄站點(diǎn)進(jìn)行管理，而門診按人頭付費(fèi)總額，是以中心及下轄站所對(duì)應(yīng)的首診參保人數(shù)為基礎(chǔ)與中心進(jìn)行確定。因此，在有條件的就醫(yī)點(diǎn)變更的基礎(chǔ)上，允許參保人一個(gè)自然年度內(nèi)，在同一中心管轄范圍內(nèi)進(jìn)行一次無條件首診就醫(yī)點(diǎn)變更。

為方便工作地和居住地不在同一個(gè)站點(diǎn)服務(wù)范圍或分屬兩個(gè)中心的參保人員就醫(yī)，允許其在工作地和居住地各選擇一家社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為指定就醫(yī)點(diǎn)和轉(zhuǎn)診就醫(yī)點(diǎn)。跨中心選擇轉(zhuǎn)診就醫(yī)點(diǎn)的，其社區(qū)門診按人頭付費(fèi)總額按一定比例分?jǐn)偟绞自\及轉(zhuǎn)診中心使用。

2.2 關(guān)注地區(qū)差異，合理確定按人頭付費(fèi)總額

在門診統(tǒng)籌啟動(dòng)初期，依據(jù)當(dāng)期社區(qū)中心及下轄站所對(duì)應(yīng)的首診參保人數(shù)、人均門診繳費(fèi)金額確定按人頭付費(fèi)總額，對(duì)其他因素考慮較少，就診率普遍較低，在付費(fèi)總額使用壓力不大的情況下，此種方法可有效執(zhí)行。但各社區(qū)站點(diǎn)服務(wù)的首診人群年齡結(jié)構(gòu)、人員類型不同，直接反映為就診率的差異，從而影響基金的使用率。如首診人群以企業(yè)職工為主，參保人多為青壯年，因工作期間不能隨時(shí)就診等原因，該機(jī)構(gòu)的就診率相對(duì)較低；而以老人、兒童等居民為主的，就診率相對(duì)較高。由此出現(xiàn)不受首診機(jī)構(gòu)管理因素影響的基金使用率差異，為解決這個(gè)問題，兩次調(diào)整費(fèi)用總額的確定方式。

第一次是按固定比例從不同社區(qū)中心提取風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，用于應(yīng)對(duì)上述差異所造成的超總額指標(biāo)金額。按照“低水平提取，公平合理使用”原則，每月按各社區(qū)中心首診參保人實(shí)際繳納門診統(tǒng)籌繳費(fèi)總額的1%計(jì)提。由于沒有按差異化提取，在出現(xiàn)超支時(shí)不能產(chǎn)生作用，未能有效地降低首診人群差異所帶來的基金使用管控壓力。所以在此基礎(chǔ)上進(jìn)行二次調(diào)整，將實(shí)際差異情況反映在首診機(jī)構(gòu)的總額上。以各首診機(jī)構(gòu)參保人數(shù)及人均門診統(tǒng)籌繳費(fèi)金額為基礎(chǔ)，綜合考慮風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金、人口負(fù)擔(dān)以及參保人員類別等情況綜合確定，具體做法是，根據(jù)上一年度各首診機(jī)構(gòu)人數(shù)計(jì)算人口負(fù)擔(dān)比分布和門診統(tǒng)籌基金收支變化，將全市社區(qū)中心人口負(fù)擔(dān)比按降序排列，排名前三分之一的社區(qū)中心，人口負(fù)擔(dān)比系數(shù)大于1；排名后三分之一的，人口負(fù)擔(dān)比系數(shù)小于1。人口負(fù)擔(dān)比系數(shù)為：自身人口負(fù)擔(dān)比與全市平均值的差額（不高于5%）+100%。由于對(duì)部分原統(tǒng)賬結(jié)合參保人采用簽約方式確定首診機(jī)構(gòu)，計(jì)算此類簽約參保人的總額時(shí)，按照不超過其門診統(tǒng)籌繳費(fèi)的115%核定。

按人頭付費(fèi)提高了首診機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用的積極性，降低了基金運(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)，但簡(jiǎn)單的實(shí)施按人頭付費(fèi)，忽視地區(qū)間不同人群的差異，容易降低統(tǒng)籌層次，增大局部超支的壓力，最終影響整個(gè)付費(fèi)制度的效果。所以在確定按人頭付費(fèi)總額時(shí)需從制度上平衡差異、避免一刀切，從整體上考慮總額確定的合理性。

2.3 改變結(jié)算流程，促進(jìn)付費(fèi)方式與管理相結(jié)合

門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)總額的支付范圍既包括參保人在首診機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用，也包括轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的費(fèi)用。參保人無論在首診機(jī)構(gòu)還是轉(zhuǎn)診醫(yī)院，均實(shí)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算，而社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為清算中心，按照規(guī)則事后向首診機(jī)構(gòu)、轉(zhuǎn)診醫(yī)院撥付費(fèi)用的做法在實(shí)際工作中遇到兩個(gè)問題，一是參保人轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院后，處于基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何對(duì)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管；二是在一個(gè)結(jié)算周期內(nèi)，如果首診和轉(zhuǎn)診費(fèi)用總和超過當(dāng)期總額指標(biāo)，費(fèi)用如何撥付。

首先，首診機(jī)構(gòu)對(duì)費(fèi)用控制有很強(qiáng)的積極性，在門診統(tǒng)籌制度啟動(dòng)初期就通過社保信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控參保人轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院的費(fèi)用發(fā)生情況，將問題反饋社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，而不直接進(jìn)行干預(yù)。而對(duì)于費(fèi)用撥付，考慮到轉(zhuǎn)診費(fèi)用所占比例相對(duì)較低，因此將一個(gè)結(jié)算周期內(nèi)出現(xiàn)超總額指標(biāo)的，先撥轉(zhuǎn)診醫(yī)院。這些措施對(duì)積極控制費(fèi)用的首診機(jī)構(gòu)而言顯然不夠，迫切希望出臺(tái)更有效的措施。

為此，本市以付費(fèi)方式為突破口，在日常付費(fèi)上建立二次匯總流程，增強(qiáng)首診機(jī)構(gòu)在費(fèi)用撥付上的管理權(quán)限。每個(gè)結(jié)算周期，首診機(jī)構(gòu)與轉(zhuǎn)診醫(yī)院對(duì)上期發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行一次匯總（初次匯總），匯總結(jié)果匯至首診機(jī)構(gòu)，由首診機(jī)構(gòu)審核后確定轉(zhuǎn)診醫(yī)院與首診機(jī)構(gòu)中的中心、站點(diǎn)之間的撥款順序，經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，首診機(jī)構(gòu)和轉(zhuǎn)診醫(yī)院需重新進(jìn)行月度匯總（即“二次匯總”），最后由作為清算中心的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行撥款。實(shí)施二次匯總，由首診機(jī)構(gòu)根據(jù)日常費(fèi)用監(jiān)控的情況確定撥款順序，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)診醫(yī)院違規(guī)的，可暫停對(duì)其撥款，延至下期，或直至違規(guī)情況得到改善。特別在當(dāng)期總額不足時(shí)，更是發(fā)揮了首診機(jī)構(gòu)在費(fèi)用監(jiān)控中的作用。

實(shí)施二次匯總只是對(duì)付費(fèi)過程中一個(gè)環(huán)節(jié)的調(diào)整，但通過這個(gè)調(diào)整，可使在多方面處于弱勢(shì)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定程度上獲得了對(duì)上級(jí)醫(yī)院的話語權(quán)，對(duì)轉(zhuǎn)診費(fèi)用的管控力度大幅提升。通過這種方式，按人頭付費(fèi)方式在控制費(fèi)用、節(jié)約管理資源上的優(yōu)勢(shì)益發(fā)突出。

2.4 采取不同的激勵(lì)措施，發(fā)揮按人頭付費(fèi)最大效率

提供服務(wù)不足是按人頭付費(fèi)方式的主要弊端，為盡量避免這種情況，并結(jié)合首診機(jī)構(gòu)收支兩條線的管理特點(diǎn)，本市制定了細(xì)致且充分反映地方實(shí)際的清算規(guī)則，通過按人頭付費(fèi)總額指標(biāo)使用率來確定首診機(jī)構(gòu)實(shí)際獲得的結(jié)余部分金額。考慮門診統(tǒng)籌制度和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)均處于建立初期，機(jī)構(gòu)的發(fā)展和參保人接受程度需要一個(gè)過程，同時(shí)結(jié)合本地門診費(fèi)用發(fā)生情況、周邊地區(qū)門診統(tǒng)籌開展情況，將總額指標(biāo)使用率定在75%。使用率大于或等于75%且不超過總額指標(biāo)的，償付金最高為合理結(jié)余費(fèi)用總金額（通過年終考評(píng)結(jié)果計(jì)算出來）；低于75%的，償付金最高為合理結(jié)余費(fèi)用的30%。償付金中的一部分作為定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)費(fèi)用補(bǔ)充，用于人員經(jīng)費(fèi)支出，如工作人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)；余下的由定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)轉(zhuǎn)下一年，作醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充，用于除人員經(jīng)費(fèi)以外的其他日常經(jīng)費(fèi)支出，如設(shè)備購置、機(jī)構(gòu)維護(hù)等費(fèi)用。

隨著門診統(tǒng)籌制度的成熟，上述不同首診機(jī)構(gòu)參保人之間差異，直接反映在總額指標(biāo)使用率上，部分首診機(jī)構(gòu)已經(jīng)在努力控制醫(yī)療費(fèi)用，但總額指標(biāo)使用率還是遠(yuǎn)超75%；而部分首診機(jī)構(gòu)努力提高服務(wù)水平、吸引參保人就診，但總額指標(biāo)使用率卻低于75%。隨之而來可能會(huì)出現(xiàn)基金運(yùn)行中的浪費(fèi)，甚至引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)。老人、兒童為主的首診機(jī)構(gòu)，在總額指標(biāo)使用率遠(yuǎn)高于75%的情況下，為得到更多的結(jié)余償付金額，可能會(huì)壓縮服務(wù)量，影響參保人合理權(quán)益；而在年輕人為主的首診機(jī)構(gòu)，就診率偏低，有可能出現(xiàn)供給誘導(dǎo)需求，產(chǎn)生大量不合理診治費(fèi)用。

經(jīng)過多年的運(yùn)行，東莞在門診統(tǒng)籌付費(fèi)方式激勵(lì)措施上，進(jìn)行了較大調(diào)整，取消了起步階段的總額指標(biāo)使用率，轉(zhuǎn)而通過系統(tǒng)的綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)首診機(jī)構(gòu)為參保人提供的服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并以此確定結(jié)余償付金額。具體是，綜合評(píng)價(jià)得分≥850分（千分制），在該首診機(jī)構(gòu)年度總額25%范圍內(nèi)的合理結(jié)余部分全額償付（合理結(jié)余部分=結(jié)余費(fèi)用×（綜合評(píng)價(jià)得分÷1000））。實(shí)際償付費(fèi)用中50%以上應(yīng)作為首診機(jī)構(gòu)提高參保人醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量使用，該款項(xiàng)須?？顚Ｓ茫嘞虏糠纸Y(jié)轉(zhuǎn)下一年，作為醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充。綜合評(píng)價(jià)得分＜850分，結(jié)余部分不予償付。

按人頭付費(fèi)并不是“一包了之”，必須通過適當(dāng)?shù)募?lì)措施鼓勵(lì)首診機(jī)構(gòu)為參保人提供合理的醫(yī)療服務(wù)。在門診統(tǒng)籌啟動(dòng)時(shí)，通過設(shè)立總額指標(biāo)使用率的激勵(lì)措施，鼓勵(lì)首診機(jī)構(gòu)提供服務(wù)；經(jīng)過發(fā)展后，適時(shí)取消固定的指標(biāo)，以綜合評(píng)價(jià)結(jié)果確定激勵(lì)程度。不同階段實(shí)施不同的激勵(lì)措施，其目的都是為了在基金承受能力范圍內(nèi)，鼓勵(lì)首診機(jī)構(gòu)為參保人提供合理的醫(yī)療服務(wù)，保障參保人的基本醫(yī)療需求。

表1 2009-2013年東莞市社區(qū)門診統(tǒng)籌結(jié)算人次情況（單位：萬人次）

表2 2009-2013年東莞市社區(qū)門診統(tǒng)籌就診情況（單位：萬人、元）

表3 2009-2013年東莞市社區(qū)門診統(tǒng)籌次均費(fèi)用情況（單位：元）

2.5 運(yùn)行情況

按人頭付費(fèi)實(shí)施六年來，東莞市門診統(tǒng)籌基金的運(yùn)行及利用逐步走上正軌。社區(qū)就診人次總體呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，培育了參保群眾新的就醫(yī)觀念，落實(shí)小病不出社區(qū)，也避免了參保人動(dòng)輒到大醫(yī)院住院的誤解。這些轉(zhuǎn)變都使醫(yī)保基金在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中合理分配，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的保障作用。

東莞基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為全新建立的一套體系，參保人門診就醫(yī)普遍習(xí)慣于在大醫(yī)院自由選擇就醫(yī)，但從表1、表2可見，門診統(tǒng)籌結(jié)算人次、參保人就診次數(shù)逐年增長(zhǎng)，2009-2013年，門診統(tǒng)籌結(jié)算人次每年呈25.4%的速度增長(zhǎng)，說明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不斷為參保人所接納，與此同時(shí)，由于受診療服務(wù)能力的限制，存在一定的轉(zhuǎn)診結(jié)算比例。從總體門診統(tǒng)籌人均收支簡(jiǎn)略分析（不含年終清算等因素），籌資金額使用率在2010-2012年均保持在75%左右，2013年隨著參保人就診率增加等因素，該比例突破80%，但仍處于安全運(yùn)行狀態(tài)。通過穩(wěn)定的門診統(tǒng)籌待遇籌資比例，以及日常參保人的反映情況看，對(duì)于按人頭付費(fèi)下推諉病人、壓縮服務(wù)的弊端在東莞并不凸顯。

從表3可見，參保人在社區(qū)現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算次均費(fèi)用遠(yuǎn)低于轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，同時(shí)，次均費(fèi)用的增長(zhǎng)率也遠(yuǎn)低于轉(zhuǎn)診，2009-2013年參保人在社區(qū)機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算次均費(fèi)用年均增長(zhǎng)率為5.0%，同期轉(zhuǎn)診至醫(yī)院的年均增長(zhǎng)率為12.1%。結(jié)合上述數(shù)據(jù)以及參保人日常反映，社區(qū)門診統(tǒng)籌能便捷地解決參保人門診常見病、部分慢性病等問題，大大減輕其個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，實(shí)施按人頭付費(fèi)下的門診統(tǒng)籌基金的使用效率大為提高。

3 結(jié)語

門診統(tǒng)籌制度在保障參保人基本醫(yī)療，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置等方面都起著十分重要的作用，而按人頭付費(fèi)方式作為門診統(tǒng)籌制度的核心，是門診統(tǒng)籌制度能否持續(xù)健康運(yùn)行最關(guān)鍵的因素。東莞門診統(tǒng)籌制度運(yùn)行多年來，對(duì)付費(fèi)制度不斷調(diào)整、完善，在不同階段針對(duì)不同問題，做了大量的探索實(shí)踐，形成了一套符合當(dāng)?shù)貙?shí)際的做法，使付費(fèi)方式、門診統(tǒng)籌制度得以持續(xù)健康運(yùn)行。

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