對成人冠心病合并室壁瘤的外科治療臨床療效分析

李 明，法憲恩，楊景學(xué)，趙根尚，王宏山，黃真鋒

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450014)

0 引言

相關(guān)文獻報道，對于出現(xiàn)慢性心力衰竭癥患者的內(nèi)科保守治療，獲得5年生存率的約占47%，而獲得10年生存率的僅占18%［1］。作為心肌梗死后出現(xiàn)的常見并發(fā)癥，左室室壁瘤因在形成后對左心室造成相應(yīng)的擴張而逐步誘發(fā)心力衰竭。在臨床積極治療方面，通過對室壁瘤行切除術(shù)，可以有效改善左心室功能，減少或阻斷室壁瘤對生命的直接威脅［2］。在對室壁瘤患者實施全面外科治療實踐中，多以室壁瘤切除后行左心室功能重建，促進剩余心肌恢復(fù)再血管化或修復(fù)相應(yīng)病變，如針對二尖瓣關(guān)閉不全患者進行成形修補術(shù)，對室間隔穿孔患者行穿孔修補術(shù)等。鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院在2011年4月至2012年4月共收治69例室壁瘤外科手術(shù)患者，并對其行冠狀動脈旁路移植術(shù)，取得了較為滿意的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料整理

69例冠心病合并室壁瘤患者，其中男性患者48例(約占69.56%)，女性患者21例(約占30.44%)，年齡均值為(58.4±9.8)歲，體重均值為(72.1±10.6)kg。所有患者在病歷中均有心肌梗死史，其中糖尿病患者18例(約占26.08%)，合并高血壓病患者33例(約占47.83%)，高血脂患者13例(約占18.84%)，陳舊性腦梗死5例(約占7.24%)。絕大部分患者都有不同程度的心絞痛癥狀，其中充血性心力衰竭表現(xiàn)患者31例，心律失常患者7例。對所有患者進行心臟超聲心動圖檢查顯示，左心室射血分數(shù)39% ±7%，最低為21%;左心室舒張期末內(nèi)徑(57.0±7.2)mm，最大為72.0mm。出現(xiàn)左心室血栓形成患者21例，輕度二尖瓣關(guān)閉不全患者18例，中度關(guān)閉不全患者5例，重度關(guān)閉不全患者1例。對所有患者行冠狀動脈造影檢查顯示，出現(xiàn)單支血管病變患者11例(約占15.94%)，出現(xiàn)2支血管病變患者24例(約占34.78%)，出現(xiàn)3支血管病變患者34例(約占49.28%)。行非體外循環(huán)室壁瘤直接線性縫合術(shù)13例(約占18.84%)，體外循環(huán)下單純線性縫合術(shù)33例(約占47.82%)，心內(nèi)膜環(huán)縮術(shù)11例(約占15.95%)，心內(nèi)膜環(huán)縮加補片成形術(shù)12例(約占17.39%)。同期行冠狀動脈旁路移植術(shù)45例，行室間隔穿孔修補術(shù)6例，二尖瓣成形術(shù)8例，二尖瓣置換術(shù)3例，左心室血栓清除術(shù)21例。

1.2 手術(shù)治療方法

在氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全身麻醉，置Swan－Ganz導(dǎo)管來全面監(jiān)測中心靜脈壓、肺動脈壓、肺動脈楔壓以及心排血量等數(shù)據(jù)。結(jié)合術(shù)前的心室造影檢查、心臟超聲心動圖顯示結(jié)果，根據(jù)室壁瘤的病變程度及范圍來判定手術(shù)方法，在明確室壁瘤后主要采取非體外循環(huán)手術(shù)/體外循環(huán)室壁瘤手術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)，對于其他病變患者行相關(guān)手術(shù)，包括體外循環(huán)下行室壁瘤線性縫合術(shù)、非體外循環(huán)下行室壁瘤單純線性縫合術(shù)、心內(nèi)膜環(huán)縮術(shù)及心內(nèi)膜環(huán)縮加補片成形術(shù)等。

1.2.1 心內(nèi)膜環(huán)縮術(shù)及補片成形術(shù)

對于室壁瘤病變及范圍較大的患者，根據(jù)瘤頸性狀采用閉合室壁瘤或環(huán)縮術(shù)，以實現(xiàn)對左心室正常形態(tài)的恢復(fù)，對于環(huán)縮術(shù)在實施時，選用1－0Prolene線在心內(nèi)膜瘢痕處與正常心肌交界區(qū)域行心內(nèi)膜環(huán)縮，必要時切除多余的梗死室壁，以標(biāo)準線性縫合方式來實現(xiàn)對環(huán)縮切開的縫合，對大于2.5cm的較大切開，可以采用補片方式來完成室壁瘤的成形修正。

1.2.2 標(biāo)準線性縫合術(shù)

對于室壁瘤較小的患者，采用線性縫合術(shù)時，將纖維瘢痕直接切除后，對剩余的1～2cm纖維邊緣進行“三明治”式的褥式縫合。

1.3 手術(shù)后各項指標(biāo)的監(jiān)測

對所有患者在手術(shù)治療后進行全面的心臟超聲心動圖檢查，并對手術(shù)后的室壁狀態(tài)及指標(biāo)進行實時觀察和記錄。如左心室射血分數(shù)值、室壁運動狀態(tài)、左心室大小等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件就相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，并采用均數(shù)值±標(biāo)準差(ˉX±s)的方式來計量，兩組數(shù)據(jù)之間的比較采用配對t檢驗，ρ＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在對69例冠心病合并室壁瘤患者行手術(shù)治療后，圍護期出現(xiàn)死亡3例，死亡率為4.34%，其中2例患者死于手術(shù)后多器官功能衰竭，而1例患者因手術(shù)后心室顫動，搶救無效。其余患者中，行二次開胸手術(shù)2例，對45例患者行冠狀動脈旁路移植手術(shù)，移植旁路血管(2.1±1.3)支，對心臟主動脈采取阻斷措施時長范圍為(80.0±45.7)min。術(shù)后實施呼吸機輔助呼吸時間為(27.8±21.5)h，在ICU病房查看時間為(3.9±4.1)d。其中對于24例未行冠狀動脈旁路移植手術(shù)的患者，主要采用室壁瘤切除術(shù)。對于12例行主動脈內(nèi)球囊反搏治療患者，手術(shù)中置入8例，手術(shù)后置入4例。對其余患者實施手術(shù)后均未出現(xiàn)心肌梗死，手術(shù)后圍護及治愈時間為(11.3±6.7)d。在術(shù)后隨訪統(tǒng)計中，有效隨訪病例60例，隨訪率為90.90%，隨訪時間為2～24個月。從隨訪記錄統(tǒng)計中，多數(shù)術(shù)后患者的心臟功能均得到不同程度的改善，心絞痛癥狀明顯緩解。從對患者進行例行心電圖檢查中，與手術(shù)前相比，左心室射血分數(shù)增高(48% ±9%vs.39% ±10%，t=6.2，ρ =0.00)，左心室舒張期末內(nèi)徑縮?。?53.5±6.3)mmvs.(54.0±7.0)mm，t=4.56，ρ=0.00］。未見有新的心肌缺血的表現(xiàn)。

3 討論

從近年來室壁瘤手術(shù)治療的總體研究來看，無論是體外循環(huán)下線性縫合術(shù)，還是非體外循環(huán)下的閉式線性縫合術(shù)，以及心內(nèi)膜環(huán)縮術(shù)或補片成形術(shù)等，都能夠針對室壁瘤的病癥及特點，來改善剩余心肌的再血管化和機能的恢復(fù)［3］。需要注意的是，在行室壁瘤切除術(shù)時，對于切口縫合上，要盡量在瘤體基底進針，并對縫合范圍進行確切檢測、合理選擇。如果縫合范圍過大則會損傷正常心肌，影響心臟的功能;而縫合范圍過小，則會出現(xiàn)殘余瘤體，給患者治愈帶來負面影響。同時，在行室壁瘤切除術(shù)時，對于瘤體小于左心室45%的患者，建議選擇非體外循環(huán)下折疊術(shù)，如果存在左心室血栓或者二尖瓣關(guān)閉不全中、重度患者，則須在體外進行手術(shù)矯治。在本研究中，有13例患者行非體外循環(huán)下室壁瘤直接線性切除，對于其中1例患者因術(shù)后心室顫動而致復(fù)蘇無效死亡，另外2例因二次手術(shù)后發(fā)生多器官功能衰竭而復(fù)蘇無效死亡。其余患者在手術(shù)后左心室功能均得到較好恢復(fù)，從手術(shù)前后的左心室舒張期末內(nèi)徑比較來看，術(shù)前(54.0±7.0)mm，術(shù)后(53.5±6.3)mm，ρ＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

［1］Sutton MG，Sharpe N.Left ventricular remodeling after myocardial infarction:pathophysiology and therapy［J］.Circulation，2000，101(25):2981 －2988.

［2］Starling RC，McCarthy PM，Yamani MH.Surgical treatment of chronic congestive heart failure.In:Mann DL.Heart Failure:a comp － anion to Braunwald’s Heart disease［J］.Philadelphia:Saunders，2004.717 －736.

［3］肖巍，張健群，孔晴宇，等.非體外循環(huán)心臟不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)加左心室室壁瘤折疊術(shù)的臨床效果［J］.中國胸心血管外科臨床，2013，20(1):20－23.