麻醉藥對(duì)新生兒的影響

鄧艷瓊

湖北省鶴峰縣中心醫(yī)院，湖北鶴峰 445800

隨著人們生活水平和我國醫(yī)療水平的提高，找尋最佳麻醉方法，最大限度降低產(chǎn)婦疼痛是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)普遍重視的問題。由于產(chǎn)婦生產(chǎn)時(shí)的緊張情緒和劇烈疼痛對(duì)生產(chǎn)十分不利，容易引起產(chǎn)程異常和宮縮紊亂，如果此時(shí)能夠恰當(dāng)使用麻醉藥，既達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果，又不傷害新生兒，將是理想的選擇。

1 靜脈麻醉藥

目前，臨床上常用的靜脈麻醉藥主要有硫噴妥鈉、氯胺酮、丙泊酚、異丙酚、依托咪酯等幾種。

1.1 硫噴妥鈉

硫噴妥鈉是產(chǎn)科最常用的全麻誘導(dǎo)藥物，推薦用量為4～5mg/kg，其特點(diǎn)是通過胎盤屏障的速度很快，如果用藥時(shí)嚴(yán)格將劑量控制在4mg/kg 以內(nèi)，便不會(huì)對(duì)新生兒的大腦產(chǎn)生任何影響[1]。需要注意的是，硫噴妥鈉會(huì)在產(chǎn)婦體內(nèi)重新分布，造成血藥濃度下降，下降到一定程度就有可能抑制新生兒呼吸。李榮偉等的臨床實(shí)驗(yàn)表明，4～7mg/kg 的硫噴妥鈉對(duì)新生兒沒有明顯影響[2]。

1.2 氯胺酮

氯胺酮通過胎盤的速度也較快，但是靜脈滴注用1～1.5mg/kg的劑量，對(duì)新生兒的呼吸無明顯的抑制作用。如果劑量較大，就有可能導(dǎo)致新生兒肌張力高、人工呼吸和氣管插管通氣的難度都很大，從而降低APgar 的分?jǐn)?shù)[3]。對(duì)于產(chǎn)婦而言，氯胺酮的使用也是有條件的，因?yàn)槁劝吠薪桓信d奮的作用，因此，高血壓產(chǎn)婦禁用此藥；而低血容量、哮喘的產(chǎn)婦，則建議使用此藥。

1.3 丙泊酚

與以上兩種麻醉藥相同，丙泊酚也能夠迅速通過胎盤。單次誘導(dǎo)和持續(xù)靜脈注射，都能提高產(chǎn)婦的靜脈血藥濃度和臍靜脈血藥濃度。但是，單次誘導(dǎo)臍動(dòng)脈血濃度好于臍靜脈，這表明已經(jīng)分布到胎兒組織中的丙泊酚又再分布到胎盤循環(huán)中，因?yàn)槟氺o脈的血藥濃度與作用于胎兒大腦的血藥濃度是相當(dāng)?shù)模梢钥闯瞿氺o脈的血藥濃度明顯低于成人丙泊酚單次誘導(dǎo)后再清醒的血藥濃度，所以丙泊酚單次誘導(dǎo)對(duì)新生兒的影響是微乎其微的[4]。如果采取持續(xù)靜脈注射，需要將速度控制在100 mg（kg.min），才能避免改變新生兒的神經(jīng)行為，有數(shù)據(jù)顯示，超過150 mg（kg.min），有導(dǎo)致新生兒抑制的可能性[5]?？梢哉f，對(duì)于大多數(shù)新生兒而言，丙泊酚是安全的。需要注意的是，與氯琥珀膽堿聯(lián)合使用，會(huì)出現(xiàn)心動(dòng)過緩的現(xiàn)象。

1.4 異丙酚

作為一種新型的靜脈催眠藥，異丙酚的藥效較強(qiáng)，大約是硫噴妥強(qiáng)的1.8 倍，具有迅速蘇醒、維持時(shí)間短和起效快的特點(diǎn)。異丙酚可以透過胎盤，用量超過2.5 mg/kg 會(huì)抑制新生兒呼吸。異丙酚多用于終止妊娠，而非產(chǎn)科麻醉。因?yàn)?，異丙酚容易?dǎo)致產(chǎn)婦低血壓，進(jìn)而影響胎兒供血。

依托咪酯臨床上也可用于產(chǎn)婦的麻醉，適用于心血管功能差、血壓低的產(chǎn)婦，此藥插管反應(yīng)較強(qiáng)。

2 肌肉松弛劑

氯琥珀膽堿作為常用的肌肉松弛劑，其劑量的控制十分嚴(yán)格。氯琥珀膽堿一般不會(huì)透過胎盤影響胎兒，但是劑量過大也會(huì)對(duì)胎兒造成不利影響。2～3 mg/kg 的氯琥珀膽堿就會(huì)透過胎盤引起胎兒肌電變化，如果劑量超過10 mg/kg，就會(huì)抑制胎兒呼吸[6]。

目前產(chǎn)科里面日益青睞維庫溴胺、羅庫溴胺、阿曲庫胺等肌松藥，浮庫溴胺、維庫溴胺是0.05 mg/kg，羅庫溴胺0.6mg/kg，阿曲庫胺0.5 mg/kg，這些藥物經(jīng)過臨床驗(yàn)證，對(duì)新生兒沒有明顯抑制[7]。因?yàn)?，肌松藥一般較少會(huì)透過胎盤，因此，對(duì)胎兒和新生兒影響較小。

3 吸入性麻醉劑

由于對(duì)子宮收縮的影響不大，氧化亞氮成為產(chǎn)科常用的吸入性麻醉藥。70%的氧化亞氮會(huì)透過胎盤屏障，在短時(shí)間內(nèi)對(duì)胎兒基本沒有抑制影響，但是隨著麻醉時(shí)間的延長，對(duì)胎兒抑制的影響也越來越大，因此，氧化亞氮的劑量和時(shí)間控制都十分重要。

臨床常用的鹵化劑是異氟烷，這種藥物能夠增加腦血流，降低大腦代謝水平，保持大腦氧需求量與供氧量平衡。

4 麻醉性鎮(zhèn)痛藥

對(duì)于產(chǎn)婦而言，麻醉性鎮(zhèn)痛藥具有不可避免的副作用，首先會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦惡心、嘔吐，體位性低血壓等情況發(fā)生，從而不利于生產(chǎn)；其次會(huì)改變胎兒神經(jīng)行為，出現(xiàn)呼吸性酸中毒和心動(dòng)周期變異性喪失等癥狀。

哌替啶作為分娩鎮(zhèn)痛的首選藥物，是廣受產(chǎn)科歡迎的。孕婦靜脈注射后90 s 內(nèi)進(jìn)入胎兒循環(huán)，6 min 胎兒及孕婦的血藥濃度即達(dá)平衡。經(jīng)臨床研究證實(shí)，新生兒出生前1 h，使用小于100 mg的哌替啶，不會(huì)使新生兒發(fā)生抑制[8]。因此，從藥理上來講，哌替啶的代謝產(chǎn)物主要是甲哌替啶，這種藥物可以迅速透過胎盤，可以抑制新生兒的呼吸。

芬太尼抑制新生兒呼吸的作用非常明顯，大量使用可導(dǎo)致母嬰窒息。應(yīng)用芬太尼，大約1/3 的藥物會(huì)透過胎盤，進(jìn)而融入胎兒血液中，在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到峰值，對(duì)新生兒的呼吸有明顯的抑制作用。

舒芬太尼，其親脂性是芬太尼的兩倍，且與阿片受體的親和力與芬太尼相比較也明顯處于優(yōu)勢，所以起效快，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間也長是其主要優(yōu)點(diǎn)。

瑞芬太尼，最大的優(yōu)點(diǎn)是這種藥物在兒童體內(nèi)的代謝與成人差不多，而新生兒藥物分布容積比較大，清除速度也較快。雖然這種藥物也會(huì)透過胎盤，但是由于胎兒對(duì)其代謝的速度快，一般情況下不會(huì)引發(fā)呼吸抑制。因此，臨床上一般將其作為剖宮產(chǎn)全麻患者的首選用藥。

而對(duì)于人們通常能想到的“嗎啡”，與其他鎮(zhèn)痛藥物相比，沒有任何特殊價(jià)值。因?yàn)?，此藥與其他藥物相比，鎮(zhèn)痛效果不夠好，而對(duì)于新生兒呼吸的抑制作用卻十分明顯。

5 局部麻醉藥

多數(shù)的局部麻醉藥對(duì)胎兒都無不利影響，常用的局部麻醉藥主要有布比卡因、氯普魯卡因、普魯卡因、利多卡因等幾種，這些藥物經(jīng)過臨床驗(yàn)證，對(duì)新生兒循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)影響都較小，因?yàn)楫a(chǎn)婦使用局部麻醉藥后不易擴(kuò)散，使得胎兒的血藥濃度低于母體[9]。比如利多卡因的為1/2，布比卡因的為1/4，因此，運(yùn)用局部麻醉藥物對(duì)新生兒相對(duì)比較安全。

綜上所述，保證母嬰平安是醫(yī)生的義務(wù)和責(zé)任。鎮(zhèn)痛麻醉方法不同，選取的藥物、濃度、注射速度、控制平面和目的要求也各異，稍有不慎，都會(huì)對(duì)新生兒和母體帶來嚴(yán)重的后果。為了減少鎮(zhèn)痛麻醉藥對(duì)新生兒和母體的不良影響，麻醉師必須熟悉各種藥物的使用性能、作用、副作用，嚴(yán)格控制使用劑量和時(shí)間，切勿存在嘗試心理盲目大膽用藥。

[1]莊心良，曾因明，陳伯賽.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：1308-1311.

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