剖宮產(chǎn)術(shù)口愈合不良相關(guān)因素研究現(xiàn)狀

吳碧荔 梁杏玲

南海區(qū)第四人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東佛山 528211

隨醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步及人們對分娩方式的觀念不斷更新，剖宮產(chǎn)率不斷升高，切口愈合不良作為其常見并發(fā)癥受到人們的廣泛關(guān)注。本文重點(diǎn)闡述目前切口愈合不良相關(guān)因素的研究現(xiàn)狀。

1 診斷

切口愈合不良包括切口感染與脂肪液化。切口感染涉及皮膚、皮下組織、深層筋膜及肌肉，臨床診斷為切口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或（有）膿性分泌物，病原診斷為細(xì)菌培養(yǎng)陽性。切口脂肪液化主要為皮下組織的脂肪層，常無自覺癥狀，見敷料有黃色滲液或血性分泌物，切口內(nèi)有游離壞死組織及脂肪滴。

2 切口感染影響因素

2.1 免疫

妊娠相當(dāng)于同種異體的移植，有其特殊的免疫機(jī)制。孕期存在免疫抑制狀態(tài)，這有助于避免胚胎被母體排斥。孕期白細(xì)胞升高，但細(xì)胞學(xué)發(fā)現(xiàn)，淋巴細(xì)胞形態(tài)出現(xiàn)改變，活性及轉(zhuǎn)化率降低，這可能是剖宮產(chǎn)切口較其他切口易于感染的一個(gè)免疫因素。附件與子宮通過陰道與外界想通，正常陰道內(nèi)寄生有大量細(xì)菌，但陰道有其自凈作用，且與細(xì)菌保持著生態(tài)平衡。

2.2 細(xì)菌

產(chǎn)程中的?？撇僮魅绶磸?fù)肛查、陰查、灌腸等，可致菌落失調(diào)，定值細(xì)菌成為條件致病菌；胎膜早破、人工破膜中，細(xì)菌進(jìn)入宮腔導(dǎo)致上行性感染，剖宮產(chǎn)術(shù)中可引起切口感染。外科感染指導(dǎo)（1999 版）指出，外科感染以金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和腸桿菌為主要的病原菌。隨抗生素廣泛應(yīng)用、不合理應(yīng)用，術(shù)口感染的菌譜目前變成多重耐藥菌、厭氧菌、真菌等條件致病菌。臨床上常見明顯細(xì)菌感染切口卻細(xì)菌培養(yǎng)陰性。探究其原因可能為：①取材不規(guī)范，送標(biāo)本不及時(shí)、不規(guī)范，或送檢力度不夠，甚至為避免醫(yī)療糾紛而不送檢標(biāo)本。②臨床常規(guī)進(jìn)行需氧菌培養(yǎng)，很多實(shí)驗(yàn)室未能進(jìn)行厭氧菌培養(yǎng)?；蚺R床醫(yī)師未進(jìn)行厭氧菌規(guī)范取材。細(xì)菌培養(yǎng)陰性被認(rèn)為無菌性炎癥，錯(cuò)把部分切口感染歸類為脂肪液化。③抗生素的圍手術(shù)期應(yīng)用，影響細(xì)菌的檢測。研究認(rèn)為外科感染多為混合性感染，包括厭氧菌與需氧菌[1]，混合性感染的切口難于鑒別致病菌與非致病菌[2]。對于不同的菌種，切口愈合的時(shí)間是否存在差異，目前仍未見研究。但無疑，混合性感染的切口更難于愈合，因細(xì)菌間存在相互作用。

2.3 無菌操作

手衛(wèi)生一直是院內(nèi)感染非常關(guān)心的核心話題。醫(yī)務(wù)人員手因?yàn)轭l繁接觸患者，收成為了醫(yī)院感染的重要媒介。研究發(fā)現(xiàn)，在外源性感染中，經(jīng)手引起大感染占居首位[3]。剖宮產(chǎn)常為急診手術(shù)，如妊娠期高血壓、前置胎盤大出血、胎盤早剝、妊娠合并心臟病等，為搶救母嬰往往在身體各器官狀態(tài)未能糾正即進(jìn)行手術(shù)，產(chǎn)婦對于手術(shù)耐受性低。倉促備手術(shù)，刷手未能達(dá)到外科洗手標(biāo)準(zhǔn)、刷手時(shí)間不足、術(shù)野消毒不充分等，以及不規(guī)范的手衛(wèi)生，在術(shù)中隨著時(shí)間推移，術(shù)者因出汗，皮膚深部的細(xì)菌會(huì)移行到表皮，手套中潮濕環(huán)境又為細(xì)菌繁殖提供條件。若術(shù)者手套破裂，細(xì)菌將直接污染切口致感染。

2.3 院感相關(guān)預(yù)防措施

術(shù)前備皮應(yīng)避免損傷皮膚，保持皮膚屏障的完整性；圍手術(shù)期非急診手術(shù)孕婦，應(yīng)進(jìn)行整體生理狀態(tài)的準(zhǔn)備，提高免疫力；做好病房、換藥室、手術(shù)室的空氣監(jiān)測、清潔消毒，控制無關(guān)人員的進(jìn)出次數(shù)，孕產(chǎn)婦術(shù)前術(shù)后所經(jīng)過的地方，均可成為感染的來源[4]。

3 脂肪液化影響因素

3.1 肥胖

為脂肪液化的首要因素。隨人們對于孕期保健的重視，伴隨而來的是肥胖的孕婦數(shù)量也不斷增加。1997年美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)及兒科學(xué)會(huì)簽署孕期體重標(biāo)準(zhǔn)：即孕前BMI＜19.0，19.8～26，26～29，30 對應(yīng)孕期體重增加適宜范圍為12.5～18kg；11.5～16kg；7～11.5kg；6～7kg[5]。臨床發(fā)現(xiàn)，很多孕期體重明顯超過此標(biāo)準(zhǔn)。成年的肥胖主要為脂肪細(xì)胞的增大而非脂肪細(xì)胞的增加，但血流量卻不成正比的增多。這使脂肪組織供氧差，抗損傷能力低。剖宮產(chǎn)術(shù)中切斷交叉血管，致使脂肪組織血供進(jìn)一步減少，使切口易于液化；若切口存在致病菌，血供進(jìn)一步減少的脂肪組織中，吞噬細(xì)胞的數(shù)量及活性下降，更易于感染。血液是組織抗感染細(xì)胞、物質(zhì)及氧供的來源，研究顯示，通過對圍產(chǎn)期孕婦進(jìn)行吸氧，可降低肥胖孕婦的切口感染風(fēng)險(xiǎn)[6]。但報(bào)道不多，缺乏大樣本多中心研究。

3.2 手術(shù)操作

肥厚的脂肪組織會(huì)影響術(shù)口的暴露，延長手術(shù)時(shí)間；同時(shí)，手術(shù)時(shí)間長會(huì)導(dǎo)致脂肪組織水腫，影響愈合。縫合時(shí)，縫合過松，容易留有死腔讓細(xì)菌繁殖；縫合過緊，縫線切割脂肪組織導(dǎo)致?lián)p傷、液化[7]。有學(xué)者通過對比脂肪組織單層間斷縫合、全層縫合及立“8”縫合發(fā)現(xiàn)，單層縫合因脂肪組織肥厚，縫扎松緊不易掌握，宜采用全層組或立“8”字縫合[8]。

目前部分醫(yī)院開腹仍使用電刀。電刀電切電凝時(shí)，局部溫度可達(dá)到200～300℃。遇到肥厚的脂肪組織，可引起脂肪細(xì)胞變性、壞死、液化等。據(jù)報(bào)道，切口切開時(shí)利用氬氣束電凝、高頻電凝、高頻電切電凝，其切口脂肪液化率分別為1.72%、5.88%、16.22%，高頻電切電凝是造成脂肪組織壞死液化的重要原因[9]。鑒于此，大部分醫(yī)院已取消在剖宮產(chǎn)術(shù)中使用電刀。

切口方向的選擇?？v切口較橫切口脂肪層要厚，切口張力更大，縫線密度更大。橫切口方向與皮紋方向一致，切口張力小，只為縱切口1/3，脂肪層一般只縫合3 針，不需切斷肌肉。臨床上應(yīng)根據(jù)孕婦實(shí)際選擇恰當(dāng)?shù)那锌凇?/p>

鑒于某些社會(huì)因素存在，剖宮產(chǎn)切口異于其他切口的一個(gè)特點(diǎn)是重復(fù)性，多者可達(dá)到3～4 次?？v切口再次剖宮產(chǎn)者解剖結(jié)構(gòu)較清晰，粘連較輕，開腹至胎兒娩出時(shí)間較短；橫切口因初次術(shù)中分離腹直肌時(shí)致纖維損傷，再次手術(shù)時(shí)腹直肌前鞘、后鞘與腹直肌、腹膜粘連一起，甚至膀胱、腸管粘連，解剖層次不清晰，開腹至胎兒娩出時(shí)間較長[10]。重復(fù)剖宮產(chǎn)術(shù)口疤痕明顯，血供差，較初次切口難愈合。

3.2 整體支持

局部切口的愈合需要整體支持。營養(yǎng)不良的孕婦，其免疫功能會(huì)下降，致其抗感染能力低下，切口容易感染、液化。應(yīng)重視對此人群的圍手術(shù)期營養(yǎng)支持。中重度貧血孕婦，血紅蛋白明顯低下，使組織缺氧，引起無氧酵解，組織中多量酸性物質(zhì)產(chǎn)生，影響愈合。成纖維細(xì)胞在切口愈合中扮演重要角色。低蛋白血癥可減慢成纖維細(xì)胞的成熟速度，使其數(shù)量減少，引起膠原蛋白合成障礙，膠原纖維合成減少，組織難于愈合。維生素C 缺乏同樣可引起膠原纖維成熟障礙，使間質(zhì)細(xì)胞增生受阻，進(jìn)一步影響肉芽組織中毛細(xì)血管生成。

4 圍手術(shù)期監(jiān)測及處理

4.1 抗生素應(yīng)用

當(dāng)出現(xiàn)切口愈合不良，往往其中一項(xiàng)措施為延長抗生素使用時(shí)間。一方面因?yàn)榧?xì)菌培養(yǎng)時(shí)間長，用藥多為經(jīng)驗(yàn)性用藥；另一方面為產(chǎn)后同時(shí)存在產(chǎn)褥感染、漲奶等產(chǎn)后特有的狀態(tài)，升高的體溫、白細(xì)胞、C 反應(yīng)蛋白難于鑒別為異常升高或生理性應(yīng)激；圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素，掩蓋其升高。我院發(fā)現(xiàn)切口愈合不良者，取材送細(xì)菌培養(yǎng)的同時(shí)送檢分泌物涂片，當(dāng)顯微鏡下見大量白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞者，可結(jié)合切口臨床診斷為切口感染；若見大量脂肪滴、脂肪細(xì)胞而極少炎癥細(xì)胞，可結(jié)合臨床鑒定為脂肪液化，指導(dǎo)抗生素規(guī)范使用?？股氐暮侠響?yīng)用影響切口愈合時(shí)間，即使無藥敏結(jié)果，只為經(jīng)驗(yàn)用藥，也應(yīng)該根據(jù)抗菌譜合理選用抗生素。但基于嚴(yán)格的無菌原則的執(zhí)行，國外很多醫(yī)院已經(jīng)摒棄圍產(chǎn)期抗生素的使用。但國內(nèi)，仍為絕大部分醫(yī)生應(yīng)用。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前30 分鐘至術(shù)后一小時(shí)單次應(yīng)用抗生素與術(shù)后多次應(yīng)用抗生素?zé)o差異[11]。

4.2 C 反應(yīng)蛋白

作為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，被廣泛用作為術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測的指標(biāo)。臨床發(fā)現(xiàn)切口愈合不良產(chǎn)婦術(shù)前C 反應(yīng)蛋白較甲級愈合者升高[12]。這可能提示該孕婦術(shù)前存在潛在的感染性疾病。C 反應(yīng)蛋白一般于術(shù)后4～12 h 開始升高，24～72 h 達(dá)到高峰，然后下降，這與白細(xì)胞的變化同步[13]。但孕婦可能存在各種合并癥及并發(fā)癥，不能單從C 反應(yīng)蛋白數(shù)值來判斷預(yù)后；脂肪液化者缺乏特異性體征及癥狀，C 反應(yīng)蛋白往往無明顯升高。

4.3 傷口處理

應(yīng)把清創(chuàng)引流放在首位。最早期脂肪液化者可使用微波理療、紅外線照射、95%酒精濕敷、利凡諾濕敷等措施。當(dāng)出現(xiàn)明顯滲液、紅、腫、熱、痛等應(yīng)拆除縫線，減少異物刺激；清除死腔；正確取材送檢，并清除壞死組織。當(dāng)新鮮肉芽組織生長后，應(yīng)2～3 d 換藥一次，減少反復(fù)刺激，避免引起過度增生引起瘢痕增生?？墒褂酶邼B糖促進(jìn)傷口愈合，高滲糖具有滲透作用，可使細(xì)菌脫水，發(fā)生蛋白變性，細(xì)菌停止生長死亡。高滲糖還可刺激肉芽組織生長，使其粘合。針對切口張力大，可使用膠布粘合或二期縫合。部分嚴(yán)重感染伴全身中毒者可使用糖皮質(zhì)激素。

防治切口愈合不良是一個(gè)全面的綜合措施，做好圍產(chǎn)期保健、控制剖宮產(chǎn)率、嚴(yán)格手術(shù)操作、增強(qiáng)醫(yī)院感染防控意識(shí)，切實(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量。

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