頸椎后路單開門微型鋼板內(nèi)固定治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的療效分析

單記春，鄒鴻星，邵銀初，胡 煒

（中國(guó)人民解放軍第九四醫(yī)院骨科，南昌 330000）

頸椎間盤突出癥、后縱韌帶骨化癥引起的多節(jié)段脊髓型頸椎病是較嚴(yán)重的頸椎退行性病變之一，頸椎后路單開門椎板成形術(shù)可有效解除壓迫，在3個(gè)及以上的多節(jié)段頸椎病變中應(yīng)用廣泛，是一種操作簡(jiǎn)單、操作安全的術(shù)式［1］。由于傳統(tǒng)單開門手術(shù)應(yīng)用縫線固定門軸側(cè)椎板，有學(xué)者認(rèn)為該傳統(tǒng)手術(shù)方式對(duì)鉸鏈側(cè)減壓不徹底，且術(shù)后因縫線拉伸、切割斷裂等有造成椎板內(nèi)陷、再關(guān)門的風(fēng)險(xiǎn)，而椎板切除內(nèi)固定治療術(shù)后并發(fā)癥較少［2］。隨著器械及內(nèi)固定物材料的發(fā)展，本科應(yīng)用頸椎后路單開門微型鋼板Centerpiece內(nèi)固定治療多節(jié)段脊髓型頸椎病取積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2011年6月在本科經(jīng)后路單開門手術(shù)治療的多節(jié)段脊髓型頸椎病患者45例，其中，男36例，女9例，年齡49～71歲，平均（60.0±7.9）歲，入選患者均有不同程度的椎管狹窄，合并持續(xù)性脊髓受壓、進(jìn)行性加重的錐體束的體征，經(jīng)6個(gè)月以上的保守治療無效或加重。影像學(xué)X線片、CT、MRI檢查提示病變椎體節(jié)段數(shù)大于或等于3個(gè)，椎間盤突出、椎管狹窄、后緣骨贅形成、受壓節(jié)段脊髓呈串珠樣改變。排除既往有頸椎手術(shù)史、骨折、腫瘤或節(jié)段不穩(wěn)定的患者。將21例采用頸后路單開門椎板成形Centerpiece內(nèi)固定術(shù)治療的患者納入觀察組，24例采用傳統(tǒng)頸后路單開門擴(kuò)大成形絲線縫合固定術(shù)治療的患者納入對(duì)照組，兩組患者平均年齡、性別、病變節(jié)段、分型等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 觀察組患者麻醉實(shí)施成功后取俯臥位，頭部置于 Mayfield顱骨支架固定，頸部呈稍屈曲位，常規(guī)消毒、鋪巾。取頸后路正中切口，依次切開皮膚、皮下組織，骨膜剝離器剝離椎旁肌，在椎板牽開器輔助下充分顯露椎板、棘突。C臂機(jī)透視定位C3椎體，暴露雙側(cè)椎板，注意保留棘突及棘上韌帶的完整性，選擇癥狀較重側(cè)為開門側(cè)，對(duì)側(cè)作為鉸鏈側(cè)，鋸開開門側(cè)側(cè)塊椎板聯(lián)合處內(nèi)板、外板，咬骨嵌咬除黃韌帶達(dá)到完全開門，保留鉸鏈側(cè)外板，將開門側(cè)椎板掀起，使鉸鏈側(cè)呈青枝骨折。保護(hù)脊髓，微型鋼板Centerpiece上叉口固定于椎板外緣，下叉口固定于側(cè)塊，根據(jù)椎板、側(cè)塊厚度，選用合適螺絲釘固定，鉸鏈側(cè)不固定。生理鹽水沖洗并止血，縫合切口。對(duì)照組麻醉、體位、切口、C臂機(jī)定位、暴露步驟同上。在棘突基部打孔，兩側(cè)椎板外緣開骨槽，同樣選取癥狀較重側(cè)為開門側(cè)并完全切開，棘突打孔引線并縫合至關(guān)節(jié)囊肌腱附著點(diǎn)，留置縫線并掀起椎板約10mm，使椎板角成30°左右開門，沖洗創(chuàng)面止血。兩組患者均放置引流皮片并在24h內(nèi)拔除，術(shù)后抗炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，佩戴頸托，術(shù)后3周去頸托并行功能恢復(fù)鍛煉。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后開展康復(fù)功能鍛煉時(shí)間、并發(fā)癥等圍術(shù)期情況。比較手術(shù)前后癥狀日本整形協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分，影像學(xué)椎管矢狀徑、頸椎曲度的變化；隨訪12個(gè)月，比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況?；颊呱窠?jīng)功能評(píng)估采用JOA評(píng)分法，術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月行頸椎X線片、CT及 MRI檢查，觀察椎管矢狀徑（AP）變化，根據(jù)椎管最狹窄節(jié)段矢狀徑大小計(jì)算Pavlov值。頸椎活動(dòng)度（ROM）采用 Nishituzi方法［3］。頸椎曲率指數(shù)（CCI）計(jì)算采用Ishihara法［4］。頸椎軸性癥狀（AS）根據(jù)評(píng)分頸肩部疼痛按照癥狀嚴(yán)重程度以及對(duì)日常生活的影響分為4個(gè)等級(jí)，優(yōu)、良為無軸性癥狀，可、差為有軸性癥狀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，組間比較t檢驗(yàn)，軸性癥狀采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況的比較 所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后無切口感染，觀察組和對(duì)照組術(shù)后各有3、4例出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹癥狀，給予甲潑尼龍抗炎，甘露醇脫水等對(duì)癥治療后恢復(fù)，無神經(jīng)、脊髓損傷、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)患者自覺癥狀及術(shù)后恢復(fù)情況開展康復(fù)鍛煉，運(yùn)動(dòng)幅度及運(yùn)動(dòng)量由小及大，逐漸增加。經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組術(shù)后開展康復(fù)鍛煉時(shí)間顯著小于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者隨訪期間影像學(xué)結(jié)果，并發(fā)癥及手術(shù)前后JOA、CCI、ROM評(píng)分的比較 術(shù)后隨訪12個(gè)月，無失訪病例，隨訪期間復(fù)查MRI、CT見觀察組門軸側(cè)全部骨性愈合，未見鋼板移位、螺釘松動(dòng)等內(nèi)固定松動(dòng)，典型手術(shù)影像學(xué)資料見圖1～3?；颊咝g(shù)后影像學(xué)檢查結(jié)果均提示椎管容積明顯擴(kuò)大，未出現(xiàn)再關(guān)門現(xiàn)象。手術(shù)前后JOA、CCI、ROM評(píng)分、AP值的比較，末次隨訪時(shí)兩組患者JOA評(píng)分、AP值均較術(shù)前獲得顯著提高（P＜0.05），末次隨訪時(shí)觀察組AP、JOA評(píng)分高于對(duì)照組，但僅AP值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者末次隨訪時(shí)ROM、CCI較術(shù)前降低（P＜0.05），觀察組降低幅度低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組隨訪期間出現(xiàn)2例（9.5%），對(duì)照組8例AS（33.3%），組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者圍術(shù)期情況的比較（）

表1 兩組患者圍術(shù)期情況的比較（）

＊：P＜0.05，與對(duì)照組比較。

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 出血量（mL） 術(shù)后康復(fù)鍛煉時(shí)間（d）觀察組 21155.0±12.3407.0±11.8 16.2±2.9＊對(duì)照組24148.0±14.4398.0±15.4 26.5±7.1

圖1 術(shù)前頸椎MRI；圖2 術(shù)后頸椎MRI；圖3 術(shù)后X線片

3 討 論

傳統(tǒng)單開門頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)通過打開患側(cè)椎板、擴(kuò)大椎管面積，從而解除脊髓、神經(jīng)根的壓迫癥狀，為了維持開門側(cè)椎管的擴(kuò)大效果，手術(shù)操作利用骨塊和縫合技術(shù)，將棘突縫合懸吊固定于對(duì)側(cè)小關(guān)節(jié)囊或椎旁肌，而Centerpiece是專門用于頸后路椎板成形術(shù)的微型鋼板，不但具有生物相容性好，韌性、強(qiáng)度高等特點(diǎn)，而且相對(duì)于其他內(nèi)固定材料外形獨(dú)特符合椎板結(jié)構(gòu)要求［5］。Centerpiece術(shù)中操作使用叉形側(cè)扣住椎板，然后1～2枚螺釘固定，兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明該術(shù)式相對(duì)于傳統(tǒng)縫線固定并不會(huì)過多的破壞周圍組織，而且不會(huì)增加操作步驟延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。觀察組術(shù)后2周即可開展康復(fù)鍛煉，功能恢復(fù)較早，對(duì)生活的影響較?。?］。由于Centerpiece系統(tǒng)是對(duì)病變頸椎的每一節(jié)段進(jìn)行單獨(dú)固定，相對(duì)于傳統(tǒng)縫線懸吊固定方式，鈦板、螺釘結(jié)構(gòu)為開門側(cè)提供了牢固的力學(xué)支持，增加了開門椎板的穩(wěn)定性，允許患者術(shù)后早期進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉。

筆者在隨訪期間復(fù)查MRI、CT，觀察組門軸側(cè)全部骨性愈合，未見鋼板移位、螺釘松動(dòng)等內(nèi)固定松動(dòng)，提示Centerpiece剛性固定系統(tǒng)提高了固定強(qiáng)度，增加了門軸側(cè)骨槽對(duì)合穩(wěn)定性，不會(huì)影響骨性愈合過程。既往文獻(xiàn)報(bào)道，CCI和ROM降低是傳統(tǒng)單開門術(shù)后常見并發(fā)癥，這與單開門手術(shù)破壞了部分脊柱后柱的力學(xué)結(jié)構(gòu)，從而影響了頸椎載荷傳遞功能，引起頭頸部負(fù)重軸前移等因素有關(guān)［7］。筆者在末次隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)兩組患者CCI、ROM均較術(shù)前降低，但觀察組降低幅度低于對(duì)照組，說明Centerpiece具有出了一定的優(yōu)勢(shì)，該內(nèi)固定系統(tǒng)與生理頸椎后柱結(jié)構(gòu)類似，更符合頸椎力學(xué)生理特性，通過重建部分椎板結(jié)構(gòu)降低了手術(shù)對(duì)CCI的影響。

術(shù)后慢性疼痛、僵硬不適等AS癥狀是傳統(tǒng)頸后路手術(shù)常見并發(fā)癥，AS在部分患者中可持續(xù)存在，發(fā)生率約為30%，嚴(yán)重影響了患者的日常生活和工作。隨訪期間觀察組出現(xiàn)2例AS（9.5%），對(duì)照組8例 AS（33.3%），提示Centerpiece內(nèi)固定可降低AS癥狀的發(fā)生率。筆者認(rèn)為，AS與頸后路手術(shù)破壞頸后肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等組織結(jié)構(gòu)有關(guān)，因此不能完全避免其發(fā)生。雖然Centerpiece內(nèi)固定與傳統(tǒng)術(shù)式一樣需剝離頸后肌肉、小關(guān)節(jié)囊組織，但可避免縫線懸吊引起的關(guān)節(jié)囊損傷，術(shù)后早期即可獲得極佳的初始穩(wěn)定性，有利于縮短術(shù)后制動(dòng)時(shí)間，早期開展康復(fù)訓(xùn)練。也有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后AS與縫線懸吊損傷頸神經(jīng)后支、術(shù)后頸椎生理曲度丟失、術(shù)后ROM降低及術(shù)后早期康復(fù)治療有關(guān)［8－9］。由于縫線強(qiáng)度有限，頸后部外力或頸部肌肉收縮壓力均有可能引起縫線蠕變或椎板彈性回縮，椎板可能長(zhǎng)時(shí)間處于微動(dòng)狀態(tài)，影響了門軸側(cè)骨性愈合過程，造成開門椎板再次塌陷即“關(guān)門”現(xiàn)象，既往報(bào)道指出該術(shù)式有一定的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)［10］。本研究中隨訪12個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，可能與隨訪時(shí)間較短有關(guān)，需進(jìn)一步隨訪觀察。

本研究隨訪期間未見鋼板移位、螺釘松動(dòng)等內(nèi)固定松動(dòng)現(xiàn)象，筆者認(rèn)為：利用試模為病變節(jié)段選擇尺寸合適內(nèi)固定物，術(shù)中開門角度不可過大，以開門角度30°或開門寬度10～14mm時(shí)為宜，否則易引起鉸鏈側(cè)骨折移位，引起術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹；根據(jù)側(cè)塊表面大小和厚度選取側(cè)孔鋼板或廣口鋼板；螺釘固定過程注意位置降低垂直負(fù)荷，避免置入時(shí)穿透鄰近小關(guān)節(jié)。

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