臨床護理路徑在慢性化膿性中耳炎患者圍手術期的應用效果評價＊

方 利，陶春花，龔 敏，李朝軍，趙良淑，劉麗娜，李 藝，鄺韶景，方紅雁，陳紅江

（重慶市第三人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 400014）

臨床護理路徑（clinical nursing pathway，CNP）是一個可以預先決定起點和終點的流程，其功能是運用圖表的形式提供有時間的、有序的、有效的照顧，以控制質(zhì)量和經(jīng)費，是一種跨學科的、綜合的整體醫(yī)療護理工作模式。護士可依據(jù)CNP有計劃、科學、規(guī)范地開展護理工作，以達到提高醫(yī)療護理質(zhì)量、縮短住院時間、減少醫(yī)療費用的目的［1］。2009年國家衛(wèi)生部公布了慢性化膿性中耳炎臨床路徑［2］，對該病的規(guī)范化治療護理起到了良好的指導作用。但目前CNP的應用仍存在文本不夠細化、統(tǒng)一，臨床護理評價研究尚不深入，醫(yī)師的觀念阻礙其發(fā)展等影響因素［3］，本科系重慶市醫(yī)學重點學科，在慢性化膿性中耳炎的治療護理方面具有豐富的臨床經(jīng)驗，并對其規(guī)范化治療進行深入的研究，有專家指出慢性化膿性中耳炎臨床路徑需進一步完善和全面系統(tǒng)的普及推廣［4］，本研究旨進一步細化該病的CNP表單及納入護理質(zhì)量評價指標，促進該路徑在耳鼻喉科的臨床應用及推廣，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本科住院手術治療的慢性化膿性中耳炎患者215例，其中，男87例，女128例；年齡13～84歲，平均（50.4±5.7）歲；行鼓室成形術102例患者，Ⅰ型鼓室成形術95例，改良乳突根治術加鼓室成形術的18例，均符合中耳炎臨床分類和手術分型指南（2012年）［5］，其中，131例實施鈦質(zhì)部分人工聽骨（PORP）植入。兩組患者在性別、年齡、文化程度、病程長短、病情輕重、麻醉方式等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。經(jīng)3～6個月隨訪，除3例PORP磨損鼓膜并脫出外，其余鼓膜均愈合良好；聽力改善的達73.25%，未見聽力惡化；出現(xiàn)遲發(fā)型面癱3例，2～4周后完全恢復。出現(xiàn)重度眩暈10例，5～7d后恢復，腦脊液漏3例，4～6周后恢復，無護理并發(fā)癥發(fā)生。

1.2 方法

1.2.1 分組 采用非同期隊列對照設計，將本科2011年3月至2012年3月開展CNP前收治的慢性化膿性中耳炎手術患者102例設為對照組，實施常規(guī)護理；將2012年4月至2013年4月開展CNP后收治的同類患者113例作為觀察組，實施CNP管理。納入標準：參照中耳炎臨床分類和手術分型指南（2012年）［5］擬行手術治療患者為納入對象；受試者簽署知情同意書；患者年齡為各個年齡段。排除標準：伴有全身其他疾病，如高血壓、2型糖尿病；出現(xiàn)手術并發(fā)癥，需要住院治療延長住院時間者；將外耳道膽脂瘤、結核性中耳炎、中耳膽固醇肉芽腫和中耳癌等手術患者除外；患者及家屬拒絕進行手術治療，要求改用其他治療方式等，導致未能行手術治療而出院者。

1.2.2 成立CNP管理小組 成立由科主任、護士長、主管醫(yī)生、責任組長等骨干組成項目管理及實施小組，在科內(nèi)開展全員培訓，要求掌握臨床路徑的工作模式及成效指標的評價。進行職責分工，由責任護士負責實施，責任組長負責協(xié)助及督導實施，科秘書負責資料的收集、整理，護士長、主管醫(yī)生負責全面質(zhì)量管理及成效指標的評價，采取分工合作相結合的模式實施CNP。

1.2.3 完善并細化CNP相關文本 管理小組參照衛(wèi)生部臨床路徑指南結合臨床實踐經(jīng)驗，完善并細化慢性化膿性中耳炎實施臨床路徑的各種文本，包括醫(yī)師版、護理版、變異分析記錄表、滿意度調(diào)查表等。其中，護理版即CNP是根據(jù)臨床護理實踐指南（2011版）及參照國內(nèi)外的成功經(jīng)驗，進一步細化其路徑表單及納入護理質(zhì)量評價指標，按照患者從入院到出院的順序，包含從入院日、術前日、手術日、術后康復期、出院日5個時間節(jié)點；以護理內(nèi)容為縱軸，涵蓋護理評估、護理措施、患者安全管理、治療程序、病情觀察、疼痛管理、健康指導7個方面，并根據(jù)患者不同診療階段的健康需求而制定相關文本，包括臨床護理路徑表單、住院患者手冊、圍手術期健康教育彩頁及處方、電話隨訪、護理質(zhì)量評價、滿意度調(diào)查表等內(nèi)容。

1.2.4 建立CNP的實施管理流程 （1）責任護士是CNP的執(zhí)行者，負責具體落實與記錄。患者入院后，主管醫(yī)師確定患者納入路徑，責任護士即建立CNP各種表格，進行入院護理評估及宣教，落實各項病情觀察和護理措施，與患者溝通CNP的相關內(nèi)容，患者可提前獲知住院時間及費用以做好相應安排，簽訂CNP知情同意書；發(fā)放住院患者健康手冊，根據(jù)路徑流程實施5個階段的健康教育，內(nèi)容包括住院須知講解、慢性化膿性中耳炎圍手術期健康指導等；采用書面講解，圖片、資料發(fā)放等方法，責任護士每次評價效果。（2）責任組長是執(zhí)行CNP的協(xié)同者及督促者。負責協(xié)助CNP全程有計劃、有步驟地實施，每天檢查圍手術期的護理評估、治療、病情觀察、護理措施、健康教育等落實情況，共同參與醫(yī)生查房，每天評價護理效果。（3）護士長是CNP階段目標的督查者及成效指標的評價者。對不能達到預期目標者，對變異因素進行分析，補充或修訂護理計劃，繼續(xù)實施路徑；對確定退出路徑的病例，進行變異記錄，并分析處理?；颊叱鲈簳r對成效指標進行評價，對照組則依據(jù)病例調(diào)查的形式采集相關數(shù)據(jù)。（4）科室每月對CNP進行專項質(zhì)量總結。統(tǒng)計當月慢性化膿性中耳炎入、出路徑率，分析變異原因，提出整改措施，完善及修訂CNP，減少可控的變異因素，鞏固其實施效果。

1.2.5 確定評價指標 （1）時間、費用指標：住院時間；術前占床日；住院總費用。（2）質(zhì)量指標：護理常規(guī)質(zhì)量［6－7］。（3）健康教育指標：健康知識知曉率。（4）服務指標：患者滿意度評分（0～100分）。其中，住院時間、住院總費用指標由醫(yī)院信息化系統(tǒng)自動生成，其余統(tǒng)計指標均采用本院自行設計的表格，由經(jīng)專門培訓的項目組人員手工完成。

1.3 統(tǒng)計學處理 所有資料經(jīng)過Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS19.0統(tǒng)計分析軟件包進行處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

觀察組的住院費用、住院時間、術前占床日，均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1；護理常規(guī)質(zhì)量統(tǒng)計指標、健康教育知曉率及患者滿意度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2、3。

表1 臨床路徑組和非路徑組患者的住院相關指標比較（）

表1 臨床路徑組和非路徑組患者的住院相關指標比較（）

組別 n 住院時間（d） 住院費用（元） 術前占床日（d）10213.45±2.0012062.40±1761.583.3±1.6觀察組 11312.33±2.9711325.57±1950.36 2.6±1.1 χ2／t 3.275 2.911 3.704 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05對照組

表2 臨床路徑組和非路徑組患者的護理質(zhì)量評價比較（%）

表3 臨床路徑組和非路徑組患者的健康教育知曉率及滿意度比較（%）

3 討 論

3.1 實施CNP是一種科學規(guī)范的整體醫(yī)療護理工作模式近年來，國內(nèi)外研究表明［8］，臨床路徑有效規(guī)范診療護理行為，提高醫(yī)療護理質(zhì)量，特別是降低住院日、減少住費用及提高患者滿意度方面取得良好效果，CNP在臨床應用中可增強患者遵醫(yī)行為，促進醫(yī)、護、患之間的主動參與合作；是一種跨學科的、綜合的整體醫(yī)療護理工作模式。本研究顯示，對慢性化膿性中耳炎實施CNP的標準化管理，可有效縮短住院天數(shù)及術前占床日，降低住院費用，提高護理管理水平及工作質(zhì)量，是醫(yī)療臨床路徑的有益補充及質(zhì)量提升。

3.2 S 優(yōu)化護理工作流程，提高圍手術期護理質(zhì)量 臨床路徑的應用是現(xiàn)代醫(yī)院管理的一個方向，運用CNP實施標準化管理。提高了護理工作效率及質(zhì)量［9］。在慢性化膿性中耳炎患者圍手術期實施CNP管理，使醫(yī)護配合更加密切，護理活動更加程序化和標準化；減少護理項目的遺漏，提高術前準備及時率：如標本采集、抗菌藥物皮試、手術部位準備等事項；及時發(fā)現(xiàn)及預防面癱、眩暈等并發(fā)癥的發(fā)生；有效防范及減少患者跌倒、脫管、拔尿管延遲等現(xiàn)象，保障患者安全，護理質(zhì)量評價指標優(yōu)于對照組，真正體現(xiàn)以患者為中心的優(yōu)質(zhì)、高效護理服務。

3.3 提高護士健康教育知識水平及患者健康教育效果 有研究表明［10］，采用醫(yī)護合作模式應用臨床路徑進行健康教育，能提高患者依從性及健康教育效果。本組健康教育資料是針對慢性化膿性中耳炎的圍手術期的特點及患者需求由醫(yī)護合作共同編制、審核，由醫(yī)護人員有計劃、分階段實施，促進護士對健康教育知識的學習，同時避免了醫(yī)護宣教水平差異影響其效果，表3顯示，在圍手術期的4個階段及總體健康教育效果方面，兩組均有明顯差異（P＜0.05），研究組優(yōu)于對照組。

3.4 充分發(fā)揮護士的溝通協(xié)調(diào)作用，提高患者滿意度 由于手術科室的特殊性，主管醫(yī)生常常在手術而不在病區(qū)，實行醫(yī)護合作開展臨床路徑，可促進醫(yī)療資源的有效整合及醫(yī)、護、患、醫(yī)院之間溝通協(xié)調(diào)，促進了患者及其家屬主動參與治療護理，體現(xiàn)護士在臨床路徑實施的整個醫(yī)療團隊中的重要作用［11］。加強了醫(yī)療護理活動的過程管理，減少人員因素、醫(yī)院系統(tǒng)的變異［12］，提高患者滿意度。

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