引導(dǎo)式張口訓(xùn)練操對270例鼻咽癌放療后張口困難的療效分析

汪志美，汪春雨，劉曉宇，唐 正，鄧本敏，周鳳英

（重慶市腫瘤研究所放療科 400030）

鼻咽癌是中國常見的惡性腫瘤之一。放射治療是鼻咽癌的基本治療方法［1］，但放射線在殺傷癌細(xì)胞同時，也有不同程度的損傷正常組織和器官［2］，顳頜關(guān)節(jié)、頸部受照射，后期會發(fā)生肌肉關(guān)節(jié)纖維化，進(jìn)而發(fā)生張口困難、頸部和顳頜關(guān)節(jié)功能活動受限等不良反應(yīng)，有研究報道鼻咽癌放射治療后隨訪發(fā)現(xiàn)，口干、聽力下降、張口困難的發(fā)生率分別高達(dá)90.3%、54.0%、12.0%，且無更有效的治療手段，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［3］。為加強?？平ㄔO(shè)，本科自2009年研究并實施引導(dǎo)式張口功能訓(xùn)練操，可有效預(yù)防或降低這一并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量；同時開展鼻咽癌放射治療后引導(dǎo)式張口功能訓(xùn)練操，一方面是預(yù)防鼻咽癌患者張口困難的發(fā)生，另一方面可獲得良好的社會效益及經(jīng)濟效益，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年1月至2013年1月收治的首診鼻咽癌放射治療患者551例，其中，男371例，女180例，平均（49±2.54）歲，將患者分為常規(guī)護(hù)理組（對照組）270例和常規(guī)護(hù)理＋引導(dǎo)式張口訓(xùn)練組（觀察組）281例。納入標(biāo)準(zhǔn)：為鼻咽癌首診患者；經(jīng)病理組織學(xué)證實為磷癌；無口腔疾病，門齒間距離大于或等于3cm；采用直線加速器6MV放療，鼻咽癌根治劑量：DT 70～76Gy，每周5次，每次2Gy；小學(xué)或以上文化，能與醫(yī)護(hù)人員正常交流溝通的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神活動能力異常者、不愿參與本研究、研究者與患者無法正常溝通，以及中斷或減量放療患者。兩組患者性別、年齡、鼻咽癌位置差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)士設(shè)置 設(shè)專職護(hù)士1名，放射治療前向患者及家屬講解張口訓(xùn)練操的目的、重要性和方法，示范和指導(dǎo)患者操作，并評估患者掌握的情況；放療期間科室每日下午安排專職護(hù)士對患者進(jìn)行集中培訓(xùn)和現(xiàn)場示范，指導(dǎo)患者正確訓(xùn)練，出院后1周、每月定期電話隨訪指導(dǎo)，并告訴復(fù)診時間，一般分別于放療后1、3、6個月、1年等定期復(fù)診，評估檢查家庭訓(xùn)練效果。并分別于放療前、放療40Gy時、放療結(jié)束時、放療后6個月測量張口最大時上、下門齒間距離，并全面負(fù)責(zé)張口訓(xùn)練的實施、觀察與記錄等。

1.2.2 訓(xùn)練的方法 采用本科自創(chuàng)張口訓(xùn)練操共10節(jié)，每日下午固定時間由專人領(lǐng)操引導(dǎo)住院患者集體訓(xùn)練，時長約15～30min，其余時間指導(dǎo)患者自行練習(xí)，每日2次。從放射治療開始至放射治療結(jié)束，出院后指導(dǎo)患者繼續(xù)堅持做張口訓(xùn)練操6個月以上。

1.2.3 引導(dǎo)式張口訓(xùn)練操步驟 （1）預(yù)備式：可采用坐式或站立式兩種姿勢。站立式，兩足分開，全身放松，兩手叉腰，為鍛煉做好準(zhǔn)備（坐式的方法與站立式相同）；（2）深呼吸運動：用鼻深深吸氣，張口呼氣，做5～10次，以供給身體充足氧氣；（3）點頭運動：頭向前、向后點頭兩下，向左向右點頭兩下為1次，反復(fù)練習(xí)5～10次，鍛煉頸部肌肉，以促進(jìn)血液循環(huán)；（4）旋轉(zhuǎn)運動：頭部肌肉充分放松，頭部由前向左、向后、向右旋轉(zhuǎn)至頭右側(cè)，然后沿反方向回復(fù)到開始位，同法向另一側(cè)旋轉(zhuǎn)，如此一左一右，反復(fù)10次，減輕頸部肌肉纖維化和僵直；（5）深呼吸運動：用鼻深深吸氣，張口呼氣，做5～10次；（6）叩齒：上下齒輕輕叩達(dá)（或咬牙），每日3次，每次10～20下左右，最后用舌舔牙周5圈結(jié)束，以堅固牙齒，鍛煉咀嚼??；（7）咽津：做吞咽動作10～20次，可減輕口舌干燥，運動舌頭、牙齒、腮部的肌肉，防止口腔功能退化發(fā)生吞咽困難；（8）張口運動：把嘴張至最大限度，左右活動下頜關(guān)節(jié)10次，防止張口受限；（9）用手輕輕做環(huán)行按摩腮部和顳頜關(guān)節(jié)，由重到輕，由輕到重10～20次，預(yù)防顳頜關(guān)節(jié)及其周圍肌肉組織的纖維化。

1.3 效果評價 分別于放療前、放療40Gy時、放療結(jié)束時、放療后6個月測量患者張口最大時上、下門齒間距離，比較倆組發(fā)生張口困難的程度和例數(shù)，參照SOMA標(biāo)準(zhǔn)［4］確定：Ⅰ級：張口受限，門齒距2.0～3.0cm；Ⅱ級：進(jìn)干食困難，門齒距1.1～2.0cm；Ⅲ級：進(jìn)軟食困難，門齒距0.5～1.0cm；Ⅳ級：進(jìn)流質(zhì)，門齒距小于0.5cm。

2 結(jié) 果

觀察組與對照組發(fā)生張口困難分級比較，觀察組發(fā)生張口困難的人數(shù)顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 觀察組與對照組張口困難統(tǒng)計表［n（%）］

3 討 論

引導(dǎo)式張口訓(xùn)練操是有效的預(yù)防鼻咽癌放射治療后張口困難的重要措施，對患者預(yù)后具有重要的意義；鼻咽癌根治的有效方法是放療。文獻(xiàn)［5］報道：早期鼻咽癌放療后5年生成率為70%～90%，中晚期鼻咽放療后5年生成率為20%～30%，張口困難是鼻咽癌根治放療的一種晚期損傷，是鼻咽癌根治放療的后遺 癥 之 一［6－7］，發(fā) 生 率 為 58.5%［8］，會 嚴(yán) 重 影 響患者進(jìn)食，進(jìn)而營養(yǎng)不良，重者危及生命。本科根據(jù)這一情況，研究出一套張口訓(xùn)練操，進(jìn)行臨床實施及觀察提示：觀察組，放療40Gy時張口受限5例，放療結(jié)束時4例、放療后6個月時有3例；放療后1年1例；而對照組同期分別有：15、20、14、4例。兩組比較，觀察組張口困難顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），引導(dǎo)式張口訓(xùn)練操能有效的預(yù)防放射治療后張口困難。

本研究表明，傳統(tǒng)的張口訓(xùn)練，只由責(zé)任護(hù)士做相關(guān)預(yù)防張口困難的宣教，患者不能直觀的了解訓(xùn)練的具體步驟及細(xì)節(jié)，導(dǎo)致鍛煉部位局限、單調(diào)，預(yù)防效果不佳；本科自創(chuàng)了張口訓(xùn)練操，由專人引導(dǎo)，更方便患者記憶及掌握，患者接受程度高；同時，每日的集體訓(xùn)練，能給予患者專門的訓(xùn)練環(huán)境，能促進(jìn)患者之間的交流，互相鼓勵，提高了訓(xùn)練的依從性。通過集體的張口訓(xùn)練，在一定程度上可穩(wěn)定患者情緒，克服恐懼心理，切實感受治療的希望，積極配合治療，提高患者治愈率。

引導(dǎo)式張口訓(xùn)練操的實施，證實了鼻咽癌患者放射治療后張口困難的療效，得到了醫(yī)院倫理規(guī)范組的肯定，已在本科全面推廣。值得注意的是指導(dǎo)患者掌握好訓(xùn)練技巧和活動的力度。動作輕柔、緩慢，以牽拉不引起不能耐受的疼痛為宜，循序漸進(jìn)，進(jìn)度適中，防止活動過度，造成損傷。同時觀察患者的表情，以便控制好活動度。在放療中凡有口腔潰瘍Ⅱ級或皮膚反應(yīng)Ⅱ度情況者張口訓(xùn)練應(yīng)延遲，對出院的患者定期隨訪，使張口訓(xùn)練操繼續(xù)落實。

隨著醫(yī)療技術(shù)條件的改善及人們健康意識的提高，癌癥患者對疾病的治療不再滿足于延長生存時間，醫(yī)務(wù)人員及患者更多的是關(guān)注如何提高患者放療后生存質(zhì)量。張口訓(xùn)練操反映鼻咽癌患者放療后生存質(zhì)量的測評表，患者通過在住院期間的張口訓(xùn)練操的訓(xùn)練，達(dá)到熟練掌握，出院后也能自覺鍛煉，患者張口不受限，進(jìn)食不受影響，增強了抵抗力，在患者心理、身體、社會等多方面的健康起到促進(jìn)作用。

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