海口地區(qū)兒童呼吸道感染流行特征及耐藥性研究

徐 莉

（海南省農(nóng)墾總醫(yī)院兒科，?？?570311）

呼吸道感染是中國兒童的常見疾病，不少基層醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗使用抗菌藥物，忽視了細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏分析的指導(dǎo)意義，造成病原菌及其耐藥性不斷變遷。不少臨床學(xué)者報道肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等需養(yǎng)菌是社區(qū)兒童獲得性呼吸道感染的主要致病菌，耐藥率較高［1－3］。因此，了解本地區(qū)兒童呼吸道感染的細(xì)菌分布及耐藥情況，對于選取敏感抗菌藥物，制訂有效的方案具有重要的參考價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年3月至2012年3月本院門診及病房住院治療的300例呼吸道感染兒童為研究對象，其中，男137例，女163例，年齡3個月至12歲，平均（4.9±1.5）歲，在抗菌藥物等藥物治療前取咽拭子標(biāo)本，排除入院治療前服用抗菌藥物或其他中草藥治療的患兒。

1.2 方法 所有患兒的咽拭子標(biāo)本在巧克力和血平板上接種，置于5%CO2培養(yǎng)箱中35℃培養(yǎng)24h后分離、純化，采用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的ATB Expression細(xì)菌鑒定系統(tǒng)進(jìn)行鑒定。菌株的分離與鑒定參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進(jìn)行，對可疑流感嗜血桿菌，用金黃色葡萄球菌做衛(wèi)星試驗，以及加Ⅴ、Ⅹ、Ⅴ因子紙片法試驗，對可疑肺炎鏈球菌落加做革蘭染色法Optochin（英國Oxoid公司）試驗、菊糖發(fā)酵試驗，以及膽汁溶菌試驗。質(zhì)控菌株為流感嗜血菌ATCC49243、肺炎鏈球菌ATCC49619、金黃色葡萄球菌ATCC25923等，由中華人民共和國衛(wèi)生部臨檢中心提供。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用WHONET5.4軟件對藥敏試驗結(jié)果進(jìn)行耐藥性的分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兒童呼吸道感染病原菌的分布構(gòu)成 從本院門診及病房治療呼吸道感染的患兒咽拭子中分離出病原菌116株，檢出率為38.7%。其中，肺炎鏈球菌36株（30.9%），流感嗜血桿菌25株（21.5%），金黃色葡萄球菌29株（24.9%），肺炎克雷伯菌18株（15.9%），真菌8株（5.6%）。

表1 36株肺炎鏈球菌的耐藥情況分析［n（%）］

表2 29株金黃葡萄球菌的耐藥情況分析［n（%）］

表3 25株流感嗜血桿菌的耐藥情況分析［n（%）］

2.2 主要致病菌的藥敏情況分析 肺炎鏈球菌對阿奇霉素（91.7%）、四環(huán)素（94.4%）呈高度耐藥；對萬古霉素（97.2%）、頭孢唑林（94.4%）高度敏感，對利福平（86.1%）、左氧氟沙星（80.6%）較敏感，見表1；金黃色葡萄球菌對青霉素 G（96.6%）呈高度耐藥，對紅霉素（69.0%）、氨芐西林／舒巴坦（62.1%）呈較高耐藥性，其中，耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）分離15株（51.7%），但對呋喃妥因、萬古霉素高度敏感，見表2；流感嗜血桿菌對氨芐西林（64.0%）、克拉霉素（68.0%）呈較高的耐藥性，對亞胺培南（96.0%）、阿莫西林／克拉維酸（84.0%）較敏感，見表3；肺炎克雷伯菌對頭孢曲松（39.7%）、頭孢他啶（38.4%）、頭孢噻肟（42.8%）呈較高耐藥性，對亞胺培南（100.0%）高度敏感，18株肺炎克雷伯菌中10株產(chǎn)超廣譜－β內(nèi)酶胺酶（ESBLs）（55.5%），未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素肺炎鏈球菌，見表4。

表4 18株肺炎克雷伯菌的耐藥情況分析［n（%）］

3 討 論

其中敏感率大于或等于90.0%的為高度敏感，80.0%～90.0%的為較敏感，耐藥率大于或等于90.0%的為高度耐藥，30.0%～90.0%為較高耐藥。肺炎鏈球菌一般定植于患者的鼻咽部黏膜，兒童攜帶率高于成人，以3歲以內(nèi)的嬰幼兒為最高，本次研究中300例兒童咽拭子共檢出肺炎鏈球菌36株，占所有患者的12.0%，與國內(nèi)相關(guān)報道相符，與國內(nèi)北京、上海等大型城市的檢出、分離率有較大差異［4］，該結(jié)果提示兒童呼吸道細(xì)菌感染與地域及人口流動性有一定的相關(guān)性，需加大力度完善基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共衛(wèi)生的保障制度，降低兒童的感染率。肺炎鏈球菌對青霉素的敏感性較高，曾一度作為治療肺炎鏈球菌感染的首選藥物，但長期以來隨著青霉素在臨床使用增多，導(dǎo)致耐青霉素肺炎鏈球菌出現(xiàn)，本次研究中發(fā)現(xiàn)肺炎鏈球菌對萬古霉素（97.2%）、頭孢唑林（95.3%）敏感，對利福平（87.5%）、左氧氟沙星（81.0%）較敏感，但喹諾酮類藥物、利福平由于在兒童中使用具有較大的不良反應(yīng)，需酌情考慮［5］。

葡萄球菌屬對青霉素類藥物呈高度的耐藥性，對紅霉素、氨芐西林／舒巴坦、左氧氟沙星、苯唑西林均有不同程度的耐藥性。本次研究未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、呋喃妥因耐藥的葡萄球菌屬，這與本次研究中較高的MRS分離率相關(guān)，MRS耐藥機(jī)制在于通過改變抗菌藥物作用靶位及改變質(zhì)粒的蛋白編碼范圍而耐藥。另外，大環(huán)內(nèi)酯類及青霉素類耐藥率高于其他藥物，與兒童的生理特點，臨床用藥習(xí)慣有關(guān)，一般多采用這些藥物作為呼吸道感染的首選藥物［7］。由于喹諾酮類藥物基本不會用于兒童患者，但本次研究中金黃色葡萄球菌對左氧氟沙星耐藥率高達(dá)54.2%，提示生活環(huán)境和食物鏈中具有相關(guān)的影響因素導(dǎo)致該類藥物的耐藥性增加，應(yīng)引起臨床工作者的重視。

肺炎克雷伯菌18株（15.9%）對頭孢曲松（39.7%）、頭孢他啶（38.4%）、頭孢噻肟（42.8%）耐藥率較高，其中，10株（55.5%）產(chǎn)ESBLs。由于ESBLs是由質(zhì)粒介導(dǎo)的β－內(nèi)酰胺酶，因此，產(chǎn)ESBLs的菌株幾乎對所有的青霉素類、頭孢菌素類、單環(huán)菌素類表現(xiàn)高度耐藥［6］。但肺炎克雷伯菌對亞胺培南的敏感性較高，可作為臨床治療首選藥物。研究中還發(fā)現(xiàn)阿米卡星對肺炎克雷伯菌具有較好的抗菌活性，但應(yīng)注意該類藥物對兒童腎功能有不良反應(yīng)。

研究中檢出流感嗜血桿菌25株（21.5%），流感嗜血桿菌對氨芐西林（64.0%）、克拉霉素（68.0%）呈較高的耐藥性，與國內(nèi)學(xué)者報道相符，提示耐氨芐西林流感嗜血桿菌檢出率在各地均呈逐漸上升趨勢。流感嗜血桿菌為專性寄生的需氧性細(xì)菌，主要在兒童呼吸道寄生，可能與兒童的免疫系統(tǒng)尚未健全，抵抗力缺乏相關(guān)［8］。鑒于兒科用藥的特殊性，臨床醫(yī)生應(yīng)盡早送檢微生物標(biāo)本，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物，延緩細(xì)菌耐藥性，本次研究中發(fā)現(xiàn)流感嗜血桿菌對亞胺培南、阿莫西林／克拉維酸均高度敏感，耐藥性未超過5%，可作為治療首選藥物［9］。

值得注意的是，300例兒童呼吸道感染共檢出真菌8株（5.6%），占第5位，提示真菌感染在臨床工作中不容忽視，不少學(xué)者報道，由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用甚至濫用，導(dǎo)致因真菌感染引起呼吸道癥狀的患兒日趨增多［10］。因此，采用敏感抗菌藥物積極有效的治療，合理減少抗菌藥物的用量和時間是防止該類感染的有效措施。

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