肺癌多層螺旋CT一站式檢查技術(shù)的初步應(yīng)用

黃興濤，楊 藝，柳 彬，劉 歷，梁秀梅，羅亞西

（1.重慶市第五人民醫(yī)院放射科 400062；2.重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院放射科 401120；3.重慶市涪陵區(qū)婦幼保健院影像科 648000）

原發(fā)性支氣管肺癌是常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅著人類的生命健康。近年來支氣管肺癌的發(fā)病率和病死率有明顯上升的趨勢。隨著多層螺旋CT（multi－slice spiral CT，MSCT）的開發(fā)應(yīng)用，特別是容積CT的出現(xiàn)，胸部CT掃描速度越來越快，圖像質(zhì)量越來越好，應(yīng)用范圍越來越廣，加上其強(qiáng)大的圖像后處理技術(shù)，可以重建出高質(zhì)量的肺部圖像，使得肺癌術(shù)前一站式檢查成為可能。所謂肺癌術(shù)前一站式檢查是指肺癌患者一次性注射對比劑后，僅通過一次性CT檢查即可獲得瘤體本身、肺及縱隔淋巴結(jié)、鄰近氣道及大血管、腫瘤供血?jiǎng)用}的詳細(xì)情況，掃描時(shí)間短，方法簡單、易行［1－2］。本研究旨在探討MSCT肺癌術(shù)前一站式檢查技術(shù)及其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集重慶市第五人民醫(yī)院和重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院2010年8月至2012年7月于術(shù)前經(jīng)纖維支氣管鏡或經(jīng)皮穿刺活檢證實(shí)為肺癌的46例患者，包括鱗癌15例，腺癌12例，腺鱗癌3例，大細(xì)胞癌2例，小細(xì)胞癌14例。所有病例均于術(shù)前1周行16層螺旋CT胸部增強(qiáng)掃描，其中，男33例，女13例，年齡38～86歲，平均58歲。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 采用GE lightspeed 16層螺旋CT機(jī)，全視野軸位螺旋式掃描，旋轉(zhuǎn)速度為每轉(zhuǎn)0.5s，螺距0.984mm，掃描范圍從肺尖至肋膈角水平，層厚5mm，層距5mm，管電壓120kV，管電流150mA。所有患者均進(jìn)行平掃、動(dòng)脈期及延遲期三期掃描，增強(qiáng)掃描采用高壓注射器通過肘正中靜脈注入非離子型對比劑碘帕醇37080mL，注射速率為4.0mL／s，動(dòng)脈期掃描延遲時(shí)間通過智能追蹤軟件手動(dòng)觸發(fā)掃描確定，觸發(fā)層面為胸5～6降主動(dòng)脈水平，延時(shí)4s后觸發(fā)掃描，觸發(fā)閾值為150Hu（掃描延遲時(shí)間為25～35s），延遲期掃描時(shí)間為3～5min。

1.2.2 圖像后處理 將采集的圖像資料行薄層重建，層厚為0.625mm，層距為0.625mm，并傳入ADW 4.3工作站進(jìn)行圖像后處理，圖像后處理由經(jīng)驗(yàn)豐富的CT放射診斷醫(yī)師完成，后處理方法主要采用容積在現(xiàn)（volume rendering，VR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、最小密度投影（minimum intensity projection，Min－IP）及多平面重組（multiplanar reformat，MPR）等（圖1），充分顯示腫瘤特征及腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。重組內(nèi)容包括：（1）腫瘤的位置及形態(tài)特征，包括腫瘤部位、形態(tài)、大小、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、強(qiáng)化方式、瘤肺交界面及瘤周繼發(fā)表現(xiàn)等，后處理方法以 MPR為主。（2）有無肺內(nèi)及縱隔、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，后處理方法以MPR、MIP為主。（3）氣管、支氣管整體形態(tài)及與腫瘤的關(guān)系，主要采用的后處理方法包括VR、MPR及 Min－IP。（4）腫瘤與鄰近肺血管的關(guān)系，后處理方法包括VR、MPR及MIP。（5）腫瘤的供血?jiǎng)用}，包括供血支氣管動(dòng)脈的起源、數(shù)目、形態(tài)、有無肺外體循環(huán)動(dòng)脈供血等，后處理方法包括VR、MPR及MIP。完成上述后處理所需時(shí)間為20～30min。

2 結(jié) 果

2.1 腫瘤的位置及形態(tài)特征 46例肺癌患者中，中央型肺癌28例，其中，右肺16例，包括右肺上葉5例，右肺中葉4例，右肺下葉4例，同時(shí)累及右肺上下葉2例，同時(shí)累及右肺中下葉1例；左肺12例，包括左肺上葉5例，左肺下葉7例；其中，合并阻塞性肺炎12例，阻塞性肺不張8例，阻塞性支氣管擴(kuò)張3例。周圍型肺癌18例，其中，右肺10例，包括右肺上葉3例，右肺中葉2例，右肺下葉5例；左肺8例，包括左肺上葉4例，左肺下葉4例；其中，分葉征5例，毛刺征4例，空泡征2例，充氣支氣管征1例，空洞2例，胸膜凹陷征4例。

2.2 肺內(nèi)及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 發(fā)生肺內(nèi)轉(zhuǎn)移者14例，其中，5例表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)微小結(jié)節(jié)，僅通過MIP重組發(fā)現(xiàn)，縱隔或肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者18例。

2.3 氣道情況及與腫瘤的關(guān)系 3例支氣管受壓、移位；5例支氣管壁不規(guī)則增厚，其中2例腔內(nèi)見結(jié)節(jié)狀隆起，2例同時(shí)向腔內(nèi)外生長；12例支氣管呈錐狀或鼠尾狀，表面凹凸不平；6例支氣管中斷、閉塞。

2.4 腫瘤與鄰近肺血管的關(guān)系 （1）肺動(dòng)脈：6例肺動(dòng)脈顯影完整，但受腫塊推擠從周圍包繞腫塊，呈手握球狀；22例腫塊從周圍包繞肺動(dòng)脈，其中，7例肺動(dòng)脈走行尚自然，管壁尚光滑，10例走行僵直，管徑變細(xì)，邊緣毛糙，5例肺動(dòng)脈殘缺截?cái)啵蕷埜鶢?。?）肺靜脈：6例腫塊與肺靜脈相貼，管壁完整，管腔通暢；15例肺靜脈包埋于腫塊內(nèi)，管腔不同程度狹窄或閉塞，其中2例合并心房及心包受侵。

2.5 腫瘤的供血?jiǎng)用} 32例腫塊單純由支氣管動(dòng)脈供血，5例由支氣管動(dòng)脈及肺外體循環(huán)動(dòng)脈共同供血，所有供血支氣管動(dòng)脈的起源、內(nèi)徑及數(shù)目均得到清晰顯示，其中由單支支氣管動(dòng)脈供血19例，表現(xiàn)為供血支氣管動(dòng)脈主干及分支擴(kuò)張迂曲，走向或走行至病灶內(nèi)；由多支支氣管動(dòng)脈供血13例，表現(xiàn)為2支或多支支氣管動(dòng)脈參與供血，并相互交通吻合形成血管網(wǎng)；由支氣管動(dòng)脈及肺外體循環(huán)動(dòng)脈共同供血5例，表現(xiàn)為支氣管動(dòng)脈和肺外體循環(huán)動(dòng)脈同時(shí)供血病灶。

圖1 左肺中央型肺癌術(shù)前一站式檢查

3 討 論

3.1 肺癌術(shù)前一站式檢查的檢查流程、常用后處理方法及技術(shù)要點(diǎn) 肺癌術(shù)前一站式檢查是一種復(fù)合技術(shù)，包括常規(guī)平掃及增強(qiáng)掃描、CT高清晰肺重建、CT氣道重建、肺血管CT血管造影（CTA）及支氣管動(dòng)脈CTA。常規(guī)平掃及增強(qiáng)掃描是一站式檢查的第一步，通過掃描得到的CT原始軸位圖像可以明確腫瘤的位置及形態(tài)特征，包括腫瘤的部位、形態(tài)、大小、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、瘤肺交界面及瘤周繼發(fā)表現(xiàn)等信息［3－4］。CT高清晰肺重建及氣道重建是一站式檢查的第二步，他們主要基于CT平掃圖像。CT高清晰肺重建多采用MPR及MIP后處理方法，MPR可以從不同方向清晰、立體顯示腫瘤的大小、形態(tài)、侵犯范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，MIP可以提高肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的檢出率，有效區(qū)分肺內(nèi)結(jié)節(jié)與血管斷面，清晰顯示肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性小結(jié)節(jié)［5］。氣道重建常用的后處理方法包括仿真內(nèi)窺鏡、VR、MPR及 Min－IP，可以有效評價(jià)氣管、支氣管整體形態(tài)及與腫瘤的關(guān)系，了解氣道內(nèi)腔情況［6］。肺血管CTA及支氣管動(dòng)脈CTA是一站式檢查的第三步，他們主要基于CT增強(qiáng)圖像。常用的后處理方法包括VR、MPR及MIP。肺血管CTA可以立體、直觀地顯示肺血管的形態(tài)學(xué)改變及與腫瘤的關(guān)系。支氣管動(dòng)脈CTA能夠全面顯示腫瘤供血?jiǎng)用}的來源、起始情況、內(nèi)徑、數(shù)目等詳細(xì)情況，為相關(guān)介入治療提供有力指導(dǎo)［7－8］。

由于支氣管動(dòng)脈較為細(xì)小，且其起源、數(shù)目、走行及分布等存在較大的解剖變異［9－10］，因此，在上述三部曲中，一站式檢查成功的關(guān)鍵就在于如何使支氣管動(dòng)脈清晰顯示，并且在支氣管動(dòng)脈顯示的同時(shí)，肺血管也能良好顯示，即動(dòng)脈期延遲時(shí)間的確定。本研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈期延遲時(shí)間通過造影劑智能追蹤軟件手動(dòng)觸發(fā)掃描確定，觸發(fā)層面位于胸5～6降主動(dòng)脈水平，延時(shí)4s后觸發(fā)掃描，觸發(fā)閾值為150Hu時(shí)可以同時(shí)得到良好的支氣管動(dòng)脈及肺血管圖像，這樣動(dòng)脈期延遲時(shí)間范圍約25～35 s，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［9－11］。本研究中還發(fā)現(xiàn)，掃描前對患者進(jìn)行嚴(yán)格的呼吸訓(xùn)練，是檢查成功的另一要素，它可以大大減少或避免呼吸偽影的影響，從而得到良好的支氣管動(dòng)脈及肺血管圖像。

3.2 MSCT肺癌術(shù)前一站式檢查的臨床應(yīng)用價(jià)值 MSCT掃描速度快，重建層厚薄，有著強(qiáng)大的圖像后處理功能，這就為肺癌術(shù)前一站式檢查的實(shí)現(xiàn)奠定了良好基礎(chǔ)。MSCT肺癌術(shù)前一站式檢查中，多種后處理方法的有機(jī)結(jié)合能夠更為全面、充分地顯示病變，使得影像立體化，便于理解復(fù)雜的解剖關(guān)系，極大豐富了圖像信息量，從而對肺癌的全貌有一個(gè)全面的認(rèn)識(shí)［9－10］。該檢查方便簡捷，通過一次CT掃描就可以得到瘤體本身、肺及縱隔淋巴結(jié)、鄰近氣道及大血管、腫瘤供血?jiǎng)用}的詳細(xì)情況。臨床就診的肺癌患者大多屬于中晚期，這部分患者多數(shù)手術(shù)切除難度較大，由于肺癌的介入治療創(chuàng)傷小，可重復(fù)性強(qiáng)，療效顯著，不良反應(yīng)少，因此，在肺癌治療中占有重要地位，而把握供血?jiǎng)用}是介入治療成敗的關(guān)鍵。常規(guī)CT增強(qiáng)掃描時(shí)支氣管動(dòng)脈往往顯示不佳，實(shí)際工作中很多肺癌患者通過常規(guī)掃描后發(fā)現(xiàn)處于中晚期而不能行手術(shù)切除時(shí)，往往需要再次行CT增強(qiáng)掃描及支氣管動(dòng)脈CTA以了解肺癌供血?jiǎng)用}的情況，以便行相關(guān)介入治療。如果患者一開始就接受肺癌術(shù)前一站式檢查，可以避免重復(fù)檢查，大大降低了輻射劑量，縮短其平均住院時(shí)間，同時(shí)減少醫(yī)療費(fèi)用。

［1］Flohr TG，Schaller S，Stierstorfer K，et al.Multi－detector row CT systems and image－reconstruction techniques［J］.Radiology，2005，235（3）：756－773.

［2］丁娟，孫鋼，李國英，等.320排CT頭顱一站式掃描－－全腦動(dòng)態(tài)容積成像初步探討［J］.臨床放射學(xué)雜志，2010，29（1）：102－106.

［3］宋濤.小細(xì)胞肺癌的CT表現(xiàn)與診斷方法［J］.中外醫(yī)療，2011，30（19）：173－173.

［4］董添，單世馨，馬福成，等.肺孤立性結(jié)節(jié)的CT診斷［J］.中國醫(yī)療前沿，2012，7（23）：69－69.

［5］何玉麟，溫小良，周莉，等.多層螺旋CT最大密度投影顯示肺多發(fā)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)的價(jià)值［J］.江西醫(yī)藥，2010，45（12）：1240－1241.

［6］柳學(xué)國，王勇，梁明柱，等.周圍型肺癌與肺動(dòng)靜脈和支氣管關(guān)系的螺旋CT表現(xiàn)［J］.中華放射學(xué)雜志，2008，42（6）：592－596.

［7］Koshiishi H，Yoshimura T，Okamura T，et al.Evaluation of bronchial arterial infusion（BAI）for metastatic lung tumor from colorectal cancer［J］.Gan To Kagaku Ryoho，2004，31（11）：1838－1841.

［8］Park HS，Kim YI，Kim HY，et al.Bronchial artery and systemic artery embolization in the management of primary lung cancer patients with hemoptysis［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2007，30（4）：638－643.

［9］李琦，吳景全，羅天友，等.支氣管動(dòng)脈64層螺旋CT影像解剖學(xué)研究［J］.臨床放射學(xué)雜志，2008，27（11）：1550－1554.

［10］李琦，吳景全，羅天友，等.原發(fā)性肺癌供血?jiǎng)用}的CT血管成像表現(xiàn)及臨床價(jià)值［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，31（4）：355－358.