經(jīng)腋乳路徑及經(jīng)胸乳路徑行甲狀腺腔鏡手術(shù)療效差異性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

李睿舒 易 琨 李 斌 黃 俊 何文濤 鄭 偉

(湖北省荊州市中醫(yī)醫(yī)院，荊州市 434000)

經(jīng)腋乳路徑及經(jīng)胸乳路徑行甲狀腺腔鏡手術(shù)療效差異性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

李睿舒 易 琨 李 斌 黃 俊 何文濤 鄭 偉

(湖北省荊州市中醫(yī)醫(yī)院，荊州市 434000)

目的探討經(jīng)腋乳路徑或經(jīng)胸乳路徑行甲狀腺腔鏡手術(shù)的療效差異性。方法通過(guò)檢索自1999年1月至2014年1月期間英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)電子全文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(BMA)、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)(EMbase)、學(xué)術(shù)期刊集成全文數(shù)據(jù)庫(kù)(ASP)、考克蘭圖書(shū)館(The Cochrane Library)、西文生物醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(EMCC)、美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書(shū)館生物醫(yī)學(xué)信息檢索系統(tǒng)(Pubmed)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(CECDB)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CQVIP)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)等數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)和資料提取，使用Stata/SE version 12.0軟件對(duì)納入研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。結(jié)果最終納入8篇RCT共1 430例患者，其中757例使用經(jīng)腋乳路徑、673例使用經(jīng)胸乳路徑。系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示：相比經(jīng)胸乳路徑，經(jīng)腋乳路徑行腔鏡手術(shù)治療多發(fā)甲狀腺腫塊的患者，可顯著縮短手術(shù)耗時(shí)[WMD=-4.87、95%CI=(-9.43，-0.30)]；但系統(tǒng)評(píng)價(jià)同時(shí)提示：兩組手術(shù)路徑行腔鏡手術(shù)對(duì)于單發(fā)甲狀腺腫塊的手術(shù)耗時(shí)未見(jiàn)顯著差異性[WMD=-0.36、95%CI=(-4.91，4.18)]；對(duì)于甲狀腺手術(shù)的術(shù)中出血量不產(chǎn)生顯著影響[WMD=-1.52、95%CI=(-3.47，0.44)]。結(jié)論經(jīng)腋乳路徑行甲狀腺腔鏡手術(shù)可有效縮短多發(fā)甲狀腺腫塊患者的手術(shù)時(shí)間，效果確切，值得臨床推廣。

經(jīng)腋乳路徑；經(jīng)胸乳路徑；甲狀腺手術(shù)；腔鏡手術(shù)

頸部裸露于體表，常規(guī)甲狀腺手術(shù)會(huì)在頸部留下“自刎”樣手術(shù)瘢痕，給病人帶來(lái)極大的心理負(fù)擔(dān)[1]，如何盡可能將頸部創(chuàng)口縮小一直是困擾普外科醫(yī)生的難題。1997年Huscher[2]率先使用腔鏡行甲狀腺腺葉切除術(shù)，取得了較為滿(mǎn)意的美容效果。但受制于頸部解剖腔隙狹小、其內(nèi)組織結(jié)構(gòu)重要，該部位的腔鏡技術(shù)發(fā)展遲滯，直至本世紀(jì)初，隨著手術(shù)器械的改進(jìn)、超聲刀的普及，腔鏡技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)才呈快速發(fā)展趨勢(shì)[3]。

當(dāng)前臨床上對(duì)于腔鏡甲狀腺手術(shù)路徑的具體選擇還存在很大爭(zhēng)議[4]，主要路徑有胸骨上窩、胸壁、腋窩、胸骨切跡等處。由于近年來(lái)甲狀腺手術(shù)的目的更偏重于美容效果，一味將原本安全性高、創(chuàng)傷小的頸部切口轉(zhuǎn)移到胸壁、乳暈等隱蔽區(qū)域，不可避免的增加了手術(shù)創(chuàng)傷、延長(zhǎng)了手術(shù)耗時(shí)，實(shí)際上已違背了原有的微創(chuàng)初衷[5]。尤其以胸骨上窩路徑及胸壁路徑為甚，這類(lèi)術(shù)式的切口距病灶部位遠(yuǎn)，需較大面積分離皮下組織，創(chuàng)傷不遜于常規(guī)開(kāi)放性手術(shù)[6]。有鑒于此，近年來(lái)在上述術(shù)式基礎(chǔ)上改良出兩種全新手術(shù)路徑：①經(jīng)胸乳路徑，即于胸骨切跡處及雙側(cè)乳暈處打孔；②經(jīng)腋乳路徑，即于雙側(cè)腋窩內(nèi)及患側(cè)乳暈處打孔。這兩類(lèi)術(shù)式距病灶部位較近，手術(shù)直視效果好，逐漸成為甲狀腺腔鏡手術(shù)的主要選擇。但這兩類(lèi)術(shù)式之間的療效差異性，尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。本研究擬參照Cochrane體系，匯總相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)經(jīng)腋乳路徑與經(jīng)胸乳路徑治療甲狀腺腔鏡手術(shù)的具體療效進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期為本甲狀腺疾病的手術(shù)治療提供臨床決策依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

1.1.1 檢索策略 作為對(duì)當(dāng)前主題已有研究進(jìn)行的綜合性分析，系統(tǒng)評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)檢索工作應(yīng)秉承全面、系統(tǒng)的原則以提高檢索覆蓋率[6]。通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)資料殘缺則輔以手工檢索、文本追溯等方式補(bǔ)齊，必要時(shí)聯(lián)系原文作者請(qǐng)求全文傳遞。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)由兩名研究員共同完成文獻(xiàn)的檢索、評(píng)估、篩選及資料提取工作，并交叉核對(duì)，如出現(xiàn)分歧且難以達(dá)成一致，則交由第三方商討裁決[7]。

1.1.2 檢索范圍 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)檢索以下數(shù)據(jù)庫(kù)：①外文數(shù)據(jù)庫(kù)：英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)電子全文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(BMA)、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)(EMbase)、學(xué)術(shù)期刊集成全文數(shù)據(jù)庫(kù)(ASP)、考克蘭圖書(shū)館(The Cochrane Library)、西文生物醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(EMCC)、美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書(shū)館生物醫(yī)學(xué)信息檢索系統(tǒng)(Pubmed)；②中文數(shù)據(jù)庫(kù)：萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(CECDB)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CQVIP)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)。檢索時(shí)間回溯過(guò)往十五年，即1999年1月至2014年1月。

1.1.3 檢索步驟 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的檢索關(guān)鍵詞：①英文為“the trans-axilloareolar approach”、“the trans-thoracoareolar approach”、“thyroid operation”、“endoscopic operation”；②中文為“經(jīng)腋乳路徑”、“經(jīng)胸乳路徑”、“甲狀腺切除術(shù)”、“腔鏡手術(shù)”。所有關(guān)鍵詞以“And”&“和”連接，檢索對(duì)象設(shè)定為“Adult”&“成人”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①以論著形式發(fā)表、關(guān)于甲狀腺腔鏡手術(shù)的臨床研究；②治療組為經(jīng)腋乳路徑、對(duì)照組為經(jīng)胸乳路徑，或治療組為經(jīng)胸乳路徑、對(duì)照組為經(jīng)腋乳路徑；③研究對(duì)象的資料完整、樣本量確切；④論文明確注明了發(fā)表時(shí)間和地點(diǎn)；⑤論文的研究類(lèi)別、研究群體大致相同；⑥研究對(duì)象均為甲狀腺良性腫瘤，且腫瘤直徑≤8 cm；⑦研究對(duì)象均為甲狀腺疾病初次手術(shù)的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①排除“短篇病例報(bào)道”、“綜述”、“專(zhuān)家述評(píng)”、“臨床觀察”、“會(huì)議紀(jì)要”等類(lèi)型的論文；②排除僅含有摘要而缺乏全文資料的論文；③排除總體樣本量偏低(n≤20)的論文；④排除將甲狀腺惡性腫瘤或開(kāi)放性手術(shù)作為研究對(duì)象的論文；⑤排除刻意藏匿原始數(shù)據(jù)，以至不能明確不同治療方案造成結(jié)局變量不同的論文；⑥排除設(shè)置不合理對(duì)照組的論文；⑦排除重復(fù)性報(bào)道的論文；⑧排除使用非中英文語(yǔ)言撰寫(xiě)的論文。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 文獻(xiàn)質(zhì)量的高低與納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，即高估或低估真實(shí)效應(yīng)值的風(fēng)險(xiǎn)[8]。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)依照Cochrane Hand book for Systematic Reviews 5.0.2[9]中推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)方法(Risk of bias)進(jìn)行。使用review manager version 5.0軟件，從選擇偏倚、實(shí)施偏倚、測(cè)量偏倚、失訪(fǎng)偏倚、報(bào)告偏倚5方面總體評(píng)價(jià)納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量。參考CONSORT聲明[10]，風(fēng)險(xiǎn)偏倚的評(píng)價(jià)結(jié)果以“Yes”表示低度偏倚、“No”表示高度偏倚、“Unclear”表示偏倚情況不確定，對(duì)低度偏倚記1分、高度偏倚或偏倚不確定則記0分。根據(jù)Jadad質(zhì)量計(jì)分法[11]對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行分級(jí)，累計(jì)總分0～2分的文獻(xiàn)評(píng)為C級(jí)，3～4分的文獻(xiàn)評(píng)為B級(jí)，≥5分的文獻(xiàn)評(píng)為A級(jí)。

1.5 資料提取 經(jīng)上述步驟即得到本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)所需的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)，應(yīng)用Excel 2010設(shè)計(jì)專(zhuān)用表格以提取RCT資料進(jìn)行下一步統(tǒng)計(jì)分析，使用雙錄入法以盡可能地規(guī)避提取過(guò)程中的人為操作失誤[12]。提取資料應(yīng)包括：①文獻(xiàn)標(biāo)題、第一作者、發(fā)表年份；②樣本量及基線(xiàn)情況；③實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組的藥物劑量及用法；④隨訪(fǎng)情況及失訪(fǎng)處理；⑤結(jié)局變量及相關(guān)指標(biāo)；⑥各種連續(xù)性資料的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差及二分類(lèi)資料的百分比。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)依照Cochrane Hand book for Systematic Reviews 5.0.2[9]、使用Stata/SE version 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以α=0.05為檢驗(yàn)水平、P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(Weighted Mean Difference，WMD)、標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(Standardized Mean Difference，SMD)、95%可信區(qū)間(95%CI)表示效應(yīng)量結(jié)果；計(jì)數(shù)資料采用比值比(Odds Ratio，OR)、相對(duì)危險(xiǎn)度(Relative Risk，RR)、95%CI表示效應(yīng)量結(jié)果。具體的統(tǒng)計(jì)分析流程符合PRISMA(Preferred Reporting Items for Systemic reviews and Meta-Analysis)通用標(biāo)準(zhǔn)[13]。

首先直觀評(píng)判納入研究的異質(zhì)性，以合并效應(yīng)量(b)與其標(biāo)準(zhǔn)誤(se_b)為縱軸、以標(biāo)準(zhǔn)誤倒數(shù)(1/se_b)為橫軸，制作Galbraith圖[14]?；貧w線(xiàn)穿過(guò)原點(diǎn)代表著固定效應(yīng)模型的合并效應(yīng)量，再于上下相鄰的基本單位處向系統(tǒng)評(píng)價(jià)中固定效應(yīng)模型的b斜率相等的95%CI處分別做平行線(xiàn)，若所有點(diǎn)均分布于圖中兩條平行線(xiàn)內(nèi)部，則說(shuō)明各研究無(wú)異質(zhì)性。再使用Cochran′s Q檢驗(yàn)以具體計(jì)算納入研究之間的異質(zhì)性，該檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量服從自由度(df)=研究數(shù)目(k)-1為中心的卡方(χ2)分布，但研究數(shù)目相對(duì)較少時(shí)檢驗(yàn)效能偏低，研究數(shù)目過(guò)多時(shí)檢驗(yàn)效能過(guò)度。為消除研究數(shù)目對(duì)檢驗(yàn)效能的影響，對(duì)Q檢驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步轉(zhuǎn)換，依照公式I2= QIdf×100%計(jì)算I2及相應(yīng)的p值[15]。若各研究間不存在顯著異質(zhì)性(P>0.10，I2<50%)，采用Mantel-Haenszel固定效應(yīng)模型進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)；若各研究間異質(zhì)性顯著(P≤0.10，I2≥50%)，則采用Dersimonian-Laird隨機(jī)效應(yīng)模型，行亞組分析、去除異質(zhì)性后進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，并盡可能探尋異質(zhì)性來(lái)源。如果無(wú)法判斷異質(zhì)性或無(wú)法進(jìn)行亞組分析，則放棄本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)。根據(jù)整合后的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果繪制森林圖，以顯示研究結(jié)論。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究的檢索流程 依據(jù)前文制定的檢索策略，初步檢索得到104篇相關(guān)臨床研究，其中英文文獻(xiàn)83篇、中文文獻(xiàn)21篇。按照前文所述的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除非臨床論著、質(zhì)量低劣、描述性研究、內(nèi)含開(kāi)放性手術(shù)、非隨機(jī)對(duì)照或欠缺明確對(duì)照組的文獻(xiàn)共96篇，最終納入8篇文獻(xiàn)進(jìn)入本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)[17～24]，其中英文文獻(xiàn)6篇、中文文獻(xiàn)2篇，經(jīng)Excel表格收集納入研究的一般情況，各RCT的基本特征見(jiàn)表1。

2.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) 依照前文所述的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，本研究納入的8篇RCT中：1篇[18]未能明確描述隨機(jī)分配序列的產(chǎn)生流程，5篇[17，19，20，22，24]未交代隱蔽分組或分配隱藏，1篇[23]未對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)施行盲法，2篇[19，20]數(shù)據(jù)殘缺，1篇[18]存在選擇性報(bào)告結(jié)果，3篇[21，22，24]存在少許其他偏倚(2篇[21，24]施術(shù)者為不同團(tuán)隊(duì)，1篇[22]所使用的手術(shù)器械為醫(yī)藥公司贊助)?？偨Y(jié)所納入RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)其進(jìn)行質(zhì)量分級(jí)，2篇文獻(xiàn)[18，23]為A級(jí)，其余6篇為B級(jí)，即本研究所納入文獻(xiàn)的整體可信度尚可。

2.3 納入研究的基本內(nèi)容 本研究納入8篇RCT，共1 430例患者，其中757例采取經(jīng)腋乳路徑、673例采取經(jīng)胸乳路徑。兩組患者的性別、年齡、病程、甲狀腺功能等基線(xiàn)資料均未見(jiàn)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所有患者術(shù)前完善頸部彩超以確保甲狀腺結(jié)節(jié)表面光滑、邊界清晰；完善喉鏡以確保無(wú)聲帶異常病變；完善胸部X線(xiàn)正側(cè)位片以確保無(wú)氣管受壓、移位。并行放射性核素131I掃描，以進(jìn)一步明確甲狀腺病變性質(zhì)。并就以下指標(biāo)的差異性進(jìn)行了比較：①手術(shù)耗時(shí)；②術(shù)中出血量。

2.4 經(jīng)腋乳路徑與經(jīng)胸乳路徑對(duì)于甲狀腺腔鏡手術(shù)耗時(shí)的影響 8篇RCT[17～24]對(duì)患者經(jīng)不同手術(shù)路徑行甲狀腺腔鏡手術(shù)耗時(shí)進(jìn)行了報(bào)道。如圖1所示，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的Galbraith圖顯示部分點(diǎn)分布于兩條回歸線(xiàn)平行線(xiàn)之外，提示不同療程的研究之間存在異質(zhì)性。Cochran′s Q檢驗(yàn)示P=0.031、I2=54.5%，說(shuō)明各研究間異質(zhì)性顯著，需采取隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。鑒于半數(shù)RCT[17，19，21，23]分別報(bào)道了單發(fā)及多發(fā)甲狀腺腫塊的不同手術(shù)耗時(shí)，于是將這四篇RCT的單發(fā)及多發(fā)腫塊分別進(jìn)行亞組分析以進(jìn)一步消除異質(zhì)性。值得注意的是，經(jīng)亞組分析后，兩亞組的異質(zhì)性均顯著下降。森林圖示：總體WMD=0.79、95%CI=(-3.00，4.57)；其中單發(fā)腫塊亞組的WMD=-0.36、95%CI=(-4.91，4.18)；而多發(fā)腫塊亞組的WMD=-4.87、95%CI=(-9.43，-0.30)。即相比經(jīng)胸乳路徑，經(jīng)腋乳路徑行腔鏡手術(shù)治療多發(fā)甲狀腺腫塊的患者，可顯著縮短手術(shù)耗時(shí)，但對(duì)于單發(fā)甲狀腺腫塊，兩組手術(shù)路徑行腔鏡手術(shù)，其手術(shù)耗時(shí)未見(jiàn)顯著差異性，如圖2所示。根據(jù)亞組不同分別繪制漏斗圖，可見(jiàn)兩亞組內(nèi)各點(diǎn)均呈倒置漏斗狀對(duì)稱(chēng)分布，提示經(jīng)亞組分析后發(fā)表偏倚顯著縮小，如圖3～圖4所示?？紤]到本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入RCT數(shù)量相對(duì)較少，故采用Egger法評(píng)價(jià)兩亞組漏斗圖的發(fā)表偏倚性：①單發(fā)腫塊亞組P=0.563、95% CI=(-6.802 993，4.931 383)；②多發(fā)腫塊亞組P=0.246、95% CI=(-1.479 237，3.268 091)。提示兩亞組的發(fā)表偏倚較小，其線(xiàn)性回歸檢驗(yàn)圖如圖5～6所示。再將合并研究的隨機(jī)效應(yīng)模型及固定效應(yīng)模型互換，并未發(fā)現(xiàn)不同效應(yīng)模型的結(jié)果發(fā)生逆轉(zhuǎn)，進(jìn)一步計(jì)算多發(fā)腫塊亞組的失安全系數(shù)：Nfs 0.05=4.33，表明還應(yīng)納入至少4篇陰性研究才能改變本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果，故本結(jié)果的發(fā)表偏倚性較低，結(jié)果穩(wěn)健。

2.5 經(jīng)腋乳路徑與經(jīng)胸乳路徑對(duì)于甲狀腺腔鏡手術(shù)術(shù)中出血量的影響 7篇RCT[17～23]對(duì)患者經(jīng)不同手術(shù)路徑行甲狀腺腔鏡手術(shù)的術(shù)中出血量進(jìn)行了報(bào)道。如圖7所示，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的Galbraith圖中7點(diǎn)較為平均分布于兩條回歸線(xiàn)平行線(xiàn)之內(nèi)，提示所納入研究之間異質(zhì)性尚可。Cochran′s Q檢驗(yàn)示P=0.370、I2=7.6%，說(shuō)明各研究間異質(zhì)性較低，可直接采取固定效應(yīng)模型進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。森林圖示：WMD=-1.52、95%CI=(-3.47，0.44)。說(shuō)明兩種手術(shù)路徑行甲狀腺腔鏡手術(shù)對(duì)于患者的術(shù)中出血量不產(chǎn)生顯著影響，如圖8所示。本結(jié)果的漏斗圖顯示，各點(diǎn)基本符合倒置漏斗狀對(duì)稱(chēng)分布，其發(fā)表偏倚較小，如圖9所示?？紤]到本系統(tǒng)評(píng)價(jià)僅納入7篇RCT，故采用Egger法評(píng)價(jià)漏斗圖的發(fā)表偏倚性：P=0.708、95% CI=(-7.864 842，10.73 189)，提示發(fā)表偏倚較低，其線(xiàn)性回歸檢驗(yàn)圖如圖10所示。將合并研究的隨機(jī)效應(yīng)模型及固定效應(yīng)模型互換，并未發(fā)現(xiàn)效應(yīng)模型的結(jié)果出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)，進(jìn)一步計(jì)算失安全系數(shù)：Nfs 0.05=2.87，表明尚需納入3篇陰性研究才能影響本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果，故本結(jié)果的發(fā)表偏倚性較低，結(jié)果較為穩(wěn)健。

3 討 論

能否順利開(kāi)展腔鏡甲狀腺手術(shù)，與術(shù)者業(yè)務(wù)水平、對(duì)超聲刀熟練度、手術(shù)徑路選擇均密切相關(guān)。隨著操作技術(shù)的成熟，由于熱傳導(dǎo)導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷的報(bào)道已經(jīng)大為減少[25]。相比開(kāi)放手術(shù)、腔鏡下對(duì)于細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)更易于辨別，尤其對(duì)于喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的保護(hù)方面，腔鏡手術(shù)顯具有優(yōu)勢(shì)。相比其他腔鏡手術(shù)路徑，腋乳路徑不僅切口隱秘、能達(dá)到上佳美容效果，并且具有頸前區(qū)皮瓣分離范圍小、引流管放置時(shí)間短、置鏡操作簡(jiǎn)便等特點(diǎn)[26]。戴曉江等[27]報(bào)道，選取腋乳路徑，操作器械進(jìn)入頸部后皮下空間暴露充分、操作視野清晰，易于進(jìn)行病灶識(shí)別、牽引、切割工作。自頸白線(xiàn)切口、頸前肌群分離直至病灶切除縫合一系列流程均得以順利完成。上述優(yōu)點(diǎn)更適用于相對(duì)復(fù)雜、切除部位較多、瘤體直徑較大的甲狀腺手術(shù)[28]。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)證實(shí)了這一結(jié)果：相比其他路徑，經(jīng)腋乳路徑行甲狀腺腔鏡手術(shù)，可顯著縮短多發(fā)腫塊患者的手術(shù)耗時(shí)。

通過(guò)整合同類(lèi)研究，系統(tǒng)評(píng)價(jià)能改善單項(xiàng)研究推廣性不足、結(jié)局指標(biāo)異質(zhì)性過(guò)大等缺陷，對(duì)大量單項(xiàng)研究結(jié)果進(jìn)行合并效應(yīng)量分析，使結(jié)果更為全面、量化、客觀。但系統(tǒng)評(píng)價(jià)并非真正意義的療效試驗(yàn)性研究，不能取代大規(guī)模、多中心的隨機(jī)分組對(duì)照試驗(yàn)，只是對(duì)符合要求現(xiàn)有研究進(jìn)行系統(tǒng)整合的結(jié)果，隨著新的研究證據(jù)出現(xiàn)，其結(jié)論必然不斷加以更新[29]。再者，限于作者自身循證醫(yī)學(xué)水平，文獻(xiàn)檢索及篩選的全面精確性尚存在不足，后續(xù)研究中應(yīng)嚴(yán)格遵守循證醫(yī)學(xué)的理論，繼續(xù)追蹤國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道的進(jìn)展情況，以期進(jìn)一步指導(dǎo)臨床。雖然采取經(jīng)腋乳路徑行甲狀腺腔鏡手術(shù)的起步較晚，但已呈現(xiàn)出可喜的臨床效果。隨著更多RCT的不斷涌現(xiàn)，現(xiàn)存各種不足之處將陸續(xù)得到解決，從而發(fā)揮重要作用。

表1 納入研究的基本特征

圖2 經(jīng)腋乳路徑與經(jīng)胸乳路徑對(duì)于甲狀腺腔鏡手術(shù)患者手術(shù)耗時(shí)影響的森林圖

圖3 經(jīng)腋乳路徑與經(jīng)胸乳路徑對(duì)于甲狀腺腔鏡手術(shù)患者手術(shù)耗時(shí)影響的漏斗圖(單發(fā)腫塊亞組)

圖4 經(jīng)腋乳路徑與經(jīng)胸乳路徑對(duì)于甲狀腺腔鏡手術(shù)患者手術(shù)耗時(shí)影響的的漏斗圖(多發(fā)腫塊亞組)

圖5 經(jīng)腋乳路徑與經(jīng)胸乳路徑對(duì)于甲狀腺腔鏡手術(shù)患者手術(shù)耗時(shí)影響的Egger法線(xiàn)性回歸檢驗(yàn)圖(單發(fā)腫塊亞組)

圖6 經(jīng)腋乳路徑與經(jīng)胸乳路徑對(duì)于甲狀腺腔鏡手術(shù)患者手術(shù)耗時(shí)影響的Egger法線(xiàn)性回歸檢驗(yàn)圖(多發(fā)腫塊亞組)

圖7 經(jīng)腋乳路徑與經(jīng)胸乳路徑對(duì)于甲狀腺腔鏡手術(shù)患者術(shù)中出血量影響的Galbraith圖

圖8 經(jīng)腋乳路徑與經(jīng)胸乳路徑對(duì)于甲狀腺腔鏡手術(shù)患者術(shù)中出血量影響的森林圖

圖9 經(jīng)腋乳路徑與經(jīng)胸乳路徑對(duì)于甲狀腺腔鏡手術(shù)患者術(shù)中出血量影響的漏斗圖

圖10 經(jīng)腋乳路徑與經(jīng)胸乳路徑對(duì)于甲狀腺腔鏡手術(shù)患者術(shù)中出血量影響的Egger法線(xiàn)性回歸檢驗(yàn)圖

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Comparisonofendoscopicthyroidsurgeryviaanaxilloareolarapproachwithathoracoareolarapproach:asystematicreviewandmeta-analysis

LIRui-shu,YIKun,LIBin,HUANGJun,HEWen-tao,ZHENGWei

(JingzhouHospitalofTraditionalChineseMedicine,Jingzhou434000,China)

ObjectiveTo compare the effect of endoscopic thyroid surgery via an axilloareolar approach with a thoracoareolar approach.MethodsRCT trials were identified for strict appraisal and data extraction by searching the RCT Pubmed, BMA, EMbase, ASP, The Cochrane Library, EMCC, CBM, CNKI, CECDB, CQVIP, VIP database during 1999 January to 2014 January period. Stata/SE version 12 software was used for systematic evaluation of included studies.Results8 RCT articles were finally included, with a total of 1430 patients, including 757 cases via the axillary breast path, 673 cases via the breast path. Compared with the breast path, the axillary breast path for breast endoscopic operation in treatment of multiple thyroid tumors, can significantly shorten the operation time[WMD=-4.87、95%CI=(-9.43, -0.30). But the endoscopic operation times and the bleeding for the solitary thyroid tumor between two groups were shown no significant difference, WMD=-0.36、95%CI=(-4.91, 4.18) and WMD=-1.52、95%CI=(-3.47, 0.44).ConclusionThe trans-axilloareolar approach for thyroid laparoscopic osurgery in treatment of multiple thyroid mass can effectively shorten the operation time, worthy of clinical promotion.

The trans-axilloareolar approach; The trans-thoracoareolar approach; Thyroid operation; laparoscopic operation

李睿舒(1980～)，男，學(xué)士，主治醫(yī)師，研究方向：普通外科甲狀腺、乳腺及胃腸等疾病。

R 653.2

A

1673-6575(2014)06-0692-07

10.11864/j.issn.1673.2014.06.06

2014-09-15

2014-11-14)