大劑量氯吡格雷在治療急性冠脈綜合征中的作用

梁軍　馮新武　蘇永才

【摘要】目的：探討大劑量氯吡格雷在治療急性冠脈綜合征中的作用。方法：將120例急性冠脈綜合征患者分為觀察組與對(duì)照組，所有患者均進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），對(duì)照組采用常規(guī)劑量（術(shù)前氯吡格雷300mg及阿司匹林150mg，術(shù)后氯吡格雷75mg及阿司匹林100mg）進(jìn)行抗血小板聚集，觀察組采用大劑量（術(shù)前氯吡格雷600mg及阿司匹林300mg，術(shù)后氯吡格雷150mg及阿司匹林100mg）進(jìn)行治療，比較術(shù)后血小板聚集、冠狀動(dòng)脈狹窄及不良反應(yīng)情況。結(jié)果：觀察組介入治療12h、24h及36h的血小板聚集率顯著低于對(duì)照組同期水平，P<0.05；觀察組與對(duì)照組的冠狀動(dòng)脈狹窄率分別為（8.3%vs26.7%），P<0.05，觀察組與對(duì)照組的不良反應(yīng)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。結(jié)論：大劑量氯吡格雷在治療急性冠脈綜合征可更好發(fā)揮抗血小板聚集的作用，可降低冠狀動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率，且不良反應(yīng)情況與對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

【關(guān)鍵詞】大劑量；氯吡格雷；急性冠脈綜合征；血小板

急性冠脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)的不穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣斑塊破裂后糜爛引發(fā)血栓形成的心臟畸形缺血綜合征[1]，其主要包含不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死及ST段抬高型心肌梗死疾病[2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是ACS常見(jiàn)的治療方式[3]，進(jìn)行PCI治療時(shí)，抗血小板是預(yù)防血栓事件的必要方法，氯吡格雷是第二代二磷酸腺苷的拮抗藥物，其在PCI手術(shù)抗血小板聚集中具有起效快、作用時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，目前其與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用于PCI可起到良好的抗血小板聚集功效[4]。本文回顧性分析了我院采用大劑量氯吡格雷在ACS治療中獲得的良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：將我院于2012年1月～2013年12月收治的急性冠脈綜合征（ACS）患者120例作為研究對(duì)象，所有患者均符合ACS的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照入院的先后順序分為觀察組與對(duì)照組，每組各60例，觀察組患者中男35例，女25例，年齡56～78歲，平均年齡62.8±5.9歲，病程3～10年，平均病程5.8±2.9年，疾病類型：不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）29例，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）15例，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）16例；對(duì)照組患者中那 31例，女29例，年齡52～74歲，平均年齡60.8±6.0歲，病程4～10年，平均病程5.9±3.0年，疾病類型：UAP 24例，NSTEMI 17例，STEMI 19例。兩組患者在年齡、性別、病程及疾病類型相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05，具有可比性。

治療方法：對(duì)照組患者術(shù)前口服氯吡格雷（杭州賽諾菲民生制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056410）300mg及阿司匹林（山東康威藥業(yè)有效公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H37021425）100mg，后進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，術(shù)后次日服用氯吡格雷75mg/d及阿司匹林100mg/d，進(jìn)行低分子肝素治療1w，后根據(jù)患者的實(shí)際情況口服β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及降血脂等藥物的對(duì)癥支持性治療。觀察組的手術(shù)方法及其它治療與對(duì)照組相同，術(shù)前口服氯吡格雷600mg及阿司匹林300mg，術(shù)后服用量為氯吡格雷150mg及阿司匹林100mg，治療4w后將劑量減半。

觀察指標(biāo)：①觀察兩組患者進(jìn)行介入治療后、介入治療12h、24h及36h的血小板聚集情況；②隨訪兩組患者動(dòng)脈狹窄及不良反應(yīng)情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用lsd-t檢驗(yàn)及重度測(cè)量方差分析，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

血小板聚集情況：兩組患者經(jīng)治療后一時(shí)間點(diǎn)的血小板聚集情況與前一時(shí)間點(diǎn)比較，明顯下降，P<0.01；觀察組同一時(shí)間點(diǎn)與對(duì)照組比較，明顯降低，P<0.01。見(jiàn)表1。

討論

臨床上進(jìn)行冠狀動(dòng)脈的介入治療將不可避免的損傷、撕裂血管內(nèi)皮，導(dǎo)致板塊內(nèi)的大量凝血作用脂質(zhì)的大量釋放，激活了患者的血小板，引發(fā)血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，因而在對(duì)PCI手術(shù)治療進(jìn)行抗血小板治療十分重要。氯吡格雷是目前臨床上應(yīng)用最廣的新型第二代二磷酸腺苷的拮抗藥物，其對(duì)血小板具有不可逆的抑制性作用，口服后約50%的劑量經(jīng)由胃腸道吸收，體外無(wú)明顯生物活性，血漿中的藥物濃度在0.7～1h內(nèi)達(dá)到峰值濃度，2h后即可有效發(fā)揮血小板凝聚作用。且氯吡格雷的生物學(xué)藥效不受食物及抗酸劑的作用，進(jìn)而減少與adp結(jié)合位點(diǎn)的作用，通過(guò)抑制纖維蛋白原受體活化進(jìn)而實(shí)現(xiàn)抗血小板聚集的功效。國(guó)外學(xué)者Hochholzer W的一項(xiàng)對(duì)1001例PCI手術(shù)使用氯吡格雷關(guān)于抗血小板凝聚的研究發(fā)現(xiàn)氯吡格雷額抗血小板凝聚效果在2h后達(dá)到[5]，且不受到來(lái)自他汀類藥物的干擾。阿司匹林則通過(guò)抑制血小板的環(huán)氧化酶阻斷血栓素α2的生成進(jìn)而發(fā)揮抗血小板凝聚的作用。兩者聯(lián)合使用可有效加強(qiáng)抗血小板聚集的功效，減少ACS進(jìn)行PCI治療后血栓形成的幾率，并有效降低了靶病變氣管血運(yùn)重建的可能。國(guó)內(nèi)學(xué)者蔡德印采用氯毗格雷聯(lián)合阿司匹林對(duì)ACS治療后心電圖療效顯著高于單獨(dú)采用阿司匹林的效果[6]。本文的研究發(fā)現(xiàn)采用大劑量的氯毗格雷聯(lián)合阿司匹林對(duì)ACS治療后，患者在36h內(nèi)的血小板聚集程度不斷獲得改善，且改善程度要優(yōu)于常規(guī)劑量的氯毗格雷聯(lián)合阿司匹林，P<0.05，在對(duì)患者隨訪后發(fā)現(xiàn)，ACS患者的冠狀動(dòng)脈發(fā)生再狹窄率要大劑量組要顯著低于對(duì)照組，這與氯毗格雷聯(lián)合阿司匹林抗血小板凝聚及降低靶病變情況血運(yùn)重建率降低密切相關(guān)。而關(guān)于兩者的不良反應(yīng)情況大劑量組與常規(guī)劑量組并無(wú)明顯的差別，這與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[7]。

抗血小板藥物在不同人群中有多樣性的表現(xiàn)，部分患者在口服抗血小板藥物后無(wú)法達(dá)到足夠的血小板抑制程度，被稱為阿司匹林或氯吡格雷抵抗，在進(jìn)行PCI術(shù)前口服氯吡格雷后6h即可通過(guò)血小板聚集的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查確定氯吡格雷抵抗是否發(fā)生。臨床上越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)在存在氯吡格雷抵抗時(shí)可通過(guò)加大藥物的負(fù)荷量可有效抑制血小板的凝聚[8]。國(guó)外學(xué)者Kenichi F在對(duì)40例行PCI手術(shù)采用300mg及150mg氯吡格雷藥物負(fù)荷量進(jìn)行抗血小板凝聚[9]，用藥后采用5umol的ADP誘導(dǎo)化學(xué)法檢查患者的血小板聚集情況，結(jié)果表明300mg負(fù)荷量可更好的發(fā)揮抗血小板凝聚作用。這提示對(duì)ACS患者行PCI手術(shù)大劑量氯吡格雷抗血小板凝聚的可行性及重要性。

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