吳志剛
【摘要】急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。對(duì)其發(fā)病機(jī)制的研究取得了一些進(jìn)展,表明該病的發(fā)病因素有膽道、腸道、生活因素、手術(shù)損傷等有關(guān)。對(duì)該病的治療措施也在不斷地完善中。結(jié)論:對(duì)急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制還需要進(jìn)一步研究,對(duì)其治療方案應(yīng)采取綜合治療方法。
【關(guān)鍵詞】急性胰腺炎;發(fā)病機(jī)制;治療
急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是多種病因?qū)е乱让冈谝认亠L(fēng)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點(diǎn)。病變程度輕重不等,輕者以胰腺水腫為主,臨床多見,病情常呈自限性,預(yù)后良好,又稱為輕癥急性胰腺炎。少數(shù)重者的胰腺出血壞死,常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等,病死率高,稱為重癥急性胰腺炎。臨床病理常把急性胰腺炎分為水腫型和出血壞死型兩種。其發(fā)病率占急腹癥的第3-5位。其中80%以上的病人病情較輕,10%左右的病人屬于重癥胰腺炎。由于對(duì)急性胰腺炎的認(rèn)識(shí)較前深入,診斷技術(shù)和治療方法更有了較大的發(fā)展,同時(shí)因病死率仍居高不下,達(dá)30%~60%。目前對(duì)急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制有一些闡述[1-5],但是還未研究透徹,需要進(jìn)一步研究。對(duì)其治療方法也在不斷的改進(jìn)中[6-7]。
急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制
能夠引發(fā)急性胰腺炎的原因有很多,醫(yī)學(xué)界對(duì)于其病發(fā)時(shí)的機(jī)理尚未達(dá)成統(tǒng)一的意見。目前得到普遍認(rèn)可的一種認(rèn)知認(rèn)為排除附加性癥狀,病發(fā)機(jī)理的核心部分是胰腺消化酶在一定時(shí)間內(nèi)被多次激活,導(dǎo)致胰腺發(fā)生自身消化現(xiàn)象,進(jìn)而引發(fā)了胰腺細(xì)胞和間質(zhì)的水腫,出現(xiàn)脂肪壞死及出血的癥狀。當(dāng)多種致病因素作用于胰腺,胰腺天然的對(duì)自身消化的防護(hù)能力就會(huì)被削減,此時(shí)胰腺的細(xì)胞受到損傷并因此產(chǎn)生溶酶體水解酶,這種水解酶能夠在細(xì)胞內(nèi)與酶原顆粒一起作用激活胰酶。這個(gè)過程中胰蛋白酶原第一個(gè)被激活轉(zhuǎn)化為胰蛋白酶,接下來是磷脂酶A、彈性硬蛋白酶和胰血管舒緩素。從而引起胰腺壞死,胰血管受損、破裂、出血與壞死;發(fā)生急性胰腺炎后,可能引起全身臟器損害,產(chǎn)生多種并發(fā)癥和致死原因。急性水腫型胰腺炎和出血壞死型胰腺炎的主要癥狀有一定的差別,通過細(xì)心的觀察能夠分辨出來,前者主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱。后者在前者的基礎(chǔ)上又會(huì)因?yàn)橐认俚膿p傷如出血、壞死和自溶,很可能會(huì)出現(xiàn)休克、高燒、腹脹、黃疸等較明顯的癥狀,更嚴(yán)重時(shí)會(huì)產(chǎn)生腸麻痹、腹膜刺激征以及皮下出現(xiàn)淤血斑等后果。急性出血性胰腺炎占急性胰腺炎的10%-20%,胰腺腫大變硬,腺泡及脂肪壞死,血管出血壞死,脂肪壞死可累及周圍組織如腸系膜和后腹膜。表現(xiàn)為突發(fā)的上腹部劇烈疼痛,惡心,嘔吐及中毒癥狀,有明顯的腹膜刺激癥狀,血性腹水,麻痹性腸梗阻,臍周或兩側(cè)腰部有藍(lán)色瘀斑,早期常出現(xiàn)重要臟器功能衰竭、休克、少尿、呼吸困難、精神錯(cuò)亂。后期可出現(xiàn)消化道出血、腹腔出血、重癥感染及彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)等,CT可確定胰腺壞死及壞死范圍。病情嚴(yán)重,兇險(xiǎn),發(fā)展迅速,并發(fā)癥多。急性胰腺炎的發(fā)病因素主要由以下幾種。
膽道疾?。耗懙缐馗共砍隹谧枞懙栏腥舅聣馗共垦装Y。奧迪氏括約肌功能障礙,一旦括約肌松弛,十二指腸液就會(huì)倒流進(jìn)入胰管。膽道感染性炎癥可使細(xì)菌及其毒素?cái)U(kuò)展累及胰腺引起急性胰腺炎。
十二指腸乳頭臨近病變:主要還是十二指腸病變引發(fā)的括約肌功能障礙,部分是由于十二指腸內(nèi)部壓力增高引發(fā),都是通過十二指腸液的倒流引發(fā)胰管病變發(fā)生胰腺炎。常見有十二指腸憩室炎、球部潰瘍并發(fā)炎癥、腸系膜上動(dòng)脈綜合征等。
胰管梗阻:胰管一旦發(fā)生阻塞,胰液排泄就不通暢,此時(shí)若胰液分泌過多,胰腺內(nèi)所承受的壓力就會(huì)隨之呈正比例增高,當(dāng)壓力超過胰泡承受的極限胰泡將破裂,從而導(dǎo)致胰酶原進(jìn)入間質(zhì)被組織液激活引起急性胰腺炎。阻塞胰管的原因常見的有蛔蟲、結(jié)石、水腫、腫瘤或痙攣等。而當(dāng)暴飲暴食是胰液過剩分泌的主要原因。
酗酒和暴飲暴食:即使胰管沒有阻塞,酗酒和暴飲暴食同樣能引發(fā)胰腺泡破裂而導(dǎo)致急性胰腺炎。這是由于酒的主要成分乙醇能夠使oddi括約肌痙攣,同時(shí)使迷走神經(jīng)興奮,從而導(dǎo)致胃泌素,胰泌素和膽囊同時(shí)收縮、大量分泌,而這三種激素都有著刺激胰腺外分泌的作用,加之此時(shí)胰管引流不通順,將會(huì)致使胰液在胰膽管系統(tǒng)內(nèi)郁積從而增高壓力,最后由高濃度蛋白酶的排泄障礙使胰腺泡發(fā)生破裂。
手術(shù)與損傷:腹腔手術(shù)特別是對(duì)胃和膽的手術(shù)極易引起急性胰腺炎,除此之外會(huì)擠壓胰實(shí)質(zhì)的發(fā)生在腹部的鈍傷,或逆行胰膽管造影注射造影劑劑量超過標(biāo)準(zhǔn)要求或產(chǎn)生太高壓力的,也會(huì)導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生。
其他因素:高鈣血癥與甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)可誘發(fā)急性胰腺炎。某些傳染性疾病如流行性腮腺炎、病毒性肝炎,藥物過敏、藥物中毒、血色沉著癥、腎上腺皮質(zhì)激素、遺傳、十二指腸內(nèi)壓力增高,等都可造成胰腺炎的發(fā)生。
急性胰腺炎的綜合治療
急性胰腺炎應(yīng)當(dāng)如何開展治療確定治療方案至今仍沒有形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)識(shí),在治療方式上可以選擇手術(shù)治療或非手術(shù)治療。對(duì)于這兩種治療方式的選擇,理論界和實(shí)務(wù)界都爭(zhēng)論和探索長(zhǎng)達(dá)幾十年之久,隨著對(duì)急性胰腺炎病理的研究逐漸深入和明朗化,如今對(duì)其的治療也有了比較明確的方案。
非手術(shù)療法:①用藥改善微環(huán)境:微環(huán)境指的是微循環(huán)、血容量和炎性的控制、電解質(zhì)以及酸堿性組成的病理環(huán)境。適量右旋糖酐的輸入加上促使微血管擴(kuò)張的藥物的使用能夠有效改善微循環(huán),白蛋白的采用能夠控制血容量和炎性的滲出。通過補(bǔ)充鉀鈉離子和糾正酸堿平衡也能夠影響、改良微環(huán)境。②抑制胰液分泌:胰液的過度分泌是急性胰腺炎的觸發(fā)因素,要降低胰液的分泌首先要降低胃酸的分泌,可以采用H2受體阻斷劑:如甲氰咪胍(cimetidine)、雷尼替?。╮anitidine)、法莫替?。╢armatidine)等,這些藥物同時(shí)能抑制胰酶。抑肽酶(Trasylol)抑制胰酶的分泌,此外,5-Fu可以抑制核糖核酸(DNA)和脫氧核糖核酸(RNA)的合成。在急性胰腺炎時(shí),用其能夠阻斷胰腺外分泌細(xì)胞合成和分泌胰酶。在治療時(shí)必須禁食和注意對(duì)胃腸的減壓。③解痙止痛:定時(shí)給以止痛劑,如靜脈內(nèi)滴注0.1%的普魯卡因用以靜脈封閉。一些藥物的搭配使用既能止痛又可解除oddi括約肌痙攣,如杜冷丁與阿托品的組合,但必須定時(shí)確量。④營(yíng)養(yǎng)支持:合理適量的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)治療急性胰腺炎時(shí)至關(guān)重要,直接關(guān)系到病人的生死,恰當(dāng)使用對(duì)死亡率的降低有明顯的影響。⑤抗生素的使用:抗生素在急性胰腺炎的治療過程中不可或缺,是綜合治療的重要環(huán)節(jié)和內(nèi)容。目前對(duì)于急性出血壞死性胰腺炎的治療,醫(yī)療界普遍認(rèn)可采用抗生素這種做法。而對(duì)于急性水腫性胰腺炎,使用合理量的抗生素能夠有效的控制和預(yù)防繼發(fā)感染。⑥加強(qiáng)護(hù)理:在治療過程中要加強(qiáng)護(hù)理,定時(shí)監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生理指標(biāo),出現(xiàn)異常及時(shí)治療。
手術(shù)療法:有時(shí)根據(jù)病情可以進(jìn)行一些手術(shù)療法。主要的手術(shù)方法有引流術(shù):切開胃結(jié)腸韌帶和胰腺包膜,在網(wǎng)膜囊及腹腔內(nèi)置多根引流管;壞死組織清除術(shù):充分切開胰腺包膜,清除胰腺及胰周壞死組織,腹腔內(nèi)放置多根引流物;規(guī)則性胰腺切除:胰腺壞死局限者,可行規(guī)則性胰體尾部或頸部切除,胰腺切除區(qū)放置引流;附加手術(shù):膽道引流、空腸營(yíng)養(yǎng)性造口或胃造口術(shù)。
結(jié)論
急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,病因較多,我們應(yīng)深入的了解其發(fā)病機(jī)理,根據(jù)不同的發(fā)病原因制定合理的治療方案。急性胰腺炎還可能造成其他臟器的衰竭、損傷,在治療急性胰腺炎的同時(shí)應(yīng)該關(guān)注該病對(duì)其他臟器的影響,縱觀全局進(jìn)行治療。我們還應(yīng)該關(guān)注引發(fā)急性胰腺炎的病因,在日常生活中注意生活習(xí)慣和自身保健,盡量預(yù)防疾病的發(fā)生,不幸發(fā)生后要及早進(jìn)行規(guī)范的治療。
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