白內障超聲乳化術后惡性青光眼臨床分析△

陳志敏

白內障超聲乳化術后惡性青光眼臨床分析△

陳志敏

惡性青光眼；白內障超聲乳化術后；Nd：YAG激光；前部玻璃體切除術

目的探討白內障超聲乳化術后惡性青光眼的治療方法及效果。方法回顧性研究2007年1月～2013年1月我科收治的惡性青光眼患者15例16眼，均于5 d～3個月(平均10 d)前行患眼的白內障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術，手術順利完成，人工晶狀體植入囊袋內。11例12眼經(jīng)Nd：YAG激光治療，6例6眼經(jīng)透明角膜周邊虹膜切開聯(lián)合周邊囊膜懸韌帶切除聯(lián)合前部玻璃體切除術治療(其中包括Nd：YAG激光治療后復發(fā)的2眼)。術后平均隨訪13個月，觀察術后視力、前房深度、眼壓等，評估治療效果。結果11例12眼經(jīng)Nd：YAG激光治療，其中治療有效10眼(83.3%)。治療后7 d患眼視力為0.34±0.08，較治療前的0.08±0.03顯著提高(P=0.00)。激光治療后7 d患眼前房深度和眼壓分別為(2.30±0.21)mm和(15.50±1.96)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，與治療前的(0.83±0.18)mm和(35.10±5.78)mmHg相比，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P=0.00)。手術治療后7 d患眼前房深度和眼壓分別為(2.15±0.22)mm和(14.50±2.17)mmHg，與治療前的(0.47±0.08)mm和(39.83±4.40)mmHg相比，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P=0.00)。末次隨訪時，激光治療和手術治療的患眼前房深度與眼壓與治療后7 d相比，差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。所有患眼均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結論Nd：YAG 激光治療白內障超聲乳化術后人工晶狀體眼的惡性青光眼，創(chuàng)傷小，操作簡便，有效率高。經(jīng)透明角膜周邊虹膜切開聯(lián)合周邊囊膜懸韌帶切除聯(lián)合前部玻璃體切除術可有效解除房水逆流，手術效果肯定，可作為白內障超聲乳化術后復雜惡性青光眼包括無Nd：YAG激光治療條件或治療失敗患者的有效的治療方法。

[眼科新進展，2014，34(10)：959-962]

隨著白內障超聲乳化技術的不斷成熟和完善，白內障術中及術后并發(fā)癥的發(fā)生率逐漸降低，但仍不可完全避免。惡性青光眼為白內障超聲乳化術后嚴重并發(fā)癥之一，雖然發(fā)生率低，但癥狀重，如處理不當，可能導致患者視力喪失。我們對白內障超聲乳化術后惡性青光眼使用Nd：YAG激光或前部玻璃體切除治療，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2007年1月至2013年1月我科共收治白內障超聲乳化術后惡性青光眼患者15例16眼，發(fā)生惡性青光眼的時間為白內障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術后5 d～ 3個月(平均10 d)，術中均植入后房型人工晶狀體于囊袋內，手術順利完成。15例16眼患者中11例12眼有青光眼小梁切除術史，2例2眼有虹膜周邊切除手術史，1例1眼曾有葡萄膜炎病史，1例1眼術前前房較淺，周邊前房深度約為1/4角膜厚度。白內障超聲乳化術前眼壓(15.5±2.3)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，眼軸長度20.90～22.46(21.93±0.48)mm，中央前房深度(1.95±0.42)mm。

1.2白內障超聲乳化術后惡性青光眼診斷(1)白內障超聲乳化術后中央及周邊前房一致性變淺，甚至前房消失，人工晶狀體虹膜隔前移，同時眼壓正常或升高；(2)縮瞳劑治療無效，高滲劑治療可使眼壓短期下降，睫狀肌麻痹劑治療可使患者癥狀部分緩解?；颊咄瑫r具有上述特征，并且排除瞳孔阻滯、脈絡膜上腔滲漏或出血等，即可診斷為惡性青光眼。

1.3方法

1.3.1術前處理阿托品眼用凝膠每天1次及復方托吡卡胺滴眼液每天4次散瞳，醋甲唑胺片25 mg每天2次口服、噻嗎洛爾滴眼液每天2次滴眼，甘露醇注射液250 mL每天1次靜脈注射聯(lián)合降低眼壓。手術患者甘露醇注射液250 mL術前30 min靜脈注射。

1.3.2治療方法選擇根據(jù)患者病情決定使用激光治療或手術治療：瞳孔可散大至觀察到前囊孔和大部分人工晶狀體邊緣，應先選擇激光治療；如前房極淺、瞳孔小且后粘連，無激光治療條件，或激光治療失敗者，應選擇手術治療。原則：一經(jīng)確診，藥物控制的同時，盡早激光或手術治療。

1.3.3Nd：YAG激光治療方法使用LT5106-T Laserex激光治療儀(Ellex medical pty公司生產，澳大利亞)。方法：散大瞳孔后，表面麻醉下置激光角膜接觸鏡，先在瞳孔區(qū)近人工晶狀體邊緣切開晶狀體后囊膜和玻璃體前界膜。向中央?yún)^(qū)環(huán)形擴大切開范圍，如有虹膜周切口，聯(lián)合切開周切口處晶狀體囊膜，所用能量為3.0～4.0 mJ，術后聯(lián)合應用激素及非甾體類抗炎藥物及睫狀肌麻痹藥物。

1.3.4手術治療方法行經(jīng)透明角膜周邊虹膜切開聯(lián)合周邊囊膜懸韌帶切除聯(lián)合前部玻璃體切除術。在表面麻醉或球后麻醉下，經(jīng)睫狀體扁平部(角膜緣后3.5～4.0 mm)抽吸少量玻璃體，使后部壓力減低(以保證前房可注入黏彈劑，維持一定前房深度)，取透明角膜切口，前房注入黏彈劑，23 G玻璃體切割頭將切口下方虹膜、晶狀體懸韌帶、少量周邊囊膜及切口下方至瞳孔區(qū)處的前部玻璃體徹底切除，建立前后段的交通。術后聯(lián)合應用激素、非甾體類抗炎藥及睫狀肌麻痹藥物。

1.4觀察指標術后隨訪6個月～2 a(平均13個月)，觀察治療前后患者視力、眼壓、前房深度、前房炎癥反應及并發(fā)癥等情況。

1.5統(tǒng)計學分析采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學分析，同一患者比較用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1一般情況11例12眼經(jīng)Nd：YAG激光治療，其中治療有效者10眼(83.3%)(圖1)，2眼Nd：YAG激光治療后當時前房加深、眼壓下降至20～25 mmHg，但治療后數(shù)日眼壓、前房逐漸恢復到治療前水平。6例6眼行手術治療，包括Nd：YAG激光治療后復發(fā)者2眼及前房極淺、虹膜后粘連瞳孔不能散大、無Nd：YAG激光治療條件者4眼，術后患者眼壓下降(圖2)。

Figure 1 Ocular changes before and after Nd:YAG treatment.A:Before treatment,corneal edema,shallow anterior chamber and drug-induced scattered pupil were observed;B:At 7 days after treatment,corneal edema reduced and anterior chamber deepened;C:Posterior capsule defected partly after treatment Nd：YAG激光治療前后眼部變化。A：治療前角膜水腫、前房變淺、瞳孔藥物性散大；B：治療后7 d，角膜水腫消退，前房加深；C：治療后后囊膜部分缺損

Figure 2 Ocular changes before and after operation.A:Before operation,anterior chamber was shallow,IOP was 34.5 mmHg;B:At 7 days after operation,anterior chamber deepened,IOP was 18.0 mmHg,operative incision was in 12 point;C:Posterior capsule defected partly after operation 手術治療前后眼部變化。A：手術治療前，前房極淺，術前眼壓34.5 mmHg；B：手術治療后7 d，前房加深，眼壓18.0 mmHg，手術切口位于12點鐘位；C：手術治療后，后囊膜部分缺損

2.2視力15例16眼治療后視力均較治療前有不同程度提高，治療前在降眼壓藥物聯(lián)合應用條件下視力為0.08±0.03(0.04～0.12)，治療后7 d視力為0.34±0.08(0.20～0.50)，與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義(t=14.22,P=0.00)；末次隨訪時視力為0.37±0.09(0.25～0.50)，與治療后7 d相比差異無統(tǒng)計學意義(t=0.98,P=0.34)。

2.3前房深度經(jīng)激光治療有效的患者或手術治療后的患者，前房深度均明顯加深，人工晶狀體虹膜隔后移(圖1B、圖2B)。Nd:YAG激光治療有效眼及手術治療眼治療前后前房深度變化見表1。由表1知，激光治療和手術治療后7 d與治療前前房深度相比，差異均有統(tǒng)計學意義(t=37.14、14.09，均為P=0.00)；末次隨訪時，患眼前房深度與治療后7 d相比，差異均無統(tǒng)計學意義(激光：t=0.23,P=0.82；手術：t=1.35,P=0.24)。

表1 兩種方法治療前后不同時間點前房深度情況Table 1 Comparison of anterior chamber depth before and after Nd:YAG treatment or operation(l/mm)

2.4眼壓Nd:YAG激光治療及手術治療前后眼壓變化見表2。由表2知，激光治療和手術治療后7 d與治療前眼壓相比，差異均有統(tǒng)計學意義(t=9.91、13.27，均為P=0.00)；末次隨訪時，患者眼壓與治療后7 d相比，差異均無統(tǒng)計學意義(激光：t=0.83,P=0.43；手術：t=1.05,P=0.34)。

表2 兩種方法治療前后不同時間點眼壓情況Table 2 Comparison of intraocular pressure before and after Nd:YAG treatment or operation(P/mmHg)

2.5并發(fā)癥所有患眼治療后1 d前房閃輝(+)，經(jīng)局部及全身皮質類固醇激素應用后房水閃輝均于1周內消失；8眼治療后仍有部分虹膜后粘連；經(jīng)手術治療曾有葡萄膜炎病史者術后出現(xiàn)虹膜環(huán)狀后粘連及人工晶狀體前表面滲出；Nd：YAG激光治療后1眼人工晶狀體前表面可見細小激光斑；所有患者均無晶狀體脫位、玻璃體積血、脈絡膜脫離及脈絡膜上腔出血、眼內炎等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

白內障術后惡性青光眼的發(fā)作時間一般為術后1～4周，長者可達術后11個月[1]。其發(fā)作特點與急性閉角型青光眼相似，起病急，眼壓升高明顯，主要臨床表現(xiàn)為中央及周邊前房一致性變淺，甚至前房消失，人工晶狀體虹膜隔前移，在瞳孔區(qū)二者緊密相貼，縮瞳劑治療無效，高滲劑治療可使眼壓短期下降，睫狀肌麻痹劑治療可使部分病例癥狀緩解或得到控制[2]。本病需與白內障術后早期囊袋阻滯綜合征相鑒別。早期囊袋阻滯綜合征為白內障術中連續(xù)環(huán)形撕囊且撕囊孔較小的特有并發(fā)癥，多見于術后 1～14 d，表現(xiàn)為術后早期眼壓增高、前房變淺，但患者術后近視度增加，裂隙燈檢查前囊膜的開口被人工晶狀體光學面阻塞，人工晶狀體與后囊膜之間的間隙增加，且晶狀體囊袋內充滿透明液體，后囊膜向后膨隆[3-4]。

從本次隨訪的病例分析，患者總的特點為眼軸較短，均小于22.50 mm，且患者均有青光眼、淺前房或既往炎癥病史。目前普遍認為睫狀體、懸韌帶、晶狀體赤道部以及玻璃體前界膜解剖關系的異常導致了睫狀環(huán)阻滯，使房水逆向流入玻璃體，眼后段的壓力升高，人工晶狀體虹膜隔進一步前移，房角關閉，甚至前房消失[5-7]。因此，術前有惡性青光眼危險因素者，術后要告知患者，定期觀察眼壓及眼前段情況，防止延誤治療，導致視神經(jīng)萎縮等不可逆的并發(fā)癥發(fā)生。

藥物治療對部分患者有效，或可以緩解病情，為下一步治療創(chuàng)造條件。藥物治療與有晶狀體眼惡性青光眼治療相似[8]，傳統(tǒng)的縮瞳劑會加重病情，而睫狀肌麻痹劑聯(lián)合降眼壓滴眼液、靜脈點滴高滲劑、口服碳酸酐酶抑制劑對約50%睫狀環(huán)阻滯性青光眼有效，術前應用能起到降低眼壓、穩(wěn)定病情、減少或避免術中并發(fā)癥的作用。本次隨訪患者均于激光治療或手術治療前使用聯(lián)合降眼壓藥物治療，起到了緩解病情、為下一步治療創(chuàng)造了條件的作用。

本次隨訪患者中，Nd：YAG 激光后囊膜切開術有效率超過80%。因為Nd：YAG激光可以精細地切割玻璃體前界膜及晶狀體后囊膜，使積聚于玻璃體內的液體排入前房。白內障超聲乳化術后的惡性青光眼由于無晶狀體或只有人工晶狀體的特點，使激光治療成為可能。通過Nd：YAG激光切開晶狀體后囊膜和玻璃體前界膜，溝通房水循環(huán)途徑，解除玻璃體阻滯，使積聚于玻璃體中的房水進入前房，形成正常的房水循環(huán)[9]。本次觀察患者中，仍有少數(shù)患者通過Nd：YAG激光不能有效解除阻滯，分析可能有以下原因：(1)玻璃體前移堵塞后囊膜切開孔；(2)前囊孔較小，人工晶狀體前移，二者相貼較緊，不能形成有效房水流動。

本次觀察的手術治療患者，包括Nd：YAG激光治療后復發(fā)的病例及無Nd：YAG激光治療條件的病例，通過經(jīng)透明角膜周邊虹膜切開聯(lián)合周邊囊膜懸韌帶切除聯(lián)合前部玻璃體切除術治療有效。對于人工晶狀體眼或無晶狀體眼的惡性青光眼，手術治療方法包括經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體穿刺抽液術、抽吸玻璃體水囊聯(lián)合前房注氣術、激光晶狀體后囊膜聯(lián)合玻璃體前界膜切開術等[10-12]。手術目的均為打破房水逆流，恢復正常的房水循環(huán)[2]。本次觀察的手術治療患者，通過經(jīng)透明角膜周邊虹膜切開聯(lián)合周邊囊膜懸韌帶切除聯(lián)合前部玻璃體切除術使玻璃體與前房溝通，重點在于將扁平部玻璃體及周邊虹膜通路玻璃體切除干凈，建立眼部前后段的交通，解除睫狀環(huán)阻滯因素，對人工晶狀體眼發(fā)生的頑固性惡性青光眼均有效。其優(yōu)點在于采用透明角膜切口，在切口下方進行切割，或利用原虹膜周切孔進行向下切割的方法，切口小，不需縫合，操作相對簡單。相比其他手術方法，本手術避免了對睫狀體扁平部的擾動，減少了術后炎癥反應，透明角膜切口小，不干擾原濾過通路，在角膜切口下方操作，對于前房淺的患者，減少了對虹膜及前房的反復接觸和影響，使術后前房炎癥反應更輕，還可減少對囊袋的牽拉損傷，減少IOL脫入玻璃體的風險。

綜上所述，Nd：YAG 激光治療白內障超聲乳化術后人工晶狀體眼的惡性青光眼優(yōu)勢在于其創(chuàng)傷小、操作簡便、具有可重復性。若激光治療有效，可避免再次手術；若激光治療無效，手術治療前經(jīng)激光治療暫時控制眼壓，有利于手術操作，減少并發(fā)癥。經(jīng)透明角膜周邊虹膜切開聯(lián)合周邊囊膜懸韌帶切除聯(lián)合前部玻璃體切除術手術操作相對簡單，從周邊部有效解除房水阻滯，手術效果肯定，可作為白內障術后惡性青光眼有效的治療方法，但術前應注意用藥物暫時控制眼壓，防止高眼壓下手術引起的一系列并發(fā)癥發(fā)生。

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date：Nov 8，2013

Xingtai Research and Development Planed Project of Science and Technology Agency(No：2013ZC064)From theDepartmentofCataract，HebeiProvinceOphthalmicHospital，HebeiProvinceOphthalmicResearchInstitution，HebeiProvinceOphthalmicKeyLaboratory，Xingtai054001,HebeiProvince,China

Treatment and outcomes of malignant glaucoma after cataract phacoemulsification

CHEN Zhi-Min

malignant glaucoma;Phacoemulsification;Nd:YAG laser;anterior vitrectomy

Objective To discuss the treatment options and outcomes of malignant glaucoma after cataract phacoemulsification.Methods Sixteen eyes of 15 malignant glaucoma patients in our hospital from January 2007 to January 2013 underwent phacoemulsification before 5 days to 3 months (mean 10 days) were retrospectively studied.The process was normal,and the intraocular lens was implanted to the capsular bag.Twelve eyes of 11 patients underwent Nd:YAG laser capsulotomy and hyaloidotomy,6 eyes of 6 patients underwent peripheral iridectomy,capsulo-hyaloidectomy,and anterior vitrectomy procedure by using a vitreous cutter via clear corneal,including 2 eyes of 2 patients relapsed after Nd:YAG laser treatment.The follow-up time was 13 months.The postoperative vision,chamber depth and intraocular pressure were observed,and the outcome of the treatment was also observed.Results Ten eyes of 9 patients (83.3%) was cured after Nd:YAG laser capsulotomy and hyaloidotomy.The vision at postoperative 7 days was 0.34±0.08,compared with pre-operation 0.08±0.03,there was significant difference (P=0.00).The anterior chamber depth and intraocular pressure at 7 days after laser treatment were (2.30±0.21)mm and (15.50±1.96)mmHg (1 kPa=7.5 mmHg),compared with that before laser treatment (0.83±0.18)mm and (35.10±5.78)mmHg,there were significant differences (allP=0.00).The anterior chamber depth and intraocular pressure at 7 days after operation were (2.15±0.22)mm and (14.50±2.17)mmHg,compared with pre-operation (0.47±0.08)mm and (39.83±4.40)mmHg,there were significant differences (allP=0.00).At the final follow up,there was no statistical difference in anterior chamber depth and intraocular pressure compared with 7 days after laser treatment or operation (allP>0.05).No server complication was observed in all eyes.Conclusion Nd:YAG laser capsulotomy and hyaloidotomy for pseudophakic malignant glaucoma after cataract phacoemulsification is easy and effective to most patients.Peripheral iridectomy,capsulo-hyaloidectomy,and anterior vitrectomy procedure by using a vitreous cutter via clear corneal can relieve the aqueous misdirection effectively,is a valuable option in the management of complex pseudophakic malignant glaucoma including treat failure patients or not fit for Nd:YAG laser treated patients.

陳志敏，男，1967年12月出生，河北邢臺人，主任，副主任醫(yī)師。聯(lián)系電話：18932978678；E-mail：ykyyczm@126.com

AboutCHENZhi-Min：Male，born in December，1967.Associate chief physician.Tel：18932978678；E-mail：ykyyczm@126.com

2013-11-08

邢臺市科技研究與發(fā)展計劃項目(編號：2013ZC064)

054001 河北省邢臺市，河北省眼科醫(yī)院白內障科 河北省眼科研究所 河北省眼科學重點實驗室

陳志敏.白內障超聲乳化術后惡性青光眼臨床分析[J].眼科新進展，2014，34(10)：959-962.

10.13389/j.cnki.rao.2014.0266

【應用研究】

修回日期：2014-05-18

本文編輯：盛麗娜

Accepteddate：May 18，2014

[RecAdvOphthalmol，2014，34(10)：959-962]