2013年美國心臟學會關于先天性心臟病患者體力活動科學聲明簡介

曹佳莉 綜述 盧新政 審校

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇南京 210029)

2013年3月，美國心臟學會科學顧問和協(xié)調(diào)委員會制訂了《向先天性心臟病兒童及成人推廣體力活動的科學聲明》，并發(fā)表于同年5月的《Circulation》雜志上。該聲明共分為6部分，分別為:指南回顧、體力活動的益處、評估、推廣、咨詢措施及研究推薦?，F(xiàn)將主要內(nèi)容做一簡介。

1 當前指南的回顧

目前，有關各年齡段的先天性心臟病、基因性心臟病或心律失?；颊哌M行緊張性競技運動訓練，很少有證據(jù)支持。臨床實踐中，普遍采用第36屆貝塞斯達會議制訂的《先天性心臟病患者的競技運動建議》[1]，該建議僅適用于青少年或成年運動員。歐洲心臟學會公布了心血管病兒童及成年運動員的競技運動指南[2]。這些建議并不適用于青春期前兒童或各年齡段患者進行娛樂運動、體育和自由體力活動。

歐洲心血管預防與康復協(xié)會、歐洲先天性心肺運動研究組和歐洲兒童心臟協(xié)會共同制定了《先天性心臟病兒童體力活動、娛樂運動和運動訓練的建議》[3]。該文件以相關數(shù)據(jù)的非系統(tǒng)性回顧為基礎，主要提倡而不是限制體力活動，對個別的臨床特征或基礎疾病風險作出限制。以往的建議均鼓勵患者從事動態(tài)運動而非靜態(tài)活動，強調(diào)娛樂與運動的身心益處未得到足夠重視。

2004年，美國心臟協(xié)會公布了年輕先天性心臟病患者進行自由體力活動、體育和娛樂運動的建議[4]。心律失常的相關事件多發(fā)生于基礎性心血管疾病，并以勞動時多見，有助于為某些高風險活動作出合理的預防或限制。

2 體力活動的益處

現(xiàn)已廣泛證實，堅持進行體力活動有諸多益處，包括增強骨骼肌肉的生理功能、促進血管健康、提高免疫力、預防肥胖[5]、改善復雜的心理、認知和社會功能。日新月異的科學研究表明，缺乏活動相關疾病的發(fā)生，如高血壓、糖尿病、肥胖癥、抑郁癥、癌癥和冠心病，與患者的身體健康[6]和對日常體力活動建議的依從性緊密相關[7]。

先天性心臟病患兒的日?；顒铀酵ǔ］^健康兒童低[8]，肥胖及其他心血管疾病的發(fā)病率相對較高[9]。大多數(shù)患病兒童順利進展到成年期，這些獲得性心臟病的危險因素變得愈加重要，因此有必要提高終生活動水平以戰(zhàn)勝疾病。

3 體力活動的評估

3.1 體質(zhì)

體質(zhì)是達到并維持與健康相關的積極生活方式的基礎。體質(zhì)評價內(nèi)容包括當前行為、運動技能、活動知識與動機及健康體能的測量。運動技能遲緩與久坐的生活方式有關[10]，粗略、精細運動和視覺功能遲緩常見于先天性心臟病患兒[11]。健康體能訓練內(nèi)容包括心肺耐力、柔軟性、肌力、耐力和身體素質(zhì)。目前，已經(jīng)建立了評估運動能力、運動技能和健康體能的方法。

3.2 習慣性體力活動的評估

對習慣性體力活動的評估方式有加速計、計步器和心率監(jiān)測儀[12]。盡管雙標水法是評估自由活動的金標準[13]，因其有創(chuàng)性、價格昂貴和專業(yè)技術要求高的特點而不適合臨床實踐。

3.3 連續(xù)評估

一日之內(nèi)、每天之間自由活動會發(fā)生變化，建議在清醒時間內(nèi)連續(xù)評估體力活動情況。成人應監(jiān)測2個工作日和周六、周日，兒童為一周?；颊呖闪私馄浔O(jiān)測結(jié)果。目前指南建議，成人每日最佳步行數(shù)達10 000步，兒童為12 000 步[14]。

3.4 自我匯報法

體力活動的自我匯報通常高估了其實際活動量和活動強度[15]，僅在無客觀衡量條件時使用?！读晳T性活動的評估標準》一文專門供臨床患者進行自我匯報時參考。該標準要求患者或監(jiān)護人報告其一天中每一時段久坐、輕度、中度和劇烈運動的時間百分比。也可通過問卷調(diào)查評估患者的活動態(tài)度和偏好，并預測未來的運動行為。應用自我匯報法時，還需考慮以下因素:在神經(jīng)認知、發(fā)育和學習方面出現(xiàn)障礙，存在可能的語言障礙，年幼兒童需要父母代替匯報。

4 體力活動的推廣

向先天性心臟病患者推廣體力活動是醫(yī)療人員的一項重要任務，需要評估患者的活動興趣與臨床評估之間取得平衡。患者是否需要咨詢體力活動專業(yè)人士，可根據(jù)三個方面判斷:患者改變行為的意愿和/或能力、重要的或所期望的活動維度、活動相關的臨床考慮因素。

4.1 改變的意愿或能力

成功的行為改變結(jié)果取決于患者的改變意愿和其他重要原因。醫(yī)療人員的任務是通過以患者為中心，進行有效的咨詢過程，激勵和支持其行為改變。應用非評判性、開放式提問和有反應傾聽的方法，進行激勵性面談，可增強患者的內(nèi)在動力，使其作出與信仰和價值有關的行為改變。這里需要注意四大指導原則:(1)避免“糾正反射”，即一種明顯支持好的或理想行為的自然傾向;(2)理解并探明患者的改變動機和對現(xiàn)狀的看法;(3)同情地傾聽并注意患者描述行為或改變時運用的語言和非語言溝通方式;(4)鼓勵患者，給予希望，樹立樂觀態(tài)度，使其相信可以通過改變不利于健康的行為而改善健康狀況。

4.2 體力活動的維度

各類體力活動可根據(jù)六大特征進行描述:移動性、物體控制力、認知功能、行為和社交技能、溝通和感知、健康性。成功的參與是某活動的特征與參與者的能力和興趣相匹配的結(jié)果，故體力活動的推廣和咨詢應注意增加二者的重合度。對于先天性心臟病患者而言，還需考慮臨床病情相關的重要影響因素。常見影響因素見表1。

表1 個人因素和活動因素對體力活動的重要影響

4.3 活動相關的臨床考慮因素

少數(shù)臨床研究支持限制體力活動的必要性、各種體力活動的安全性。其中，猝死的可能性最受關注。常見的運動性猝死病因中，一是可能與心肌炎、冠狀動脈性疾病有關，二是可發(fā)生于先天性心臟病修復術后的心律失常，與體力活動或運動無直接關系[16]。對于先天性心臟病患者，盡管體力活動發(fā)生猝死的危險性較低，每種疾病如心室功能不全、主動脈擴張、暈厥、缺氧、抗凝治療和裝置植入等，其最佳活動類型和強度不同。具體的運動推薦如下:(1)心室功能不全:提倡參加多種娛樂運動和體力活動，如散步、保齡球、板球、冰球、高爾夫等，限制競技運動。(2)主動脈擴張而無系統(tǒng)性結(jié)締組織病:應考慮合并主動脈夾層風險，建議限制活動強度，中等強度為宜，無需限制活動類型。(3)暈厥:無論發(fā)病是否與勞累相關，均應強調(diào)活動過程不導致危及自身安全，推薦散步、足球、棒球、乒乓球、跳舞、太極、瑜伽、保齡球等。(4)缺氧:允許患者自行控制活動強度，鼓勵其在允許的體力范圍內(nèi)積極活動。(5)抗凝治療:避免身體碰撞性運動，如橄欖球、武術、拳擊、曲棍球等。(6)裝置植入:鼓勵其參加體力活動，并考慮要保護植入裝置及其導線，避免直擊胸部的運動，如橄欖球、拳擊、曲棍球等。

4.4 前期評估

通過詳細詢問病史，對患者的活動水平、運動耐量、參加活動和健身方法這三方面進行全面評估。運動試驗用于多數(shù)患者篩查特定的運動風險，如血流動力學異常反應、心率變化、心律失常、心肌缺血、通氣效率下降，并對比最大活動水平，以決定能否參與體力活動。

5 體力活動措施

5.1 咨詢措施

對先天性心臟病成功修復無后遺癥者，參照普通人群指南進行體力活動推廣。

每次見面時，詢問并鼓勵患者及家屬達到推薦的日?；顒恿俊Ｊ够颊吡私饩米奈：π?，在其達到要求后仍可能出現(xiàn)。就診期間，讓患者及其家屬匯報主要的活動行為，并對其結(jié)果評價增強運動帶來的差異，解釋體力活動對藥物治療方案的影響，包括暫停某項治療、心功能改善、或解除某些活動限制等。評估運動能力或體力活動參與情況時，通過比較其運動能力變化，確定患者運動策略改變，并鼓勵患者建立切實可行的目標。以患者為中心進行交流，識別其改變意愿，并在條件允許時求助專業(yè)人員。家長制定活動時間表，使患者達到每日理想強度的運動量，通常成人達30 min，兒童60 min。日常工作可能會影響其生活方式，鼓勵家長將特殊活動集中安排在某天。鼓勵兒童參加學校的體力活動，如體育、課間休息、放學后運動等，家長與學校老師要有效溝通。強調(diào)輕、中度活動的益處，利用輕度活動代替久坐時間。建議家長嚴格限制兒童看電視時間，3歲以下不建議看，5歲以上每天不超過2 h。

5.2 限制活動的措施

(1)向所有患者推廣，包括需要限制活動者，鼓勵其參與適當活動。(2)確?；颊吆图覍倮斫庀拗苹顒拥脑颍⒘信e不需限制的活動。(3)避免使用“禁止身體接觸”、“禁止競技運動”等難以理解的寬泛陳述。(4)給予患者和家屬提問或假設機會，可能評估到新的活動機會。(5)每次門診時，詢問患者關心的活動前后經(jīng)歷。(6)應用運動評估方法，評估和監(jiān)督有活動相關危險的患者的運動反應。(7)教會需要自我監(jiān)控運動強度的患者使用“談話試驗”。(8)推薦室性心律失常者進行低、中度的動態(tài)和靜態(tài)運動。(9)若擔心暈厥發(fā)作，應鼓勵患者進行無明顯受傷可能性的活動。(10)勞累相關的缺氧患者，鼓勵其在強度不致使病情惡化的情況下參加體力活動。(11)正在接受抗凝治療者，應注意避免身體碰撞，尤其是活動中的無意或輕微的碰撞。(12)主動脈擴張者，鼓勵其進行輕、中度的動態(tài)活動，并使用談話試驗監(jiān)測用力水平。

5.3 體力活動評估方法

首先，由于自我匯報可能存在嚴重偏倚，可采用計步器等評估其運動情況，計步器價格便宜、易于獲取，方便患者對比數(shù)據(jù)。其次，監(jiān)測各個時間段的運動技能情況，如剛會走路時、入學前、入學時、升初中時，以判斷患者是否需要治療支持，優(yōu)化與親友活動的參與機會。再次，通過測定亞極量有氧代謝能力、肌力、肌耐力、靈活性、背部力量和體質(zhì)，每3～5年監(jiān)測一次健康體適能。

5.4 醫(yī)療人員的訓練

醫(yī)療人員應理解定期體力活動產(chǎn)生的身心益處，并做好與患者交流的準備。研發(fā)并實施體力活動咨詢課程，以使培訓人員獲得活動推廣和咨詢方面的知識和經(jīng)驗，考慮向從事體力活動咨詢的專家求教。醫(yī)療人員應接受運動或體力活動方面的專業(yè)教育，并不包括在醫(yī)療或康復課程中。

5.5 相關政策制度

醫(yī)療人員應提倡多層次的政策改革，目的是增加幼兒園、學校、工作地點和社區(qū)內(nèi)的體力活動機會，使積極活動的生活方式變得易于實現(xiàn)。提倡社區(qū)的設計創(chuàng)新，增加體力活動機會，如多樣的出行選擇，安全的步行設施，日常校內(nèi)活動，開展活動激勵措施，人行道的連通性。設計心臟科診所環(huán)境，移走電視機、電動游戲、易碎裝飾品，提供益動玩具(如積木、小汽車、畫板等)，促進患者積極玩耍，并明確表達積極活動的益處和久坐不動的危害。

6 研究推薦

先天性心臟病患者的體力活動未來研究方向推薦如下:(1)研究體力活動的相關量，包括總量、持續(xù)時間和強度，針對病情改變了已知活動-健康關系的兒童及青少年，實現(xiàn)最佳身心健康結(jié)局;(2)提高無法遵守《頻率、強度、時間與活動類型原則》訓練原則的兒童及青少年的健康;研究有效策略，增強患者和家屬的體力活動知識和意識;(3)縱向研究不同活動水平的患者在生長、發(fā)育和健康方面的效益;(4)研究推廣體力活動的方法策略的最佳時機和形式;(5)注重成本和質(zhì)量結(jié)果，評估體力活動的咨詢訓練課程和參考策略;(6)研究評估和監(jiān)測患者活動不良反應的最佳方法和時機;(7)描述久坐行為的不良身心后果。

[1]Graham TP Jr，Driscoll DJ，Gersony WM，et al.Task Force 2:congenital heart disease[J].J Am Coll Cardiol，2005，45(8):1326-1333.

[2]Pelliccia A，F(xiàn)agard R，Bjornstad HH，et al.Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease—A consensus document from the Study Group of Sports Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology[J].Eur Heart J，2005，26(14):1422-1445.

[3]Deanfield J，Thaulow E，Warnes C，et al.Management of grown up congenital heart disease[J].Eur Heart J，2003，24(11):1035-1084.

[4]Maron BJ，Chaitman BR，Ackerman MJ，et al.Recommendations for physical activity and recreational sports participation for young patients with genetic cardiovascular diseases[J].Circulation，2004，109(22):2807-2816.

[5]Sothern MS，Loftin M，Suskind RM，et al.The health benefits of physical activity in children and adolescents:implications for chronic disease prevention[J].Eur J Pediatr，1999，158(4):271-274.

[6]Ekelund U，Anderssen S，Andersen LB，et al.Prevalence and correlates of the metabolic syndrome in a population-based sample of European youth[J].Am J Clin Nutr，2009，89(1):90-96.

[7]Ekblom-Bak E，Hellenius ML，Ekblom B.Are we facing a new paradigm of inactivity physiology[J].Br J Sports Med，2010，44(12):834-835.

[8]McCrindle BW，Williams RV，Mital S，et al.Physical activity levels in children and adolescents are reduced after the Fontan procedure，independent of exercise capacity，and are associated with lower perceived general health[J].Arch Dis Child，2007，92(6):509-514.

[9]Pemberton VL，McCrindle BW，Barkin S，et al.Report of the National Heart，Lung，and Blood Institute’s Working Group on obesity and other cardiovascular risk factors in congenital heart disease[J].Circulation，2010，121(9):1153-1159.

[10]Williams HG，Pfeiffer KA，O＇Neill JR，et al.Motor skill performance and physical activity in preschool children[J].Obesity(Silver Spring)，2008，16(6):1421-1426.

[11]Majnemer A，Limperopoulos C，Shevell M，et al.Developmental and functional outcomes at school entry in children with congenital heart defects[J].J Pediatr，2008，153(1):55-60.

[12]Freedson P，Pober D，Janz KF.Calibration of accelerometer output for children[J].Med Sci Sports Exerc，2005，37(11 Suppl):S523-S530.

[13]Westerterp KR.Assessment of physical activity:a critical appraisal[J].Eur J Applied Physiol，2009，105(6):823-828.

[14]Colley RC，Janssen I，Tremblay MS.Daily step target to measure adherence to physical activity guidelines in children[J].Med Sci Sports Exerc，2012，44(5):977-982.

[15]Adamo KB，Prince SA，Tricco AC，et al.A comparison of indirect versus direct measures for assessing physical activity in the pediatric population:a systematic review[J].Int J Pediatr Obes，2009，4(1):2-27.

[16]Maron BJ.Sudden death in young athletes[J].N Engl J Med，2003，349(11):1064-1075.