文摘

019 ESC 2014 急性肺栓塞診斷和管理指南［Task Force members，Konstantinides S，Torbicki A，et al．Eur Heart J，2014，pii:ehu283(英文)］

急性肺栓塞的流行病學(xué)很難確定，因為很多肺栓塞并無癥狀，或發(fā)病以心臟驟停為表現(xiàn)，但毫無疑問肺栓塞有較高的發(fā)病率與病死率。新的指南中涵蓋了肺栓塞的診斷、危險分層、預(yù)后評估、治療以及特殊問題的處理等內(nèi)容。該指南綜合若干近期研究的臨床終點數(shù)據(jù)，對中?；颊叩慕缍ㄟM一步明確。對于血壓正常肺栓塞患者的溶栓治療給出了推薦。本文對其危險分層、診斷策略及治療策略做部分總結(jié)。

急性肺栓塞臨床危重程度危險分層:懷疑急性肺栓塞患者若出現(xiàn)休克或低血壓則考慮高危人群，反之則為非高危人群。

急性肺栓塞診斷策略:可疑肺栓塞合并休克或低血壓的患者，如有條件立即行CT 血管成像(CTA)檢查，若為陽性則行肺栓塞特異性治療，考慮溶栓，存在溶栓禁忌時可行外科取栓術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管治療等肺動脈再灌注治療;若為陰性則考慮其他導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定的原因;若不能行CTA 檢查，則行心臟彩超檢查，若心臟彩超提示右心室負荷過重，若有條件還是應(yīng)行CTA 檢查，若患者不能行相關(guān)檢查則按肺栓塞處理，若行心臟彩超未見右心室負荷過重，則需尋找其他原因。

可疑肺栓塞未合并休克或低血壓的患者:先評估急性肺栓塞臨床可能性，輕度或中度可能性則安排D-二聚體檢查，若D-二聚體為陽性，則安排CTA 檢查，若為陰性，則不安排;若高度考慮急性肺栓塞，則直接行CTA 檢查。

急性肺栓塞治療策略:若臨床懷疑肺栓塞合并休克或低血壓經(jīng)CTA 確診則考慮高危患者，應(yīng)行再灌注治療;若臨床懷疑肺栓塞未合并休克或低血壓經(jīng)診治流程確診肺栓塞，則進行肺栓塞嚴重指數(shù)(PESI)或簡化的肺栓塞嚴重指數(shù)(sPESI)臨床評估，若PESI 評估為Ⅲ～Ⅳ級，或sPESI≥1，則考慮中度風(fēng)險，然后再進行心臟彩超或CT 對右心室功能進行評估，并行實驗室檢查，若兩者均為陽性，則考慮中高危風(fēng)險，建議抗凝、動態(tài)觀察，考慮補救性血管再灌注治療;若兩者均為陰性，或其中一條為陰性，則考慮中低危風(fēng)險，建議入院及抗凝治療;若PESI 評估為Ⅰ～Ⅱ級，或sPESI=0，則考慮低度風(fēng)險，建議早期出院或回家治療。

新型口服抗凝藥首次在指南中獲得推薦用于肺栓塞的治療，目前兩種口服藥物利伐沙班和阿哌沙班都可以作為單藥治療(利伐沙班:15 mg Bid，3 周后改為20 mg Qd;阿哌沙班:10 mg Bid，7 d 后改為5 mg Bid)，這樣就避免了低分子肝素的應(yīng)用。

成都市第三人民醫(yī)院心血管病研究所 張震摘譯

020 心肌梗死后新發(fā)心房顫動與繼發(fā)惡性心律失常風(fēng)險間關(guān)系［Ruwald ACH，Thomsen PEB，Gang U，et al．Am Heart J，2013，166:855-863(英文)］

心房顫動(房顫)為常見的心律失常之一，而急性心肌梗死(MI)后也可并發(fā)房顫。然而既往關(guān)于MI 后并發(fā)房顫的預(yù)后意義尚不清楚，尤其是其與繼發(fā)惡性心律失常(包括過緩和過速型心律失常)風(fēng)險間關(guān)系亦遠未明了，現(xiàn)特就此進行分析。

受檢對象為277 例MI 后患者，男性居多，年齡62～66 歲。且先前均無房顫相關(guān)臨床佐證，其基線左室射血分數(shù)均≤40%，基線心功能分屬NYHA Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級。研究中均接受植入心臟監(jiān)測儀監(jiān)護，用以監(jiān)測其繼發(fā)惡性心律失常［包括心動過緩并≤30 次/min 和室性心動過速(室速)≥125 次/min 等］及并發(fā)房顫風(fēng)險。人均隨訪約2年，觀察分析MI 后并發(fā)房顫風(fēng)險及其與隨訪繼后的主要終點(首發(fā)室性心律失常包括室速、心室顫動等，和首發(fā)惡性心動過緩并≤30 次/min)惡性心律失常等罹患風(fēng)險間相關(guān)關(guān)系。

結(jié)果顯示，在所有277 例MI 后存活者中，新發(fā)房顫者約104 例(38%)，余173 例系素未新發(fā)房顫者。比較分析表明，新發(fā)房顫者年齡較大、伴心力衰竭者多、心功能亦差。隨訪2年發(fā)現(xiàn)，共有40 例繼發(fā)惡性心動過緩事件，50 例繼發(fā)惡性室速事件。多因素分析提示，在校正年齡、男性、基線左室射血分數(shù)、基線QRS 間期、基線NYHA 心功能等級≥Ⅱ級、并存疾病、及伴心力衰竭等諸混雜影響變量和因素后，新發(fā)房顫亦可獨立預(yù)測隨訪繼后的首發(fā)無論惡性心動過緩事件風(fēng)險(HR 2.8)還是惡性室速風(fēng)險(HR 2.3)，前者風(fēng)險升高約3 倍，后者風(fēng)險升高約2 倍。進一步對惡性室速進行亞組分析時顯示，新發(fā)房顫與隨訪繼發(fā)非持續(xù)性室速(HR 3.5)和持續(xù)性室速(HR 4.2)風(fēng)險劇增均獨立明顯相關(guān)，但與隨訪繼發(fā)室顫(HR 1.1)風(fēng)險增減均不明顯相關(guān)，但因繼發(fā)心室顫動病例相對較少。

作者認為，在MI 后存活并伴左室收縮功能降低者，其新發(fā)房顫無疑與其繼發(fā)惡性室性心動過緩和心動過速風(fēng)險增加明顯相關(guān)。

四川省第五人民醫(yī)院 袁志敏摘譯

收稿日期:2014-04-24

021 環(huán)境空氣污染和因心律失常來門診就診病人間關(guān)系［Zhao A，Chen RJ，Kuang XY，et al．J Epidemiol，2014，doi:10.2188/jea．JE20140030(英文)］

心律失常是重要的公共健康問題。心律失常同增加的心血管并發(fā)癥、心臟驟停的危險性相關(guān)，結(jié)果導(dǎo)致生活質(zhì)量的降低、殘疾和高病死率的危險性與高醫(yī)療費用。以前很少有研究關(guān)于中國大陸環(huán)境空氣污染和心律失常的相關(guān)關(guān)系。在中國大陸，空氣污染水平遠遠高于其他發(fā)達國家。因此，我們進行時間序列分析來評估在中國上海的普通人群中，環(huán)境空氣污染與因心律失常來門診就診病人的數(shù)量的相關(guān)性。

方法:2010年1月1日～2011年12月31日(730 d)，因心律失常來中國上海楊浦區(qū)中心醫(yī)院(即同濟大學(xué)楊浦醫(yī)院)就診的患者。心律失常通過臨床醫(yī)生根據(jù)心電圖診斷。每日24 h 空氣污染濃度，包括空氣中直徑小于10 μm 的顆粒物(PM10)、二氧化硫(SO2)和二氧化氮(NO2)，從楊浦區(qū)內(nèi)離醫(yī)院2 km 的一個政府的空氣質(zhì)量監(jiān)測站獲得，每日24 h 的平均溫度和相對濕度的數(shù)據(jù)從上海氣象局獲得。

我們應(yīng)用時間序列回歸模型來研究空氣污染和心律失常門診患者短期的相關(guān)性，具體的，我們應(yīng)用廣義相加模型來分析數(shù)據(jù)。因為每日的門診量都是典型的分散的泊松分布，同以前的時間序列研究一致，因為大多數(shù)以前的研究都提示空氣污染對心律失常的有害影響限于最初的24 h。

結(jié)果:共56 940 例因心律失常來就診的門診病人入選研究。年度平均污染濃度為81 μg/m3(PM10)、29 μg/m3(SO2)和54 μg/m3(NO2)。年度平均溫度和濕度為17°C 和68%。門診患者和空氣污染水平在冷的季節(jié)最高，PM10、SO2和NO2互為中度正相關(guān)系數(shù)，同溫度和濕度呈弱的負相關(guān)。當天PM10、SO2和NO2濃度一個10 μg/m3的增加相對應(yīng)地增加因心律失常來門診就診的患者數(shù)量0.56%(95% CI 0.42%，0.70%)、2.07%(95% CI 1.49%，2.64%)和2.90%(95% CI 2.53%，3.27%)。觀察到65 歲以上人群中空氣污染和心律失常門診患者的明顯的強相關(guān)性。NO2和SO2對女性的影響明顯比男性強?？諝馕廴镜挠绊戨S季節(jié)變化，PM10的影響在冷的季節(jié)是暖和季節(jié)的3 倍，SO2在暖和季節(jié)的影響是冷的季節(jié)的4 倍。

PM10的影響在控制SO2濃度后輕微減少。在調(diào)整其他兩個污染物后，SO2的影響似乎減少。在調(diào)整PM10和SO2后，NO2的影響仍然很強。

討論:我們發(fā)現(xiàn)在上海的普通人群中，室外空氣污染的濃度的增加同因為心律失常來醫(yī)院就診的病人增加相關(guān)。這是一個關(guān)于空氣污染和心律失常相關(guān)性的世界范圍內(nèi)的小型規(guī)模的研究之一，能引起中國公眾對空氣污染對心律失常不利影響的健康問題的關(guān)注。

我們的結(jié)果為以前的流行病學(xué)研究所支持。大多數(shù)關(guān)于空氣污染和心律失常關(guān)系的以前的研究，都是在小規(guī)模的人群中進行。例如，Link 等發(fā)現(xiàn)在49 個植入了植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的患者，在空氣污染的環(huán)境中，在數(shù)小時內(nèi)，PM10同增加的心房顫動危險相關(guān)。在幾個基于植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的研究中，暴露于空氣污染環(huán)境下1～2 d 內(nèi)觸發(fā)了室性心律失常。Holter 相關(guān)的研究一致認為暴露于空氣污染環(huán)境下數(shù)小時內(nèi)，室性復(fù)極、室性早搏、心臟參數(shù)的變化、ST 段抬高的不良效果。在巴西圣保羅的一個時間序列研究發(fā)現(xiàn)，在并行的一天，PM10、NO2、一氧化碳(CO)的濃度明顯地影響了心律失常的急診數(shù)量。另外一個在芬蘭的時間序列研究也提示當天的PM2.5和因心律失常入院的患者一個明顯的相關(guān)。兩個在臺灣的病例交叉研究發(fā)現(xiàn)，PM2.5、NO2、CO 和臭氧的水平同因心律失常到醫(yī)院急診的患者相關(guān)。Gerard 等發(fā)現(xiàn)空氣污染同因心律失常引起的病死率明顯的相關(guān)性。

很少研究關(guān)注因空氣污染引起心律失常對年齡、性別和特殊季節(jié)的影響。我們發(fā)現(xiàn)，空氣污染與心律失常的相關(guān)性在年齡65 歲以上的老年人中更強。這個是合理的，因為老年人慢性心肺疾病的發(fā)病率更高，因此對空氣污染有害的影響更敏感。空氣污染對女性比男性的影響更大的原因復(fù)雜，可能歸因于女性相對虛弱的體質(zhì)，對肺部空氣污染物的高反應(yīng)性以及不利的中國女性的社會經(jīng)濟地位。以前一些空氣污染流行病學(xué)研究提示，女性對空氣污染的有害影響稍微更敏感。隨著空氣污染物物質(zhì)、水平及暴露在污染環(huán)境中方式的變化，季節(jié)也是空氣污染影響人體健康的一個重要的因素。我們發(fā)現(xiàn)在冷的季節(jié)，NO2和PM10與心律失常的相關(guān)性更強，而在暖和的季節(jié)，SO2有較大的影響，這還需進一步的研究證實。

我們的分析表明，氣態(tài)污染物，尤其是NO2，比其他污染物對因心律失常來門診就診的病人影響更大，提示未來的健康研究和污染控制應(yīng)更多關(guān)注于氣態(tài)污染物。目前在上海的空氣質(zhì)量標準(每日PM10、SO2和NO2的平均濃度分別為150 μg/m3、150 μg/m3和80 μg/m3)可能不足以確保公眾的健康，進一步加強對空氣污染的治理才能對公眾的健康有益。

我們的研究有兩個主要的優(yōu)勢，首先，我們的研究是第一個在中國探索空氣污染和心律失常的相關(guān)性，在中國，空氣污染現(xiàn)在很嚴重。第二，與以前在這個領(lǐng)域的大多數(shù)研究相比，我們研究的人群相對規(guī)模更大。

結(jié)論:這個時間序列研究發(fā)現(xiàn)，在中國上海，空氣污染可能導(dǎo)致因為心律失常來醫(yī)院就診的門診病人數(shù)量的增加。我們的研究提供了第一個證據(jù)，那就是在中國大陸，環(huán)境空氣污染明顯同心律失常增加的危險性相關(guān)，目前的空氣污染水平對心血管的健康不利，我們的發(fā)現(xiàn)可能幫助到當?shù)氐臎Q策者加強進一步在城市治理空氣污染的理論基礎(chǔ)，建立空氣污染的控制措施。下一步需更大規(guī)模的研究來證實我們的結(jié)果。

收稿日期:2014-07-30

022 非持續(xù)性用藥與高?；颊咝难懿☆A(yù)后間關(guān)系［Bohm M，Sohumacher H，Laufs U，et al．Am Heart J，2013，166:306-314(英文)］

在高?；颊?，心血管事件風(fēng)險將增加，故多選用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)拮抗劑，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和/或血管緊張素受體阻滯劑等，用以降低繼發(fā)心血管事件風(fēng)險。然而多數(shù)需持續(xù)長久用藥。但目前關(guān)于在此類患者，若素未持續(xù)長久用藥者其與繼發(fā)心血管事件風(fēng)險間關(guān)系尚不清楚，現(xiàn)特就此進行大樣本對照分析。

受試對象全部為伴有心血管事件風(fēng)險的高?；颊?，其中包括持續(xù)長久用藥者(定義為在整個研究隨訪中均持續(xù)用藥)達20 991 例，和素未長久用藥者(定義為在整個研究隨訪期內(nèi)均未能持續(xù)用藥)4 629 例，所用藥物主指血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑及β 受體阻滯劑等。隨訪人均5.5年，旨在觀察比較分析，與持續(xù)性長久用藥者相比，非持續(xù)性用藥者，隨訪繼發(fā)心血管事件包括心肌梗死、腦卒中、心力衰竭住院、心血管病死亡等風(fēng)險間差異，尤其是在校正諸混雜影響變量后。

結(jié)果顯示，在整個隨訪期內(nèi)非持續(xù)用藥者中，年齡較大、女性居多、黑色人種較多、吸煙、伴糖尿病及腦卒中史者多、伴抑郁癥多、較少體能活動、受教育程度偏低。比較分析表明，在校正上述諸混雜影響變量后，非持續(xù)用藥者較持續(xù)長久用藥者，隨訪繼后主要復(fù)合終點事件風(fēng)險明顯較高，如心血管病死亡、心肌梗死、腦卒中和心力衰竭住院等復(fù)合風(fēng)險明顯較高(HR 1.24，P ＜0.000 1)，其中心血管病死亡風(fēng)險亦高(HR 1.87，P ＜0.000 1)，心力衰竭住院風(fēng)險也高(HR 1.32，P =0.002 3)，一旦撤停藥物后，心血管事件風(fēng)險即明顯升高，而非心血管事件風(fēng)險并未示增加;又尤以非持續(xù)用藥者撤停藥物首年內(nèi)，其非致命性心血管事件風(fēng)險如心肌梗死(HR 3.37，P ＜0.000 1)，腦卒中(HR 3.25，P ＜0.000 1)和心力衰竭住院(HR 3.67，P ＜0.000 1)風(fēng)險更顯著升高，且一經(jīng)罹發(fā)心血管事件后再停藥，則上述事件的后續(xù)風(fēng)險更明顯較高。

研究者認為，至少在高?；颊?，改進持續(xù)長久用藥狀況，既可打斷此惡性循環(huán)又極有益于改善其不良預(yù)后。

四川省第五人民醫(yī)院 袁志敏摘譯

收稿日期:2014-04-28

023 腦卒中高發(fā)地區(qū)未能控制的高血壓預(yù)測因素評價［Dave GJ，Bibeau DL，Schulz MR，et al．J Clin Hypertens，2013，15:562-569(英文)］

高血壓為高發(fā)慢病之一，尤其是在腦卒中高發(fā)地區(qū)，因其主要并發(fā)癥為腦卒中等。既往曾有報道發(fā)現(xiàn)，在未能理想控制的高血壓患者中，以老年人居多，且存在種族、地區(qū)間差異等。但既往關(guān)于在腦卒中高發(fā)地區(qū)中，其未能控制的高血壓相關(guān)預(yù)測指標尚不清楚，現(xiàn)特就其進行分析。

受測對象為腦卒中高發(fā)地區(qū)中的2 663 例高血壓患者，年齡均≥18 歲，并均為正在服用降壓藥患者。若其血壓均≥140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)皆視為未能控制的高血壓。研究中均勻評估各自年齡、性別、種族、地區(qū)分布、體質(zhì)量、吸煙、伴糖尿病、未能遵醫(yī)囑順應(yīng)服用降壓藥、使用調(diào)脂藥等變量。觀察分析在所有高血壓患者中，未能控制的高血壓患者所占比例及其相關(guān)預(yù)測評估指標。

結(jié)果顯示，在所有對象中，非裔美國人居多，伴血脂異常及糖尿病者均少。且在所有患者中，未能理想控制的高血壓，舒張壓高者占22.8%，收縮壓高者43.5%。比較分析表明，非裔美國人或伴糖尿病患者，未能控制的高血壓患者比例明顯居多，分別各占60%與70.9%，55 歲以上者所占比例也明顯居多。多因素分析提示，在校正諸混雜影響變量及因素后，可明顯預(yù)測未能控制的高血壓患者的各相關(guān)指標包括:未能順應(yīng)服用降壓藥(OR 2.450)、55 歲以上老年人(OR 1.666)、黑色人種(OR 1.490)、血中三酰甘油較高(OR 1.490)、血糖較高(OR 2.107)等均可預(yù)測高收縮壓;而55 歲以上老年人、黑色人種(OR 2.173)、男性(OR 1.953)、未能順應(yīng)服用降壓藥(OR 2.342)、心房顫動史、吸煙(OR 1.376)等均可預(yù)測高舒張壓，且尤以老年、男性、黑色人種及未順應(yīng)服用降壓藥等預(yù)測未能控制的高收縮壓和/或高舒張壓的作用更為顯著。

作者最后認為，若能改善對老年、黑人及伴單純收縮期高血壓的有效合理處治，即可極大地改觀對整個高血壓群體的總體防控。

四川省第五人民醫(yī)院 袁志敏摘譯

收稿日期:2014-05-11

024 高敏肌鈣蛋白T 預(yù)測新發(fā)高血壓中的非勺型高血壓價值評價［Cayli M，Gur M，Elbasan Z，et al．J Clin Hypertens，2013，15:731-736(英文)］

高血壓為高發(fā)慢病之一，而高血壓又分為勺型高血壓、非勺型高血壓及反勺型高血壓等。且凡夜間血壓較日晝血壓降低10%～20%均視為勺型高血壓，如夜間血壓不降或降幅較小甚或較日晝升高，皆視為非勺型或反勺型高血壓。既往發(fā)現(xiàn)血中高敏肌鈣蛋白T(hs-cTnT)水平可預(yù)測新發(fā)勺型高血壓風(fēng)險增高，然而當下關(guān)于血中hs-cTnT 升高可否預(yù)測繼發(fā)非勺型高血壓風(fēng)險尚不清楚，現(xiàn)特就其進行分析。

受測對象為317 例新發(fā)高血壓患者，其中198 例屬勺型高血壓，均齡(51.7 ±5.1)歲，109 例屬非勺型高血壓，均齡(53.4±7.6)歲，均女性居多。并均在先期剔除繼發(fā)性高血壓、心力衰竭、冠心病、腦血管病、嚴重瓣膜病、心房顫動、腎功能不全、主要非心血管疾病、糖尿病等后納入研究。研究中均接受非臥床24 小時動態(tài)血壓監(jiān)測，若所測血壓夜間較日晝降低＜10%，則均視為勺型高血壓，降幅≥10%均歸為非勺型高血壓。同時采血測定各自hs-cTnT、腦利鈉肽、高敏C 反應(yīng)蛋白(hs-CRP)等，亦測定心臟超聲各指標。最后分析比較，血中hs-cTnT水平與新發(fā)勺型或非勺型高血壓風(fēng)險間相關(guān)關(guān)系，尤其是在校正諸混雜影響變量后。

結(jié)果顯示，非勺型高血壓患者較勺型高血壓患者，年齡較大，無論hs-CRP、腦利鈉肽及hs-CTnT 水平均較高(P 皆＜0.05)，伴左室射血分數(shù)較低、左室重量較重(P ＜0.05)，且各血壓組份如收縮壓、舒張壓、平均血壓均較高。且血中hscTnT 及N 端B 型利鈉肽前體(NT-proBNP)均可明顯預(yù)測罹發(fā)非勺型高血壓(OR 1.409、OR 0.012)。且hs-cTnT ＞7.55 ng/L，其預(yù)測罹發(fā)非勺型高血壓的敏感性達79%，特異性達70%(P ＜0.001)，而NT-proBNP ＞96.3 pg/mL 其預(yù)測非勺型高血壓的敏感性67.2%，特異性66.2%。多因素分析提示，hs-cTnT及hs-CRP與診室收縮壓有關(guān)，NT-proBNP 與夜間收縮壓有關(guān)，而hs-cTnT與NT-proBNP 獨立相關(guān)，并均能明顯預(yù)測夜間收縮壓升高。

作者認為，在高血壓患者，若hs-cTnT 升高即使是在正常范圍值亦可獨立預(yù)測罹發(fā)非勺型高血壓風(fēng)險增高。

四川省第五人民醫(yī)院 袁志敏摘譯