腹腔鏡下經膽囊管膽道探查術與腹腔鏡下膽道探查“T”管引流治療繼發(fā)性肝外膽管結石比較

王 聰， 谷 昊， 賀家勇， 趙晉明

(1新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院肝臟(腔鏡)外科, 烏魯木齊 830054; 2烏石化職工醫(yī)院外科， 烏魯木齊 830019)

膽總管結石的傳統(tǒng)治療方法為開腹膽總管探查術+“T”管引流，膽總管切開會破壞膽道的完整性，可能會造成膽道結石再發(fā)、膽道狹窄等嚴重并發(fā)癥，膽道縫線也是結石再發(fā)的因素[1]?！癟管”引流本身存在大量膽汁丟失而引起水電解質平衡紊亂及消化功能障礙、逆行性感染、脫出移位、生活不便等問題[2]。隨著腹腔鏡技術的迅速發(fā)展，腹腔鏡膽總管探查術逐漸成為膽道良性疾病治療的首選方法。因常規(guī)的腹腔鏡膽總管探查術仍需放置“T”管，所以仍然不能避免“T”管及縫線所帶來的并發(fā)癥。有關研究證實在選擇性的病例中行腹腔鏡下經膽囊管膽總管探查取石術(LTCBDE)是安全可行的，且有較好的臨床應用前景[3-4]。本研究回顧性分析新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院2011年6月-2013年6月成功實施LTCBDE與“T”管引流術治療58例繼發(fā)性肝外膽管結石患者的臨床資料，旨在探討2種術式治療繼發(fā)性膽總管結石的臨床效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料選擇新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院肝臟(腔鏡)外科2011年6月-2013年6月完成的58例術前經B超、CT或MRCP證實為繼發(fā)性肝外膽管結石的手術患者，分為兩組，LTCBDE組26例，LCBDE組32例，其中男性31例，女性27例，年齡32～70歲，平均(52.40±12.59)歲，病程2個月～17 a，平均6 a，均無化膿性膽管炎的臨床表現，伴有梗阻性黃疸48例，發(fā)熱24例。上腹部手術病史3例，下腹部手術病史4例，高血壓病史6例，糖尿病病史7例。所有患者術前均經影像學檢查提示膽總管有不同程度擴張，直徑>8 mm，并排除膽道畸形、腫瘤及肝內膽管結石者。兩組病例的性別、年齡、膽總管直徑、膽囊管直徑、膽總管內結石數目、膽總管內結石直徑、術前膽紅素水平及臨床癥狀差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。排除標準：(1)急性化膿性膽管炎或急性胰腺炎患者；(2)各種原因引起膽囊管管腔<4 mm、扭曲及阻塞、膽囊管與肝總管交匯處存在解剖變異(如交匯處在肝總管后方、左側方者)等原因致膽道鏡難以進人膽囊管。(3)結石數量>10個或結石直徑>10 mm者；(4)合并肝內膽管結石，膽道鏡無法取出或無法取凈者。

1.2手術方法LTCBDE組采用氣管插管全身麻醉，體位、術者站位及各套管針穿刺部位同腹腔鏡膽囊切除術。先充分顯露膽囊三角，游離膽囊管及膽囊動脈，明確膽囊管和膽總管的關系。用可吸收夾2枚夾閉膽囊動脈，中間電凝切斷，近膽囊壺腹部上可吸收夾1枚夾閉膽囊管，防止操作過程中膽囊內膽汁及結石溢入腹腔，逆行將膽囊從膽囊床上游離，若膽囊因炎癥水腫或膽道梗阻導致膽囊體積增大、解剖結構不清晰，則膽囊開窗減壓后使用鈍頭彎剪、分離鉗或吸引器等鈍性分離，暫不切除膽囊以便牽引。距膽總管匯合處約1.0 cm剪開膽囊管1/2周徑，將右側肋緣下套管插至近膽囊管開口處，由此處套管經膽囊管置入膽道鏡探查膽總管及肝總管，如有結石則置入取石籃取出結石，若結石過大則可經過氣壓彈道碎石后再取出。再次探查膽總管及肝總管，若無明顯結石，用可吸收夾在距膽總管0.5～1.0 cm處夾閉膽囊管。最后切除膽囊。LCBDE組采用氣管插管全身麻醉，體位、術者站位及各套管針穿刺部位同腹腔鏡膽囊切除術。解剖膽囊三角及游離膽囊均同于LTCBDE組，游離膽總管并顯露膽總管前壁，于膽總管前壁縱行切開小口，置入膽道鏡探查膽總管及肝總管，如有結石則置入取石籃取出結石，再次探查膽總管及肝總管，若無明顯結石，置入粗細適宜“T”管后用單股可吸收或不可吸收縫線縫閉膽總管。

1.3觀察指標觀察兩組患者手術時間、術中出血量、住院費用、術后補液量、術后帶管時間、術后住院時間及術后并發(fā)癥(膽漏、膽總管狹窄、膽管炎、腹腔感染、膽道出血、殘余結石)。

2 結果

2.1兩組患者術中術后各項指標比較LTCBDE組患者的術后帶管時間、住院費用、術中出血量、術后住院時間、術后補液量少于LCBDE組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；LTCBDE組手術時間長于LCBDE組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組均無圍手術期死亡病例，見表1 。

表1 LTCBDE組與LCBDE組的術中術后指標比較

2.2兩組患者術后并發(fā)癥的比較LTCBDE組術后未出現膽漏、殘余結石及膽道出血，LCBDE組術后出現1例膽漏、2例殘余結石、1例膽道出血，兩組均無膽總管狹窄、膽管炎及腹感染者。膽漏及膽道出血均經內科保守治療后治愈，殘余結石由膽道鏡經T管取出后治愈。

3 討論

腹腔鏡下膽總管切開探查術后不管是放置T管還是一期縫合都對膽總管有一定的損傷，故不能避免膽管狹窄的可能。LTCBDE不經膽總管切口，而通過膽囊管這一廢棄的自然通道進行操作，可達到治愈疾病的目的，減少膽總管狹窄及結石復發(fā)的誘因[5-6]，避免膽總管切開導致的膽漏及留置“T”管引起的并發(fā)癥，縮短住院和恢復時間，減輕患者的痛苦及創(chuàng)傷。同時，術中多使用的鈍性分離可盡量避免因電刀、電凝對組織的凝固及切割作用時導致的膽管熱損傷。劉青光等[7]研究顯示,熱效應除直接造成膽管小穿孔、術后膽漏外,更嚴重的是術后數月甚至數年因膽管纖維增生而發(fā)生膽管狹窄,且大多數在高位膽管,處理棘手。

膽道鏡經膽囊管操作較直接經膽總管切口操作復雜，對術者提出了更高的要求。一般而言，LTCBDE在臨床上主要用于治療繼發(fā)性膽總管結石，手術能否成功主要受制于膽囊管的解剖因素以及膽管結石性狀。據我科醫(yī)師多年的臨床經驗結合文獻[8]報道，認為結石數目8～10枚、結石位于肝外膽管、膽囊管直徑>4 mm、結石直徑<10 mm是腹腔鏡經膽囊管膽總管探查取石術比較可行的標準。一般LTCBDE對于膽總管寬度要求為8～12 mm，對于膽囊管直徑要求為4～5 mm。繼發(fā)性膽管結石的病例一般都能達到以上標準。而且隨著更纖細的膽道鏡(工作外徑<4.9 mm的膽道鏡，如外徑3.7 mm的奧林巴斯CHF-XP20以及外徑2.7 mm的 CHF-CB30L)，使用LTCBDE以及球囊擴張的方法，對于膽囊管的直徑要求已降低至3 mm。隨著手術熟練度的增加以及鈥激光、微爆破、等離子等碎石方法的應用，結石性狀不是絕對的標準。韓威等[9]對結石過大或膽囊管狹窄者采取膽囊管匯入部微切開在腹腔鏡膽道探查術。Topal等[10]利用硬質膽道鏡對直徑 2～14 mm(平均5 mm)的膽管結石均成功施行了LTCBDE。Lyass等[11]認為對于結石直徑<10 mm、結石數目<10 粒的膽管結石，LTCBDE成功率可達 85%～95%。最近Varban等[12]報道，利用鈥激光碎石技術，通過 LTCBDE 完全可以處理直徑為 10～20 mm 的結石。一般情況下，膽道鏡可通過膽囊管進入膽總管，即使探查失敗仍可以通過LCBDE或者開腹手術以及術后ERCP來解決，并不會造成患者額外損傷。

綜上所述，腹腔鏡經膽囊管膽總管探查取石術治療繼發(fā)性肝外膽管結石確保了膽道系統(tǒng)的完整性及術后膽道的正常生理功能，在掌握手術適應證及熟練的腹腔鏡操作技術的前提下，此術式具有安全微創(chuàng)、并發(fā)癥發(fā)生率低、患者術后恢復快等優(yōu)點，可作為治療繼發(fā)性肝外膽管結石的首選方法。

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