布朗吻合在遠(yuǎn)側(cè)胃大部切除術(shù)中的應(yīng)用

程德泉　韓鋒　張森

摘要：目的 探討遠(yuǎn)側(cè)胃大部切除術(shù)中布朗吻合術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值及其并發(fā)癥的預(yù)處理效果。方法 回顧分析BillrothⅡ式胃大部切除術(shù)+布朗吻合術(shù)38例。結(jié)果 重度反流0例，輕度反流3例，無(wú)反流35例，無(wú)十二指腸殘端破裂與傾倒綜合征病例。結(jié)論 布朗式吻合術(shù)在BillrothⅡ式胃大部切除術(shù)中的應(yīng)用，顯著減少了堿性反流性胃炎及十二指腸殘端破裂的發(fā)生.

關(guān)鍵詞：布朗式吻合；遠(yuǎn)側(cè)胃切除術(shù)；并發(fā)癥；傾倒綜合征；胃腸吻合

遠(yuǎn)側(cè)胃大部切除術(shù)是治療胃十二指腸疾病的重要手段，術(shù)后常出現(xiàn)堿性反流性胃炎、吻合口潰瘍、輸入腸袢梗阻、十二指腸殘端瘺、傾倒綜合征等并發(fā)癥[1]。術(shù)后消化道重建方式很多，一直是臨床中爭(zhēng)論的領(lǐng)域，目前還沒(méi)有一種手術(shù)堪稱完美。我院自1998年3月～2013年3月對(duì)38例患者行胃大部切除+布朗吻合術(shù)，療效尚滿意，討論如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 進(jìn)展期胃癌25例，男18例，女7例，年齡50～78歲，平均68.5歲，鱗癌1例，印戒細(xì)胞癌2例，余皆為腺癌；消化性潰瘍13例，男9例女4例，年齡30～65歲，平均40歲，皆為內(nèi)科治療效果欠佳出現(xiàn)并發(fā)癥者其中穿孔6例，大出血3例，幽門(mén)梗阻4例。

1.2方法 全麻下，按傳統(tǒng)方法行遠(yuǎn)端胃大部切除（腫瘤患者為D2根治性切除），空腸距屈氏韌帶50～60cm在結(jié)腸前行胃空腸吻合，24例純手工，11例應(yīng)用吻合器；在距吻合口15cm輸出袢與距屈氏韌帶10cm處輸入袢做側(cè)側(cè)吻合[2]，吻合口約4～6cm，吻合后將相應(yīng)的腸系膜間空隙縫合，防止腹內(nèi)疝發(fā)生。

2 結(jié)果

無(wú)十二指腸殘端破裂與傾倒綜合征病例。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)臨床癥狀與胃鏡檢查確認(rèn)，重度反流0例，輕度反流3例，無(wú)反流32例。

3 討論

遠(yuǎn)側(cè)胃大部切除術(shù)后消化道重建的方式有很多種，常見(jiàn)的有BillrothⅠ重建，BillrothⅡ重建及BillrothⅡ重建+Braun吻合術(shù)，Roux-en-Y吻合等。Billroth I式吻合操作簡(jiǎn)單但可能出現(xiàn)難以克服的十二指腸胃反流等并發(fā)癥[3]，而日本學(xué)者推薦的Roux-en- Y吻合與BillrothⅠ重建比較有不發(fā)生吻合口瘺（3.0%對(duì)0），腸液反流少，十二指腸局部及淋巴復(fù)發(fā)時(shí)不引起通過(guò)障礙，發(fā)生殘胃癌時(shí)容易進(jìn)行手術(shù)[4]的優(yōu)點(diǎn)；但術(shù)后仍可能出現(xiàn)上腹飽脹、腹痛、惡心、嘔吐甚至營(yíng)養(yǎng)不良，胃糞石形成等Roux-Y滯留綜合征（Roux-Y stasis syndrome after gastrectomy， RSS）[5]。對(duì)于病變侵及幽門(mén)環(huán)或十二指腸者宜用BillrothII胃腸重建術(shù)但臨床常發(fā)生各種并發(fā)癥，如吻合口出血、吻合口梗阻、輸入端梗阻、輸出端梗阻等。自1885年BillrothⅡ式倡用以來(lái)，至今也有多種改良術(shù)式。此法優(yōu)點(diǎn)是：胃切除多少不因吻合的張力而受限制，胃體可以切除較多。缺點(diǎn)是：手術(shù)操作比較復(fù)雜，胃空腸吻合后解剖生理的改變較多，引起并發(fā)癥的可能性較多，有的并發(fā)癥甚為嚴(yán)重。

正常的小腸運(yùn)動(dòng)有賴于起搏于十二指腸降部膽管出口附近的移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)波（Migrating motor complex，MMC），其由近及遠(yuǎn)的傳動(dòng)以優(yōu)勢(shì)節(jié)律控制小腸的順行收縮和蠕動(dòng)。但Roux-en Y不可避免的破壞空腸的連續(xù)性，容易導(dǎo)致Roux-en Y滯留綜合征等等并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

胃遠(yuǎn)端大部切除胃空腸吻合后再用布朗吻合膽汁能夠快速的進(jìn)入遠(yuǎn)端空腸，空腸之間的側(cè)側(cè)吻合也在一定程度上起到了貯袋的作用，可減少Roux-en Y吻合中食物滯留的發(fā)生情況。因此該手術(shù)一方面減少了膽汁等堿性消化液進(jìn)入殘胃的機(jī)會(huì)、數(shù)量和滯留時(shí)間，預(yù)防和減少了反流性胃炎與吻合口潰瘍的發(fā)生；另一方面，十二指腸殘端壓力降低，為其愈合創(chuàng)造了有力條件，大大減少了十二指腸殘端瘺的發(fā)生。本組中未發(fā)生傾倒綜合征，也可能與布朗吻合遲滯了滲透壓改變的作用有關(guān)，因?yàn)椴±c文獻(xiàn)資料有限暫不敢妄下結(jié)論。

布朗吻合操作相對(duì)簡(jiǎn)單，使用吻合器重建消化道，更可以顯著縮短手術(shù)時(shí)間，明顯減少術(shù)中出血量和吻合口狹窄及漏的幾率。

在本組中未發(fā)生腸梗阻，但因其兼有輸入袢與輸出袢腸管的雙向蠕動(dòng)，在患者腸蠕動(dòng)功能紊亂的情況下，有可能出現(xiàn)腸套疊[7]，雖然發(fā)生率較低，也應(yīng)予以警惕，吻合口不宜過(guò)大。

參考文獻(xiàn)：

[1]譚祥云.布朗氏吻合對(duì)胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防作用[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012， 9（10）：155.

[2]于博.布朗式吻合術(shù)在60例BlillrothⅡ式胃大部切除術(shù)中應(yīng)用體會(huì)[J].中華臨床醫(yī)藥，2004，5（2）：92.

[3]Hoya Y， Mitsumori N， Yanaga K. The advantages and disadvantages of a Roux-en-Y reconstruction after a distal gastrectomy for gastric cancer[J]. Surg Today， 2009，39（8）：647-651.

[4]韓方海. 胃腸腫瘤的外科治療和重建[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)（電子版），2010，4 （3）： 1-3.

[5]王慶寶 ，施寶民.胃切除術(shù)后Roux-en-Y滯留綜合征[J].世界華人消化雜志，1999，7（6）：529-530.

[6]趙玉洲，韓廣森，等.根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后三種重建方式的對(duì)照研究[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2011，38 （7）：20-22.

[7]計(jì)洪波，劉亞輝，任靜，等.B-Ⅱ式胃大部切除術(shù)聯(lián)合布朗吻合術(shù)后腸套疊一例[J].中國(guó)醫(yī)藥，2011，6（12）：1561-1561.編輯/哈濤