急性心肌梗死溶栓治療的療效分析與臨床研究

李 娜王顯超榮根滿

（1 遼寧省遼陽(yáng)市第二人民醫(yī)院循環(huán)內(nèi)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；2 遼寧省遼陽(yáng)市第二人民醫(yī)院內(nèi)科門診，遼寧 遼陽(yáng) 111000；3 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

急性心肌梗死溶栓治療的療效分析與臨床研究

李 娜1王顯超2榮根滿3

（1 遼寧省遼陽(yáng)市第二人民醫(yī)院循環(huán)內(nèi)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；2 遼寧省遼陽(yáng)市第二人民醫(yī)院內(nèi)科門診，遼寧 遼陽(yáng) 111000；3 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

目的研究分析3種溶栓藥治療急性心肌梗死（AMI）的療效對(duì)比與臨床意義。方法對(duì)532例急性心肌梗死患者，隨機(jī)從中選擇226例進(jìn)行不同溶栓藥物治療，觀察其用藥前后血管再通率、5周病死率、再次梗死率、溶栓出血并發(fā)癥。結(jié)果3組溶栓患者間性別、年齡、梗死部位、溶栓距發(fā)病時(shí)間無(wú)顯著性差別，3組血管再通率分別為70.8%、73.5%、78.9%，P均＞0.05，5周病死率為8.85%，再次梗死率為6.19%。結(jié)論急性心肌梗死患者發(fā)病后盡早進(jìn)行靜脈溶栓，可降低早期病死率，改善AMI的生存質(zhì)量。

急性心肌梗死；溶栓；療效對(duì)比；預(yù)后

我院2012年1月至2013年12月收治的532例急性心肌梗死（AMI）患者，其中226例接受不同溶栓藥物治療，溶栓率52%，比一般市屬醫(yī)院高約20%。本組對(duì)尿激酶（UK）、重組鏈激酶（r-SK）和德國(guó)產(chǎn)重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）進(jìn)行對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇從2012年1月至2013年12月住院收治的急性心肌梗死患者532例，隨機(jī)從中選擇226例進(jìn)行不同溶栓藥物治療，其中男160例，女66例，年齡45～80歲，平均61.2歲。選擇標(biāo)準(zhǔn)：①缺血性胸痛持續(xù)≥30 min，含服或靜脈滴注硝酸甘油癥狀不緩解；②心電圖（ECG）相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV；胸前導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV；③心肌酶升高≥正常值2倍以上，肌鈣蛋白陽(yáng)性，其中有14例未來(lái)得及化驗(yàn)。入院后6 h內(nèi)死亡。④距發(fā)病≤12 h，且無(wú)溶栓禁忌證；⑤年齡≤70歲，但年齡＞70歲，一般情況好者也可入選。

1.2 方法

①溶栓前口服阿斯匹林300 mg，以后每日300 mg/d，3 d改服80～100 mg/d，出院后長(zhǎng)期服用小劑量阿斯匹林。②國(guó)產(chǎn)UK 1.7萬(wàn)～2.2萬(wàn)IU/kg，30 min靜脈滴入，滴完后監(jiān)測(cè)APTT，達(dá)50～70 s內(nèi)。皮下注射低分子肝素40 mg，2次/天，持續(xù)（克塞）3～5 d；國(guó)產(chǎn)r-SK 150 U/30 min靜脈滴入，給藥前常規(guī)靜注地塞米松5 mg；德國(guó)產(chǎn)rt-PA 100 mg，其中15 mg，2 min內(nèi)靜注，繼50 mg，30 min靜脈滴注，然后35 mg，60 min靜脈滴注，其中有4例體質(zhì)量＜60 kg者，給予小劑量50 mg即8 mg靜脈推注，42 mg于30～60 min內(nèi)靜脈滴注，用rt-PA前先給予肝素5000U靜脈滴注，rt-PA滴畢后應(yīng)用肝素每小時(shí)700～1000 U，靜脈滴注48 h，監(jiān)測(cè)APTT維持在50～70 s，以后皮下注射低分子肝素40 mg，每12小時(shí)/次，持續(xù)3～5 d。③無(wú)低血壓者靜脈滴注硝酸甘油30～100 μg/min，每次持續(xù)8～12 h，每日1次，持續(xù)3～5 d。

1.3 療效評(píng)價(jià)

①血管再通判定標(biāo)準(zhǔn)：a.自溶栓開(kāi)始2 h內(nèi)胸痛緩解≥70%；b.自溶栓開(kāi)始2 h內(nèi)抬高最顯著的ST段迅速回降＞50%；c.自溶栓開(kāi)始2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；d.血清酶CK-MB峰值前移至距發(fā)病14 h內(nèi)，CK峰值前移至16 h內(nèi)，4項(xiàng)中具備2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者考慮再通，但僅有1、3項(xiàng)不判定為再通。②計(jì)算5周病死率；③計(jì)算再梗死率。

1.4 出血并發(fā)癥的評(píng)價(jià)

①輕度出血：皮膚黏膜出血；消化道出血；小量咯血；尿血；鼻衄。②重度出血：腦出血或其他大出血。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，所有實(shí)驗(yàn)計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間計(jì)數(shù)參數(shù)用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

自2012年1月至2013年12月收入本院住院的532例AMI，其中226例患者符合入選標(biāo)準(zhǔn)并接受溶栓治療。其中采用國(guó)產(chǎn)UK150萬(wàn)U組120例，國(guó)產(chǎn)r-SK150萬(wàn)U組68例，進(jìn)口rt-PA100 mg組34例，50 mg 4例。各組間性別、年齡、梗死部位的比較見(jiàn)表1。溶栓距發(fā)病時(shí)間各組間的比較見(jiàn)表2。不同藥物靜脈溶栓的血管再通率、5周病死率、再次梗死率、溶栓出血并發(fā)癥的比較見(jiàn)表3。

表1 三組患者情況比較

表1 三組患者情況比較

組別男女年齡(歲)梗死部位前壁(包括側(cè)壁)下壁(包括后壁) UK(n=120)764460.98±27.085466 r-SK(n=68)521663.85±11.452444 Rt-PA(n=38)32659.05±12.182018合計(jì)(n=226)1606661.53±17.3398128

表2 溶栓距發(fā)病時(shí)間（h）的比較

表2 溶栓距發(fā)病時(shí)間（h）的比較

組別溶栓距發(fā)病時(shí)間(h)各時(shí)間段分布(%)≤3 h3～6 h6～12 h UK(20/120)(n=120)3.92±2.1446.7(56/120)36.7(44/120)16.6 r-SK(12/68)(n=68)3.68±2.1647.06(32/68)35.29(24/68)17.65 Rt-PA(4/38)(n=38)3.00±1.3863.16(24/38)26.32(10/38)10.52合計(jì)(36/226)3.53±1.8949.56(112/226)34.51(78/226)15.93

表3 三組溶栓患者的療效與不良反應(yīng)比較

表3 三組溶栓患者的療效與不良反應(yīng)比較

注：“-”為未發(fā)生；*經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有差別

組別(例數(shù))血管再通率(%)5周病死率(%)再次梗死率(%)輕度出血(%)重度出血(%) UK(n=120)70.8(86/120)3.33*(4/120)6.67(8/120)11.67*(14/120)-r-SK(n=68)73.5(50/68)11.76(8/68)5.88(4/68)23.53(16/68)-Rt-PA(n=38)78.9(30/38)21.05(8/38)5.26(2/38)31.58(12/38)10.53(4/38)合計(jì)(n=226)73.458.856.1914.161.77

3 討 論

本組資料顯示，由本院院前救護(hù)車直接送入本院住院病房的AMI患者，在2012年1月至2013年12月期間采用國(guó)產(chǎn)UK150萬(wàn)U組120例，國(guó)產(chǎn)r-SK組68例，進(jìn)口產(chǎn)rt-PA組38例（100 mg 34例，50 mg 4例），三組間性別、年齡、梗死部位、溶栓距發(fā)病時(shí)間無(wú)顯著差別，3組血管再通率分別為70.8%、73.5%、78.9%，P均＞0.05，提示3組不同溶栓藥物的再通率無(wú)顯著差別，用rt-PA溶栓50 mg，4例患者均再通，可見(jiàn)對(duì)于體質(zhì)量≤65 kg者可采用50 mg。血管再通率與一般文獻(xiàn)報(bào)道相似[1-5]。5周病死率UK組比rt-PA組，P＜0.05，有顯著差異，而UK組比r-SK組和r-SK比rt-PA組，P＞0.05，無(wú)顯著性差異，但由于rt-PA組的病例較少，其結(jié)論還有待于進(jìn)一步研究。3組間再次梗死率無(wú)顯著性差別。輕度出血UK組比rt-PA組，P＜0.05，有顯著差異，UK組比r-SK組比rt-PA組，P＞0.05，無(wú)顯著性差異，提示使用rt-PA溶栓治療的出血傾向使用UK明顯增加，筆者認(rèn)為其可能與溶栓藥物劑量較大有關(guān)，但由于統(tǒng)計(jì)的病例尚少，其結(jié)果還需進(jìn)一步探討。本組226例AMI患者溶栓治療總的血管再通率為73.45%，5周病死率為8.85%，再次梗死率為6.19%，其結(jié)果與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相似[6-11]。AMI發(fā)病早期溶栓治療能顯著降低病死率，改善生活質(zhì)量，因此溶栓治療時(shí)越早，療效越明顯，以往常規(guī)的急診室救治模式，往往延遲溶栓治療時(shí)間，降低了溶栓治療的療效，本院自開(kāi)通院前救治監(jiān)護(hù)病房的綠色通道以來(lái)，大大縮短了發(fā)病—溶栓治療時(shí)間，本資料顯示，有近50%AMI患者于發(fā)病3 h內(nèi)得到溶栓治療，從而也明顯降低了AMI的病死率，患者系發(fā)病距溶栓時(shí)間為3.53 h，比丁文惠等[12-15]報(bào)道的院前溶栓時(shí)間3.2 h相近似。可見(jiàn)開(kāi)通院前綠色通道的必要性?；颊呷芩挲g未設(shè)上限，年齡最小者為36歲，年齡最大者88歲，60歲以上者為130例，其中70歲以上者44例，本組溶栓治療老年AMI（年齡≥60歲）在溶栓治療AMI中占57.52（130/226），因此溶栓治療可降低老年患者的病死率。老年本身就是AMI病死率增高的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，如同時(shí)伴有ST段抬高的前壁AMI或近期發(fā)生的束支阻滯者也是溶栓治療的適應(yīng)征，老年人的危險(xiǎn)因素越多，受益于溶栓治療的可能性也越大。本研究初步顯示老年患者溶栓治療是安全的，因此對(duì)老年AMI要不失時(shí)機(jī)的進(jìn)行溶栓治療，根據(jù)現(xiàn)在的臨床技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)，年齡不是溶栓治療的絕對(duì)禁忌證，重要的是要看患者的一般狀態(tài)，因人而宜慎重選擇病例。

綜上所述，AMI發(fā)病后盡早進(jìn)行靜脈溶栓治療，可降低早期病死率，改善AMI的生存質(zhì)量。開(kāi)通綠色通道是早期溶栓的一項(xiàng)重要保障。

[1] 徐穎,榮根滿.急性心肌梗死ST段抬高的臨床意義[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2010,36(1):60-61.

[2] 張寶翠,榮根滿.急性左室心肌梗死的臨床分析與前瞻性研究[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11(9):31-33.

[3] 龍三順,袁滿,文杰.急性心肌梗死恢復(fù)期患者ST變化的診斷價(jià)值與臨床研究[J].中華心血管病雜志,2009,37(9):131-133.

[4] 陳國(guó)偉.現(xiàn)代心臟內(nèi)科學(xué)[M].長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,2009:48-50.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編委會(huì),中國(guó)循環(huán)雜志編輯委會(huì).急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2010,29(1):12-13.

[6] 陳修.心血管藥理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:51-52.

[7] 高潤(rùn)霖.急性心肌梗死再灌注治療現(xiàn)狀[J].臨床內(nèi)科雜志,2010,27 (l):11-14.

[8] 陳灝珠.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:218-220.

[9] 陳瑩瑩,錢忠明.心肌鐵代謝及相關(guān)疾病研究進(jìn)展[J].中華心血管病雜志,2009,37(1):65-66.

[10] 馬云霞.血液稀釋療法治療冠心病42例分析[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志, 2009,31(6):342-343.

[11] 王成義,榮陽(yáng),榮根滿,等.高血壓QT離散度與左心室肥大和猝死的關(guān)系研究分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2006,3(24):39-40.

[12] 李成祥,李強(qiáng),賈國(guó)良.急性心肌梗死院前、院內(nèi)溶栓治療的對(duì)照研究[J].中國(guó)急救雜志,2013,33(5):269-270.

[13] 天普洛欣溶栓治療急性心肌梗死協(xié)作組.90分鐘冠狀動(dòng)脈造影評(píng)價(jià)急性心肌梗死血管開(kāi)能及臨床再通指標(biāo)價(jià)值[J].中華心血管病雜志,2013,41(4):252-254.

[14] 中華心血管病雜志編委會(huì).全國(guó)急性心肌梗死再灌注治療研討會(huì)紀(jì)要[J].中華心血管病雜志,2011,39(6):323-327.

[15] 丁惠文,張鈞華,胡大一,等.不同溶栓藥物和劑量治療急性心肌梗死239例對(duì)比分析[J].中華心血管病雜志,2012,40(5):277-279.

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