基層醫(yī)院病歷檔案安全管理

郭慧波

在醫(yī)療活動(dòng)實(shí)施過(guò)程中，病歷檔案（以下簡(jiǎn)稱“病案”）是醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病診治作出判斷和決策、對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的主要依據(jù)，也是對(duì)患者醫(yī)療診治過(guò)程回顧及進(jìn)行醫(yī)學(xué)研究的檔案資料，對(duì)于涉及司法、工傷職業(yè)病鑒定、保險(xiǎn)理賠、醫(yī)患糾紛等事項(xiàng)，病案是極為重要的證據(jù)資料。目前，基層醫(yī)院在病案管理中存在一定的安全隱患，亟待采取措施進(jìn)行防范。

1 病案安全管理的隱患

1.1 病案管理安全意識(shí)薄弱，缺乏有效的病案安全管理制度。據(jù)調(diào)查，部分基層醫(yī)院，從領(lǐng)導(dǎo)到醫(yī)護(hù)人員，甚至部分病案管理人員均缺乏必要的病案安全保管意識(shí)，不能完全按照病案安全管理的要求從事病案的日常管理。尤其是部分基層醫(yī)院實(shí)行電子病案和傳統(tǒng)紙質(zhì)病案并存的情況下，無(wú)論是病案實(shí)體的安全保管還是病案信息內(nèi)容的防泄密工作均未得到重視，病案管理流程混亂，沒(méi)有制定出有效的安全管理措施。

1.2 病案保管方式落后、陳舊。隨著全國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展和醫(yī)療環(huán)境的改善，人們?cè)絹?lái)越關(guān)注自身的健康狀況，由此帶動(dòng)了到醫(yī)院就診病人的增加，使醫(yī)院出院病人逐年上升。日積月累，基層醫(yī)院所保管的病案數(shù)量也越來(lái)越龐大。病案數(shù)量的急劇膨脹與貯存空間有限的矛盾日益突出，已使用傳統(tǒng)的病案保管模式無(wú)法適應(yīng)病案安全保管的要求。大多數(shù)醫(yī)院只好把老病案打包存放，保管環(huán)境一般不符合病案庫(kù)房要求。

1.3 病案信息安全監(jiān)管工作不到位。由于對(duì)病案安全保密宣傳教育力度不夠，對(duì)病案安全保密工作的重要性與緊迫感認(rèn)知不足，安全保密意識(shí)淡薄，安全保密環(huán)節(jié)薄弱，造成基層醫(yī)院對(duì)病案信息安全監(jiān)管不到位，使病人信息和醫(yī)療信息的廣泛泄露，導(dǎo)致病案信息的泄密，增加醫(yī)患矛盾及同事之間的矛盾。

2 病案安全管理隱患的防范措施

2.1 成立病案安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組，制定出行之有效的病案安全管理制度和嚴(yán)格的管理流程以及獎(jiǎng)懲制度，并嚴(yán)格要求按制度執(zhí)行。病案安全管理的制度既要有病案實(shí)體安全管理措施又要有病案信息安全的管理措施，既要包括傳統(tǒng)病案的安全保管措施又要包括數(shù)字化病案和電子病案的安全管理措施。紙質(zhì)病歷檔案要做好防丟失、防潮、防霉、防損壞等安全防范措施；電子病歷檔案既要做好檔案信息的安全保密工作，又要做好檔案載體的安全保護(hù)措施。

2.2 加強(qiáng)宣傳教育工作，增強(qiáng)病案管理人員的安全保密意識(shí)，提高病案管理人員的素質(zhì)。檔案安全保密工作的好與壞，檔案管理人員的素質(zhì)是關(guān)鍵，檔案管理人員必須有較強(qiáng)的責(zé)任心、事業(yè)心和高度的安全保密意識(shí)，不僅要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，經(jīng)手的事件有頭有尾，手續(xù)清楚，且要防止電腦中電子病案信息泄密。

2.3 正確認(rèn)識(shí)處理好病案利用與安全保密工作的關(guān)系。病案的開放利用與安全保密的關(guān)系，是對(duì)立統(tǒng)一的關(guān)系，是客觀存在的矛盾。一方面，安全保密是病案管理者的職責(zé)，只有做好安全保密工作，才能保證資源的安全；另一方面，病案需要開放利用，充分發(fā)揮其服務(wù)功能。利用和安全保密的最終目的都是為了更好利用，這就要求病案管理既要認(rèn)識(shí)到安全保密工作重要性，任何時(shí)候都不可松懈或麻痹；也要在病案利用工作中，積極提供病案，做好各項(xiàng)服務(wù)；更要嚴(yán)格執(zhí)行安全保密制度，堅(jiān)持安全保密原則，對(duì)不同的病案，做到限時(shí)間、限地點(diǎn)、限范圍、限人員利用。

2.4 制定病案調(diào)閱復(fù)印的審核程序，嚴(yán)格執(zhí)行病案管理中的安全保密制度。病案調(diào)閱復(fù)印審核工作是病案利用的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，其主要任務(wù)是根據(jù)相關(guān)規(guī)定，科學(xué)而準(zhǔn)確地區(qū)分病案調(diào)閱者的身份、目的，嚴(yán)格控制病案調(diào)閱復(fù)印范圍?？筛鶕?jù)病案利用者的身份分為三類人員。一類是患者本人或患者家屬，一定要有身份證和主管醫(yī)師、主管部門的審批單才可提供客觀病案內(nèi)容；一類是非醫(yī)療組的醫(yī)護(hù)人員、科研人員、企事業(yè)單位、司法機(jī)關(guān)，等等，單一或批量調(diào)閱病案時(shí)，要有介紹信及主管部門的審批；一類是保險(xiǎn)公司，必須有病人的授權(quán)委托書、單位介紹信、身份證、主管部門的審批單，方可調(diào)閱復(fù)印客觀病案內(nèi)容。

2.5 加強(qiáng)病案信息計(jì)算機(jī)檢索及電子病案的調(diào)閱密級(jí)審核工作。對(duì)病案首頁(yè)內(nèi)容的檢索要設(shè)立密碼，防止無(wú)關(guān)人員檢索病案首頁(yè)信息；對(duì)實(shí)行電子病案的醫(yī)院，要設(shè)立電子病案分級(jí)保密管理，各密級(jí)出院電子病案查閱管理要嚴(yán)格審核，逐級(jí)審批。尤其是在紙質(zhì)病案和電子病案雙軌制情況下，要加強(qiáng)病案終結(jié)鎖定時(shí)點(diǎn)確認(rèn)，強(qiáng)化時(shí)效性，防止病案在歸檔后又打印出與原病案不相符的病案，造成不必要麻煩。

2.6 改變傳統(tǒng)病案管理模式，實(shí)現(xiàn)病案數(shù)字化管理。改變傳統(tǒng)病案管理模式，對(duì)病案數(shù)字化管理，可以節(jié)省存儲(chǔ)空間、快速檢索、長(zhǎng)久保存，在最大范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)資源共享，確保病案的安全保管和開發(fā)利用。