嬰幼兒動脈導(dǎo)管未閉合并重癥肺炎急診介入封堵治療

黃希勇，肖云彬，陳智，王祥，王勛

·心臟介入Cardiac intervention·

嬰幼兒動脈導(dǎo)管未閉合并重癥肺炎急診介入封堵治療

黃希勇，肖云彬，陳智，王祥，王勛

目的分析動脈導(dǎo)管未閉合并肺炎患兒急診介入封堵手術(shù)資料，評價其有效性和安全性。方法2011年10月—2012年5月收治動脈導(dǎo)管未閉合并肺炎患兒12例，因反復(fù)發(fā)生肺炎合并心力衰竭，均急診行介入封堵治療，術(shù)后繼續(xù)給予抗感染和強(qiáng)心等治療，術(shù)后24 h查血常規(guī)、尿常規(guī)，并于術(shù)后24 h和1、3、6個月進(jìn)行心臟彩色多普勒超聲、胸部X線正位片、心電圖檢查。結(jié)果術(shù)后患者均痊愈出院，短期隨訪未出現(xiàn)介入治療主要并發(fā)癥。結(jié)論嬰幼兒動脈導(dǎo)管未閉合并肺炎急診介入封堵治療有效性和安全性好，合理的手術(shù)時機(jī)和圍術(shù)期管理是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。

動脈導(dǎo)管未閉；重癥肺炎；急診介入封堵

動脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）是一種常見的先天性心臟病，由于PDA分流部位壓力階差大、分流量大引起肺充血和淤血，嬰幼兒氣道狹小、纖毛運動差、咳嗽反射弱和肺部含氣量少，導(dǎo)致患兒在嬰幼兒期反復(fù)出現(xiàn)肺炎合并心力衰竭，如不能及早手術(shù)關(guān)閉PDA，大部分患兒將因難以糾治的重癥肺炎合并心力衰竭而夭折［1-2］。本文總結(jié)12例PDA合并重癥肺炎患兒急診介入封堵手術(shù)資料，以評價該類手術(shù)的有效性和安全性。

1 材料與方法

1.1 病例選擇

2011年10月—2012年5月收治PDA合并重癥肺炎患兒12例，體重4.1～7.5 kg，平均（6.0± 1.1）kg，年齡3～12個月，平均（7.7±3.2）個月。男性患兒5例，女性患兒7例，所有患兒術(shù)前均經(jīng)超聲（Phillips IE33）診斷，并排除其他先天性心臟病。在胸骨上切面觀察動脈導(dǎo)管形態(tài)，測量動脈導(dǎo)管最窄處直徑或分別測量主動脈端直徑和肺動脈端直徑；X線胸片報告診斷為肺炎。12例患兒均有反復(fù)肺炎、心力衰竭史，術(shù)前臨床表現(xiàn)為重癥肺炎合并心力衰竭，經(jīng)抗感染，米力農(nóng)和（或）地高辛強(qiáng)心，呋塞米、螺內(nèi)酯利尿，限制液體入量等內(nèi)科保守治療，3例患兒病情稍有好轉(zhuǎn)，7例患兒病情加重，其中2例患兒因心肺功能衰竭行氣管呼吸機(jī)輔助呼吸不能脫機(jī)。所有患兒術(shù)前肺部均可聞及細(xì)濕啰音。

1.2 手術(shù)方法

患兒均在氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合麻醉下接受急診動脈導(dǎo)管介入封堵手術(shù)，術(shù)中首先行心導(dǎo)管檢查測定平均肺動脈壓（mean pulmonary artery pressure，mPAP），并計算肺循環(huán)/體循環(huán)血流量之比（Qp/Qs）。左側(cè)位主動脈弓降部造影，明確主動脈峽部形態(tài)及動脈導(dǎo)管類型，按照Krichenko法分型，并測量動脈導(dǎo)管最窄處直徑。采用深圳市先健科技股份有限公司生產(chǎn)的PDA封堵器封堵，封堵器尺寸均用傘柄末端直徑表示。按Amplatzer法封堵，封堵后15min再次行主動脈弓降部左側(cè)位造影，右心導(dǎo)管測量升主動脈至降主動脈壓力曲線，當(dāng)封堵器位置良好、無明顯對比劑反流、升主動脈至降主動脈壓力差小于10 mmHg時釋放封堵器?；純菏中g(shù)時間65～105 min，平均（82.6±12.1）min，放射曝光時間14～28 min，平均（19.0±4.8）min。

1.3 術(shù)后治療及隨訪

術(shù)后予保持呼吸道通暢、強(qiáng)心、利尿、限制液體入量等內(nèi)科保守治療，術(shù)前2例行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸不能脫機(jī)的患兒術(shù)后仍采用呼吸機(jī)輔助通氣，注意呼吸道管理。術(shù)后24 h內(nèi)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)，術(shù)后24 h和1、3個月隨訪行心臟彩色多普勒超聲（彩超）、X線胸部正位片、心電圖檢查，觀察有無介入封堵主要并發(fā)癥（封堵器脫落、移位、感染性心內(nèi)膜炎、溶血、穿刺處血管損傷）和心力衰竭癥狀。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，所有數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，心胸比值、左心室內(nèi)徑、左心房內(nèi)徑采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

12例患兒術(shù)中測得mPAP為25～61 mmHg，平均（38.7±10.1）mmHg，Qp/Qs為1.5～3.2，平均2.2±0.5?；純盒g(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后平均住院9 d，術(shù)前2例行呼吸機(jī)輔助患兒術(shù)后48 h內(nèi)均順利脫機(jī)，隨訪至3個月，患兒臨床癥狀、體征消失，發(fā)育改善。在術(shù)后24 h和1、3個月復(fù)查心臟彩超，所有患兒均顯示動脈導(dǎo)管完全閉合（表1），左心室內(nèi)徑、左心房內(nèi)徑較術(shù)前下降。X線胸片隨訪顯示大部分患兒術(shù)后24 h肺野較術(shù)前稍清晰，肺紋理較術(shù)前稍減少，心影改變不明顯，2例較大PDA患兒心影較術(shù)前減小。術(shù)后1個月隨訪，所有患兒肺紋理均較術(shù)前明顯清晰，心影減??；術(shù)后3個月X線胸片與術(shù)前相比肺野清晰度明顯提高，肺紋理變細(xì)，心胸比降至基本正常（表2，圖1）。術(shù)后心電圖隨訪未見心律失常。所有患兒均未出現(xiàn)封堵器脫落、移位、感染性心內(nèi)膜炎、溶血、穿刺處血管損傷等，術(shù)后24 h和1、3個月隨訪時穿刺處未見血腫、未聞血管雜音，穿刺側(cè)足背動脈搏動良好。

表1 患兒一般臨床資料

表2 患兒手術(shù)前、后心胸比值和左心室、左心房內(nèi)徑

3 討論

PDA血液分流量大，合并重癥肺炎時?？蓪?dǎo)致心力衰竭和呼吸衰竭，若不能及時糾正血流動力學(xué)變化，易導(dǎo)致內(nèi)科常規(guī)治療失敗，急診手術(shù)阻斷異常分流是挽救此類危重患兒生命的最佳方法［3］。隨著介入封堵技術(shù)及封堵材料的不斷發(fā)展，介入封堵治療已成為PDA的首選治療方法。我們對12例PDA合并重癥肺炎患兒實施急診PDA封堵術(shù)均獲成功，為此類患兒的救治提供了可借鑒的經(jīng)驗。

圖1 動脈導(dǎo)管未閉合并重癥肺炎患兒手術(shù)前、后X線胸片

本組PDA合并重癥肺炎患兒臨床特點是體重偏低、PDA直徑偏大、血管腔狹窄，大量左向右分流血液通過肺循環(huán)回流至左心房、左心室，導(dǎo)致左心房、左心室增大明顯，介入手術(shù)操作難度大。介入封堵術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。本組患兒接受介入封堵手術(shù)時因體重偏低，血管細(xì)小，穿刺難度大，尤其PDA直徑偏粗患兒，股動脈搏動較弱，難以進(jìn)行穿刺定位，術(shù)中均由穿刺技術(shù)熟練的術(shù)者進(jìn)行操作，以避免多次穿刺導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥，且低體重嬰兒手術(shù)時宜選擇偏小的封堵器輸送系統(tǒng)以盡量減少血管損傷［4］，然而偏小的輸送系統(tǒng)，手術(shù)中可能導(dǎo)致封堵器推送困難。本組患兒因反復(fù)合并肺炎和心力衰竭，體重均偏低，主動脈解剖管腔狹窄，選擇封堵器時需兼顧PDA最小直徑和主動脈管腔，選擇封堵器時一般大于PDA最窄處3～6 mm［5］，但需避免置入封堵器后凸入主動脈腔，造成主動脈變形和管腔狹窄，可參考PDA主動脈端直徑、最小直徑和PDA與主動脈弓部的距離等參數(shù)選擇合適封堵器，PDA距離主動脈弓部較近，宜選擇偏小封堵器，釋放封堵器時盡量將封堵器主動脈側(cè)置入PDA基底部，再釋放肺動脈側(cè)，可減少主動脈解剖管腔狹窄的發(fā)生率，同時需注意避免封堵器突出過多導(dǎo)致肺動脈狹窄。封堵后測量升主動脈至降主動脈壓力曲線，壓力差小于10mmHg后釋放封堵器可避免術(shù)后主動脈管腔狹窄的發(fā)生，術(shù)后隨訪心臟彩超檢查需密切關(guān)注主動脈血流速度及肺動脈血流速度、主動脈、肺動脈封堵器上下端壓差。PDA合并重癥肺炎患兒發(fā)育落后，心臟各腔室壁較薄，介入手術(shù)過程中必須輕柔操作，避免導(dǎo)致心臟壓塞等介入并發(fā)癥。所有患兒均未出現(xiàn)封堵器脫落、移位、感染性心內(nèi)膜炎、溶血、穿刺處血管損傷，表明PDA合并重癥肺炎患兒急診介入封堵治療并未增加介入封堵相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

PDA合并重癥肺炎急診介入封堵治療手術(shù)時機(jī)的選擇是臨床醫(yī)生面臨的難點。PDA存在大量的左向右分流，合并重癥肺炎時常出現(xiàn)心力衰竭，病程越長，肺組織炎性損傷越重，術(shù)后恢復(fù)越差［2］，本研究表明對于短期經(jīng)內(nèi)科藥物治療好轉(zhuǎn)的患兒，應(yīng)積極介入封堵治療，對于經(jīng)內(nèi)科保守治療無效，病情呈加重趨勢，或短暫好轉(zhuǎn)后再次病情惡化的患兒應(yīng)在適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備后盡早介入封堵治療阻斷異常分流。PDA合并重癥肺炎患兒術(shù)前心肺功能均較差，圍術(shù)期管理亦是難點，術(shù)前積極應(yīng)用敏感抗生素及正性肌力藥物等治療改善心肺功能是手術(shù)成功的前提，術(shù)中應(yīng)盡量減少手術(shù)操作時間和麻醉持續(xù)時間，并注意保溫，術(shù)后需繼續(xù)內(nèi)科治療，行呼吸機(jī)輔助呼吸的患兒需加強(qiáng)呼吸道管理、嚴(yán)格無菌操作［2，6］。本組2例術(shù)前未能脫機(jī)患兒術(shù)后48 h內(nèi)均順利脫機(jī)，未出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。所有患兒術(shù)后肺部啰音明顯減少，術(shù)后復(fù)查心臟彩超示左心室、左心房較術(shù)前縮小，X線胸片示肺野較術(shù)前清晰，結(jié)果表明良好的圍術(shù)期管理及手術(shù)阻斷異常分流均為提高此類患兒治愈率的重要組成部分。

本研究結(jié)果表明，PDA合并重癥肺炎患兒經(jīng)反復(fù)抗感染、強(qiáng)心等治療效果不佳或病情反復(fù)加重時應(yīng)及時行介入封堵手術(shù)中斷左向右分流，并加強(qiáng)圍術(shù)期管理，從而提高該類患兒的治愈率。

［1］Kannan BR，Anil SR，Padhi SS，et al.Transcatheter management of patent ductus arteriosus in sick ventilated small infants［J］.Indian Heart J，2004，56：232-234.

［2］范太兵，李群，徐紅亮，等.嬰幼兒危急先心病急診手術(shù)價值［J］.鄭州大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2004，39：839-841.

［3］史嘉瑋，肖雅瓊，董念國，等.新生兒小嬰兒先天性心臟病圍術(shù)期肺炎的臨床特征［J］.中華小兒外科雜志，2010，31：365-368.

［4］Drighil A，AI Jufan M，AI Om rane K，et al.Safety of transcatheter patent ductus arteriosus closure in small weight infants［J］.JInterv Cardiol，2012，25：391-394.

［5］中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科分會先心病工作委員會.常見先天性心臟病介入治療中國專家共識三、動脈導(dǎo)管未閉的介入治療［J］.介入放射學(xué)雜志，2011，20：172-176.

［6］陳瑞，智喜強(qiáng)，楊晉明，等.新生兒和小嬰兒危重先天性心臟病急診手術(shù)［J］.中國心血管病研究雜志，2008，6：510-511.

Emergency transcatheter closure of patent ductus arteriosus complicated by severe pneumonia in infants

HUANG Xi-yong，XIAO Yun-bin，CHEN Zhi，WANG Xiang，WANG Xun.Department of Cardiology，Hunan Provincial Children's Hospital，Changsha，Hunan Province 410007，China

XIAO Yun-bin，E-mail：xiaoyunbinrui@126.com

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of emergency transcatheter occlusion of patent ductus arteriosus associated with severe pneumonia in infants.MethodsDuring the period from Oct. 2011 to May 2012，12 infantswith patent ductus arteriosus complicated by severe pneumonia were admitted to the hospital.The infants had repeated episodes of pneumonia together with heart failure.Emergency transcatheter occlusion of patent ductus arteriosuswas carried out in all infants.After the treatment the use of anti-bacterial drugs and cardiac stimulantswas kept on.Routine examinations of blood and urine weremade 24 hours after themanagement.Two-dimensional and color Doppler echocardiography，chest radiograph and electrocardiogram were performed at 24 hours，1，3，and 6 months after the surgery.The results were analyzed.ResultsAfter emergency transcatheter closure，all patients recovered fully at the time of discharge. No intervention-related major complications occurred during short-term follow-up period.ConclusionFor the treatmentof patent ductus arteriosus associated with severe pneumonia in infants，emergency transcatheter occlusion therapy is effective and safe.Optimal surgery time together with proper perioperativemanagement is the key to ensure a successful operation.（J Intervent Radiol，2014，23：8-11）

patent ductus arteriosus；severe pneumonia；emergency transcatheter closure

R541.1

A

1008-794X（2014）-01-0008-04

2013-06-29）

（本文編輯：侯虹魯）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.01.003

410007長沙湖南省兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科

肖云彬E-mail：xiaoyunbinrui@126.com