高原地區(qū)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)監(jiān)測(cè)分析

史連勝，孫 勝，靳琦琛，潘春光，李 曄，黃海濤，席文雁，張曉榮，杜媛媛，陶 媛，李 瑛，陳永紅

高原地區(qū)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)監(jiān)測(cè)分析

史連勝，孫 勝，靳琦琛，潘春光，李 曄，黃海濤，席文雁，張曉榮，杜媛媛，陶 媛，李 瑛，陳永紅

目的：監(jiān)測(cè)高原地區(qū)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者酸堿及氧合指標(biāo)特點(diǎn)。方法：入選2011年1月—2013年7月來我院急診科就診的創(chuàng)傷患者90例（ISS≥16分）。監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)：pH值、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血CO2分壓（PaCO2）、實(shí)際碳酸氫鹽（AB）、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、肺泡-動(dòng)脈氧分壓差[P（A-a）O2）]變化特點(diǎn)。結(jié)果：pH值7.44±0.01；PaO（261.92±1.57）mmHg；PaCO（228.00±0.82）mmHg；AB（19.06±0.31）mmol/L；SaO（2%）89.27±1.22；P（A-a）O（248.10±1.52）mmHg。高原地區(qū)嚴(yán)重創(chuàng)傷后酸堿及氧合各指標(biāo)與平原地區(qū)對(duì)比所有酸堿及氧合指標(biāo)總體均數(shù)估計(jì)值（除pH值外），差異顯著（P＜0.05）。結(jié)論：高原地區(qū)嚴(yán)重創(chuàng)傷發(fā)生后，所有患者均存在不同程度的低氧血癥及換氣功能障礙，酸堿類型特點(diǎn)是以pH值正常范圍的呼吸性堿中毒及以AB降低為主的代償性代謝性酸中毒。

高原；創(chuàng)傷；動(dòng)脈血?dú)?/p>

在高原地區(qū)，由于特定的地理環(huán)境，正常情況下組織細(xì)胞已處于一定程度的低氧狀態(tài)。嚴(yán)重創(chuàng)傷發(fā)生后，患者各項(xiàng)氧合及酸堿指標(biāo)發(fā)生變化，本研究旨在監(jiān)測(cè)高原地區(qū)嚴(yán)重創(chuàng)傷發(fā)生后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)變化特點(diǎn)，以期為早期救治、判斷預(yù)后提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）2011年1月—2013年7月來我院急診科就診的創(chuàng)傷患者；（2）損傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）≥16分；（3）我院駐地青海省格爾木市，海拔2808m（符合高原標(biāo)準(zhǔn)）；（4）本組患者均否認(rèn)既往患有慢性阻塞性肺氣腫疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）院前給予吸入性氧；（2）患者及家屬拒絕進(jìn)行相關(guān)檢查；（3）接診醫(yī)師認(rèn)定不合適的其他情況。

1.2 研究方法 （1）入選患者平臥，立即經(jīng)橈動(dòng)脈采血并在10min之內(nèi)進(jìn)行血?dú)鉁y(cè)定（丹麥雷度公司ABL80血液分析系統(tǒng)及SC80配套試劑），因我院駐地大氣壓為533mmHg，而儀器默認(rèn)參數(shù)為海平面760mmHg，測(cè)定之前完成參數(shù)的個(gè)性化設(shè)定；（2）監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)：pH值、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、實(shí)際碳酸氫鹽（AB）、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、肺泡-動(dòng)脈氧分壓差[P（A-a）O2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 選用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。描述性統(tǒng)計(jì)量數(shù)據(jù)用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示；正態(tài)性檢驗(yàn)采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的單樣本K-S檢驗(yàn)，用極大似然估計(jì)法估計(jì)總體均數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況 共救治創(chuàng)傷患者1386例，符合本研究90例，男78例，女12例；年齡19～63（37.6±11.4）歲。致傷原因：交通事故傷67例、高處墜落傷10例、刀刺傷6例、爆震傷7例。傷情類別：顱腦傷38例，合并胸部傷10例；胸部傷24例，合并頸部傷3例；腹部傷8例；腰椎、骨盆及四肢傷20例；共合并失血性休克23例。ISS評(píng)分總體均值（19.76±0.81）分即為嚴(yán)重創(chuàng)傷。

2.2 動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo) 除SaO2不屬于正態(tài)分布外，其他指標(biāo)均屬于正態(tài)分布。所有血?dú)庵笜?biāo)總體參數(shù)估計(jì)值（除pH值外）與金標(biāo)準(zhǔn)總體均數(shù)比較,差異顯著（P＜0.05，見表1）。

3 討論

3.1 高原地區(qū)嚴(yán)重創(chuàng)傷早期均存在不同程度低氧血癥 動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）與年齡相關(guān)，隨年齡增長(zhǎng)而逐漸降低，年齡預(yù)計(jì)公式：PaO2=100mmHg-(年齡×0.33)±5mmHg[1]，如果PaO2低于預(yù)計(jì)值10mmHg即提示存在低氧血癥；PaO2低于預(yù)計(jì)值60mmHg視為急性呼吸衰竭[2]。本組患者平均年齡為37.58歲，按公式計(jì)算PaO2應(yīng)為93～83mmHg，實(shí)際監(jiān)測(cè)結(jié)果為（61.92±1.57）mmHg與金標(biāo)準(zhǔn)比較，差異顯著（P＜0.05），PaO2＜預(yù)計(jì)值60mmHg有26例（29%），PaO2≥預(yù)計(jì)值60mmHg有64例（71%）。雖然71%患者未達(dá)到呼吸衰竭程度，但仍認(rèn)為本組患者均存在不同程度的低氧血癥。SaO（289.27±1.22）%與金標(biāo)準(zhǔn)比較，差異顯著（P＜0.05），SaO2是動(dòng)脈血氧與血紅蛋白結(jié)合的程度，主要取決于PaO2。當(dāng)PaO2降低時(shí)，SaO2也隨之降低，當(dāng)PaO2升高時(shí)，SaO2也隨之升高。氧解離曲線的S形特征決定了PaO2由100mmHg逐漸下降至60mmHg，SaO2變化不大；而在60mmHg以下時(shí)，PaO2稍有下降，SaO2急劇下降，此時(shí)多處于嚴(yán)重缺氧狀態(tài)。高原地區(qū)嚴(yán)重創(chuàng)傷后低氧血癥是處于氧合血紅蛋白飽和曲線陡直部分的上端，提示PaO2稍有下降，易導(dǎo)致SaO2大幅度下降，而迅速發(fā)展為中度乃至重度低氧血癥。分析其原因如下：（1）根據(jù)Dal ton定律，隨著海拔逐漸增高，大氣氧分壓會(huì)隨之下降，人體吸入氣氧分壓下降，肺泡氣氧分壓降低，而致動(dòng)脈血氧分壓及動(dòng)脈血氧飽和度下降，引起低氧血癥，機(jī)體出現(xiàn)缺氧。這種在高原地區(qū)由于“氧瀑布”[3]式分布的特點(diǎn)所引發(fā)的缺氧又稱之為低張性缺氧,是高原血?dú)庾兓煌谄皆牟±砩砘A(chǔ)。（2）本研究組有38例，顱腦損傷致呼吸中樞受損、昏迷后咳嗽、吞咽反射減弱、嘔吐物誤吸及神經(jīng)源性肺水腫導(dǎo)致呼吸功能障礙。（3）本研究組胸部傷24例，胸部外傷后胸廓外形遭到破壞，胸壁的順應(yīng)性下降，肺挫傷后肺泡和間質(zhì)水腫，導(dǎo)致氣體交換不足。

3.2 高原地區(qū)嚴(yán)重創(chuàng)傷發(fā)生后存在較為顯著的換氣功能障礙 肺泡-動(dòng)脈氧分壓差[P（A-a）O2]一般均低于10mmHg，健康成年人不超過20 mmHg，其計(jì)算公式為P（A-a）O2=PiO2-1.25×PACO2-PaO2，PiO2指吸入氣氧分壓，以大氣氧分壓（PB當(dāng)?shù)卮髿鈮簽?33mmHg）減去氣道水蒸氣壓力（PH2O通常為47mmHg）乘以吸入氧氣濃度，PACO2與PaCO2相同[1]。本研究P（A-a）O2（48.10±1.52）mmHg，顯著高于20mmHg這一正常指標(biāo)，說明該組患者未發(fā)現(xiàn)通氣障礙并且有過度通氣（PaCO2下降），尚有明顯的換氣功能障礙。與以下幾個(gè)因素有關(guān)：（1）顱腦外傷后腦損害、顱內(nèi)高壓導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增高使肺小靜脈發(fā)生痙攣等致?lián)Q氣功能障礙[6]。（2）肺氣血屏障增厚：多發(fā)傷的應(yīng)激反應(yīng)經(jīng)多種機(jī)制導(dǎo)致白細(xì)胞在肺內(nèi)滯留、誘發(fā)炎癥而產(chǎn)生通透性肺水腫，故血?dú)馄琳显龊?，氣體彌散距離增大，氣體交換效率下降[4]。（3）通氣-灌流比例失調(diào)可致肺內(nèi)分流增大，加重低氧血癥：創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞、血小板在肺微循環(huán)聚集、微循環(huán)受阻，引發(fā)肺間質(zhì)炎癥，導(dǎo)致肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞損傷，通氣功能的肺泡減少，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生廣泛微小肺不張[5]。

表1 血?dú)庵笜?biāo)總體均數(shù)估計(jì)值和95%CI檢驗(yàn)結(jié)果（n=90）

3.3 高原地區(qū)嚴(yán)重創(chuàng)傷后的酸堿類型特點(diǎn)是以pH值正常范圍的呼吸性堿中毒及以AB下降為主的代謝性酸中毒 本研究PaCO（228.00±0.82）mmHg顯著低于正常值（P＜0.05）。嚴(yán)重創(chuàng)傷后代謝增高需氧量增加；顱腦損傷呼吸中樞受損；胸部外傷后胸廓變形肺順應(yīng)性下降，氣體交換障礙；腹部傷后膈肌上抬引起肺不張；創(chuàng)傷性等均可使呼吸加深加快。環(huán)境缺氧刺激頸動(dòng)脈應(yīng)激性反應(yīng),通氣增強(qiáng)，CO2呼出增多,隨后動(dòng)脈和肺泡中CO2的排出也增加,從而導(dǎo)致血液中氫離子（H+）的濃度下降,引起堿中毒[6]。此時(shí)屬于輕度呼吸性堿中毒,是機(jī)體通過肺的低氧通氣反應(yīng)來調(diào)節(jié)的,而堿中毒也會(huì)反饋性地抑制低氧通氣發(fā)生，是機(jī)體代償一過性、暴發(fā)性通氣增強(qiáng)的機(jī)制。實(shí)際碳酸氫鹽（AB）反映血液中代謝性成分的含量，是判斷體內(nèi)代謝性酸堿失衡的一個(gè)重要指標(biāo)，但其受呼吸性因素的影響。標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）不受呼吸性因素影響，但在高原低壓低氧的特定環(huán)境下SB作為血?dú)夥治鲋械拇x性指標(biāo)來評(píng)價(jià)人體酸堿平衡有不恰當(dāng)之處[7]。本研究AB（19.06±0.31）與金標(biāo)準(zhǔn)相比，差異顯著（P＜ 0.05），提示存在代謝性酸中毒，屬于代謝性固定酸產(chǎn)生過多，HCO3-緩沖丟失導(dǎo)致酸中毒發(fā)生，任何原因引起的缺氧，都可以使細(xì)胞內(nèi)糖的無氧酵解增強(qiáng)而引起乳酸增加，發(fā)生乳酸性酸中毒。環(huán)境缺氧因素及創(chuàng)傷眾多因素致使患者均存在不同程度的低氧血癥，如不能在短時(shí)間內(nèi)糾正，必然發(fā)生代謝性酸中毒，這是高原地區(qū)嚴(yán)重創(chuàng)傷后代謝性酸中毒發(fā)生的機(jī)制。但pH值（7.44±0.01）與金標(biāo)準(zhǔn)比較，差異不顯著（P＞0.05）。這是因?yàn)闄C(jī)體很快出現(xiàn)呼吸代償反應(yīng)，氫離子（H+）濃度的增高可刺激呼吸中樞，使呼吸加深加快，加速CO2的呼出，PaCO2降低，從而使HCO3-/H2CO3的比值重新接近20∶1，保持血pH值在正常范圍，即代償性代謝性酸中毒[8]。

[1]劉大為.實(shí)用危重病醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：47-50.

[2]陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：1709-1722.

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（收稿：2014-04-29 修回：2014-07-20 編校：齊 彤）

Analysis the blood gasof serious trauma patients in plateau

SHI Lian-sheng,SUN Sheng,JIN Qi-chen,PAN Chun-guang,LI Ye,HUANG Hai-tao,XIWen-yan,ZHANG Xiao-rong,DU Yuan-yuan,TAOYuan,LIYing,CHEN Yong-hong.PLA 22Hospital,Qin HaiGe ermu 816000, China

SUN Sheng,E-mail：sls22jz@163.com

Objective：Tomonitor the index characters of acid-base and oxidation of serious trauma patients in plateau.Methods：90 trauma patients(ISS≥16)were treated in emergence departmentsince Jan 2011 to July 2013,and pH,PaO2,PaCO2,AB,SaO2, P(A-a)O2were immediately monitored just as they were hospitalized.Results：pH 7.44±0.01,PaO2(mmHg)61.92±1.57,PaCO2(mmHg)28.00±0.82,AB(mmol/L)19.06±0.31,SaO2(%)89.27±1.22,P(A-a)O2(mmHg)48.10±1.52.Except the PH,the totalaverages of acid-base and oxidation of the serious trauma patients had statistic differences from those of the plain(P＜0.05).Conclusion：In plateau,the serious trauma patientswere encountered differenthypoxemia and dysfunction of gasexchange,the style of acid-base were characterized of respiratory alkalosisw ith normal PH and compensatorymetabolic acidosisw ith decreased AB.

high altitude；trauma；blood gasanalysis

R 641

A

2095-3496（2014）03-0149-03

全軍后勤科技“十二五”課題面上項(xiàng)目（CWS11J308）

816000 青海格爾木，解放軍第22醫(yī)院院部（史連勝，孫 勝），急診科（潘春光，李 曄，黃海濤，席文雁，張曉榮，杜媛媛，陶 媛，李 瑛，陳永紅）；河北任丘，華北油田井下職工醫(yī)院（靳琦琛）

孫 勝，E-mai l：sls22jz@163.com