搶救危重患者氣管導管內(nèi)滴注生理鹽水效果評價

常雁軍，羅曉梅，楊秀玲

搶救危重患者氣管導管內(nèi)滴注生理鹽水效果評價

常雁軍，羅曉梅，楊秀玲

目的：觀察危重患者吸痰前氣管導管內(nèi)滴注生理鹽水對組織氧代謝的危害。方法：接受冠狀動脈旁路移植術(shù)后入住心血管重癥監(jiān)護病房42例，年齡35～76歲，男26例，女16例。38例（90.5%）為首次行冠狀動脈旁路移植術(shù)，4例（9.5%）為再次行冠狀動脈旁路移植術(shù)。患者血流動力學狀態(tài)穩(wěn)定，心率60～120/min，平均動脈壓60～110mmHg，混合靜脈血氧飽和度（SvO2）50%以上；經(jīng)口建立人工氣道氣管插管（導管內(nèi)徑7.0～8.0mm）?；颊叻譃榈巫⑸睇}水(NS)組18例，未滴注生理鹽水組(non-NS)24例。結(jié)果：變量是混合靜脈血氧飽和度基線，因變量是SvO2最低點。協(xié)方差分析統(tǒng)計結(jié)果F=8.460，df=1.320，P=0.007，NS組患者SvO2最低點明顯低于non-NS組。NS組患者降低幅度-3%～-24%，SvO2最低36%。non-NS組降低幅度0～-17%，SvO2最低為48%。兩組間恢復基線時間用不等變量t檢驗，t=2.079；df=18.709；P=0.050。NS組患者SvO2恢復基線時間明顯慢于Non-NS組，平均延長3.8min。結(jié)論：危重患者吸痰操作，吸痰前不滴注NS患者的氧代謝狀態(tài)較滴注NS患者效果好。

氣管導管內(nèi)吸痰；生理鹽水；混合靜脈氧飽和度

近年來，觀察到吸痰時人工氣道氣管內(nèi)滴注生理鹽水造成動脈氧飽和度，動脈血氧分壓降低[1]。但是，這兩項指標僅能反映氧供下降，通過機體代償，不一定出現(xiàn)氧代謝障礙，并且認為滴注生理鹽水有利于分泌物排出，從而改善患者氧合狀態(tài)，因此，仍作為危重患者吸痰時常規(guī)應用[2-4]。氧代謝平衡取決于供氧機制和氧消耗因素，動脈氧飽和度，心輸出量，血紅蛋白量是供氧因素。成人休息狀態(tài)下，正常氧氣供應到組織的最大量為1000ml/min，氧氣消耗最大值為250ml/min，血中剩余75%（750ml）的氧氣返回右心房，作為氧儲備，肺動脈混合靜脈血氧飽和度（SvO2）約為75%，通過機體代償維持其60%～80%屬正常范圍。只有SvO2值低至53%可致無氧代謝，對機體產(chǎn)生系列損傷，如酸堿代謝失衡，各臟器功能衰竭，SvO2低于50%為危險臨界值。持續(xù)監(jiān)測SvO2值是組織氧合作用的良好指標[5]。為了盡可能保持患者基線水平一致，本文觀察同病種入住ICU需建立人工氣道機械通氣并進行重癥監(jiān)測患者SvO2的變化，分析滴注生理鹽水對氧代謝的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象 接受冠狀動脈旁路移植術(shù)后入住心血管重癥監(jiān)護病房42例，男26例，女16例，年齡35～76歲。38例（90.5%）患者為首次行冠狀動脈旁路移植術(shù)，4例（9.5%）患者為再次行冠狀動脈旁路移植術(shù)?；颊哐鲃恿W狀態(tài)穩(wěn)定，心率60～120/min，平均動脈壓60～110mmHg，SvO250%以上；經(jīng)口建立人工氣道氣管插管（導管內(nèi)徑7.0～8.0mm）。患者分為滴注生理鹽水組（NS）18例，未滴注生理鹽水組（non-NS）24例。

1.2 操作方法 （1）西門子SERVO 900C呼吸機持續(xù)正壓通氣，同步間隙指令通氣模式（SIMV），吸氧濃度0.4以上，呼吸末正壓（PEEP）5 cmH2O。（2）測數(shù)據(jù)前30min內(nèi)不給予患者吸痰及大劑量心血管類藥物（大劑量：多巴胺和多巴酚丁胺劑量≥5μg（/min·kg），2 h內(nèi)不給予其他影響呼吸循環(huán)功能的藥物及治療。（3）SvO2測量使用血流導引熱光纖肺動脈導管（P7110-7.5 F）連接到多功能重癥監(jiān)測儀，校準設備儀器。吸痰前每分鐘測量心率、平均動脈壓、體溫和SvO2，連測5次作為基線數(shù)據(jù)。吸痰后每分鐘監(jiān)測記錄SvO2，直到恢復到基線水平，連續(xù)監(jiān)測20min。（4）基線數(shù)據(jù)測量后，兩名護士按照氣管內(nèi)吸痰規(guī)程吸痰。吸痰前純氧吸入0.5min，NS組氣管導管內(nèi)滴入生理鹽水5ml，隨即進行吸痰，吸痰時負壓維持-130mmHg，時間不超過10 s。non-NS組吸痰前不給予生理鹽水，其他操作及條件與NS組相同。選5名ICU工作1年以上注冊護士進行相關(guān)培訓，嚴格操作程序并記錄觀察指標。

1.3 統(tǒng)計學處理 所有統(tǒng)計均用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行分析。兩組患者（NS組和non-NS組）基線資料均衡性用t檢驗比較。t檢驗分析兩組患者間SvO2均數(shù)和兩組患者間SvO2恢復時間，檢驗水準為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)生理參數(shù)均衡性檢驗 兩組患者在性別或肺病史間差異不顯著（Fisher精確檢驗值為0.14）。兩組患者年齡、冠狀動脈彎路移植術(shù)中的搭橋數(shù)及操作時間，插管時間，心輸出量指數(shù)，術(shù)前射血分數(shù)，血紅蛋白水平和動脈血氣水平，均差異不顯著，具有可比性。見表1、表2。

2.2 混合靜脈氧飽和度（SvO2）分析 變量是SvO2基線，因變量是SvO2最低點。協(xié)方差分析統(tǒng)計結(jié)果F=8.460，df=1.320，P=0.007，NS組患者SvO2最低點明顯低于non-NS組。NS組患者降低幅度-3%～ -24%，SvO2最低36%。non-NS組降低幅度0～-17%，SvO2最低48%。兩組間恢復基線時間應用不等變量t檢驗，t=2.079；df=18.709；P=0.050。NS組患者SvO2恢復基線時間明顯慢于Non-NS組，平均延長3.8min。見表3。

3 討論

本文研究顯示NS組患者吸痰后SvO2最低點明顯低于non-NS組患者。先前報導均為生理鹽水導致吸入氧濃度降低。最早研究了10例呼吸衰竭患者氣管導管內(nèi)吸痰前滴入3ml生理鹽水，然后行開放式吸痰，10例患者中9例患者SvO2明顯降低（均值從68%降至54%，P＜0.01）。

本研究中兩組患者的SvO2平均值均降低，低于60%的正常水平，NS組患者降低更為嚴重。SvO2最低點38%也發(fā)生在NS組患者吸痰后。non-NS組患者SvO2恢復基線平均時間為3.1min（最長時間12.0min），NS組SvO2恢復時間明顯延長，平均時間為7.3min（最長時間23.0min），說明使用NS后，較大幅度延長患者SvO2恢復正常水平時間。當SvO2低于60%或變化范圍超過基線的10%，時間超過3min，對機體產(chǎn)生損害，時間越長損害越明顯。本研究表明，SvO2最低點和吸痰后SvO2恢復基線值時間與使用生理鹽水作用相反?？傮w上，氣管導管內(nèi)吸痰不使用生理鹽水患者的氧合狀態(tài)較使用生理鹽水患者效果好。

危重患者吸痰操作，無論是否使用NS均導致氧代謝損傷，有報導采用封閉式吸痰患者血氧飽和度降低，呼吸和心率增快及肺炎發(fā)生率明顯低于開放式吸痰患者[6]。進一步研究可使用不間斷通氣吸痰裝置進行對比觀察研究。

本研究局限于冠狀動脈旁路移植術(shù)后早期階段回顧性研究，包括機械通氣模式，基線動脈血氣水平和資料收集時間均相同，其次，小樣本量和非概率抽樣方法限制了結(jié)果的普遍性，但是表明NS的使用更加重了SvO2降低和SvO2恢復基線水平時間延長，吸痰前不滴注NS患者的氧代謝狀態(tài)較滴注NS患者效果好。可增加樣本量及隨機性以驗證結(jié)果的可靠性。

[1]顧怡蓉，尚少梅，游兆媛，等.人工氣道內(nèi)吸痰的研究進展[J].護理學報，2010，17（10B）：8-10.

[2]張 波，桂 莉.急危重癥護理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：62.

[3]閆 夙.ICU機械通氣患者氣道管理的進展[J].基層醫(yī)學論壇，2011，15（1月下旬刊）：61-63.

[4]趙 薇.安全吸痰護理在ICU機械通氣患者護理中的臨床應用[J].醫(yī)學信息，2011，（7）：3381-3382.

[5]武 寬，王義軍.持續(xù)中心靜脈血氧飽和度監(jiān)測在圍術(shù)期處理中的應用現(xiàn)狀[J].心肺血管病雜志，2011，30（6）：555-557.

[6]史艷妮，陳春艷.兩種吸痰方式在機械通氣患者臨床應用中的效果比較[J].臨床肺科雜志，2013，18(11)：2097-2098.

（收稿：2014-03-10 修回：2014-07-20 編校：齊 彤）

Damage effects of instillation of normal saline during endotracheal suctioning on m ixed venous oxygen saturation

CHANG Yan-jun，LUO Xiao-mei，YANG Xiu-ling.Medical Department，PLA 307 Hospital，Beijing 100071, China

Objective：To describe the damage effects of instillation of normal saline into an endotracheal tube before suctioning onm ixed venous oxygen saturation in critically patients.Methods：42 patients of cardiovascular intensive care unitafter arteria coronaria bypass transplantationwere tested，the agewas35-76 yrs，male 26 and female 16.38 cases(90.5%)were first treated w ith arteria coronaria bypass transplantation，4(9.5%)were second.The hemodynamic stateswere stable，the heart rateswere 60-120 bm，the average blood pressurewere 60-110mmHg，SvO2were above 50%.The artificial trachea tubeswere inserted through oral (the inner diameter was 700-8.0 mm).The cases were divided two groups，instillation of normal saline group 18(NS)and non group24(non-NS).Results：The variable was base line of SvO2，the dependent variable was theminimum of SvO2，the covariance analysiswas F=8.460，df=1.320，P=0.007.Theminimum of SvO2in NSgroup was obviously lower than that in non-NSgroup.The decrease range in NSwas-3%～-24%，them inimum of SvO2was 36%.The decrease range in non-NSwas 0～-17%，them inimum of SvO2was 48%.The recovering base line times of two groupswere tested by unequal T test，t=2.079；df=18.709；P=0.050。The timeof NSwasobviously slower than thatof non-NS，theaveragewas3.8min.Conclusion：Endotrachealsuctioning in critically patients can damage oxygenmetabolism whetherusing normalsaline ornot.

endotrachealsuctioning；normalsaline；m ixed venousoxygen saturation

表1 兩組患者生理參數(shù)情況比較（）

表1 兩組患者生理參數(shù)情況比較（）

注：*心指數(shù)：每分鐘心輸出量(升)除以體表面積（平方米）；NS：滴注生理鹽水組；non-NS：未滴注生理鹽水組

t值0.297 -2.077 0.477 -1.449 -1.193 -2.129 1.098 -1.614項目年齡（歲）手術(shù)時間（min）插管時間（h）心指數(shù)*血紅蛋白值（g/l）心率（/min）平均動脈壓（mmHg）體溫（℃）non-NS組（n=24）60.4±10.5 71.7±18.9 9.7±1.5 2.5±0.4 115.0±15.0 85.7±11.8 84.6±7.9 36.5±0.3 NS組（n=18）59.4±11.2 89.8±36.8 9.5±1.1 2.7±0.5 120.0±11.0 94.5±15.0 81.4±11.0 36.7±0.5 P值0.768 0.044 0.635 0.157 0.240 0.039 0.279 0.114

表2 吸痰前兩組患者動脈血氣分析值情況比較（）

表2 吸痰前兩組患者動脈血氣分析值情況比較（）

注：PaCO2：動脈血CO2分壓；PaO2：動脈血氧分壓；HCO3-：實際碳酸氫根；SaO2：動脈血氧飽和度；NS：滴注生理鹽水組；non-NS：未滴注生理鹽水組

項目pH值PaCO2（mmHg）PaO2（mmHg）HCO3-（mmol/l）SaO2（%）碳氧血紅蛋白（g/l）高鐵血紅蛋白（g/l）non-NS組（n=24）7.33±0.05 41.01±3.57 103.64±24.69 21.50±2.87 95.10±1.54 0.022 9±0.006 1 0.007 0±0.002 2 NS組（n=18）7.35±0.04 40.41±5.36 105.99±29.56 22.18±2.79 95.00±2.14 0.024 5±0.006 1 0.007 2±0.002 4 t值-1.393 0.435 -0.281 -0.769 0.176 -0.841 -0.280 P值0.171 0.666 0.781 0.447 0.861 0.405 0.781

表3 兩組患者SvO2情況比較（）

表3 兩組患者SvO2情況比較（）

注：SvO2：混合靜脈血氧飽和度；NS：滴注生理鹽水組；non-NS：未滴注生理鹽水組

項目SvO2基線SvO2最低點（%）SvO2恢復時間（min）non-NS組（n=24）64.9±5.8 58.7±7.1 3.5±3.1 NS組（n=18）64.2±6.7 52.6±10.7 7.3±6.5 t/F值0.362 8.460 2.079 P值0.719 0.007 0.050

R 47

A

2095-3496（2014）03-0152-03

100071 北京，解放軍第307醫(yī)院醫(yī)務部

（常雁軍），保健醫(yī)學科（羅曉梅）；陜西西安，第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院心血管外科（楊秀玲）