慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)與治療

王彥文

【摘要】心力衰竭指在有適量靜脈血回流的情況下，由于心臟收縮和舒張功能障礙、心排血量不足維持組織代謝需要的一種病理狀態(tài)。臨床上以心排血量不足，組織的血液灌注不足，以及肺循環(huán)和體循環(huán)淤血為特征。慢性心力衰竭是各種心臟疾病的嚴(yán)重階段，其發(fā)病率高，5年生存率與惡性腫瘤相仿。

【關(guān)鍵詞】慢性；心力衰竭；治療

【中圖分類(lèi)號(hào)】R156.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）04-0080-01

1 臨床表現(xiàn)

主要為左心衰竭，表現(xiàn)為肺部淤血和肺水腫、胸悶或呼吸困難、不能平臥、端坐呼吸，這時(shí)兩肺布滿(mǎn)干濕性噦音，咯白色或粉紅色泡沫樣痰。同時(shí)也表現(xiàn)心、腦、腎臟器缺血和（或）淤血的表現(xiàn)，如頭暈或意識(shí)淡漠、極度疲乏、腎功能不全少尿等。若在慢性左心衰竭的基礎(chǔ)上發(fā)生右心衰竭，即為全心衰竭，則表現(xiàn)靜脈系統(tǒng)淤血和全身液體潴留的表現(xiàn)，如頸靜脈怒張、肝腫大、腹水、胸水、全身低垂部位水腫。

2治療常規(guī)

治療原則為首先控制液體潴留，然后病因治療、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)和拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌治療并用。

2.1一般治療

①.去除誘發(fā)因素控制感染，治療心律失常特別是控制心房顫動(dòng)并發(fā)快速心室率，糾正貧血、電解質(zhì)紊亂。

②.改善生活方式，降低新的心臟損害的危險(xiǎn)性戒煙、戒酒，肥胖患者應(yīng)減輕體重?？刂聘哐獕骸⒏哐?、糖尿病。飲食低脂和低鹽，重度心力衰竭患者應(yīng)限制入水量，應(yīng)每日稱(chēng)體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留，應(yīng)鼓勵(lì)心力衰竭患者做動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)，以避免去適應(yīng)狀態(tài)；重度心力衰竭患者，可在床邊小坐，其他不同程度的心力衰竭患者，可每日多次步行，每次3-5分鐘；心力衰竭穩(wěn)定，心功能尚可者，可在專(zhuān)業(yè)人員監(jiān)護(hù)下進(jìn)行癥狀限制性運(yùn)動(dòng)，如步行每周3-5次，每次20-30分鐘；在呼吸道疾病流行或冬春季節(jié)，可給予流感、肺炎球菌疫苗等，以預(yù)防感染。

2.2用藥常規(guī)

⑴.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI全部心力衰竭患者，包括NYHAI級(jí)、無(wú)癥狀性心力衰竭，除非有禁忌證或不能耐受，均需應(yīng)用ACE抑制劑，而且需終身應(yīng)用；治療宜從小劑量開(kāi)始，逐步遞增至最大耐受量或靶劑量為：依那普利5-10mg，每日2次，口服；或用培哚普利4mg，每日1次，口服；或用卡托普利25-50mg，每日3次，口服。不良反應(yīng)有咳嗽、高血鉀、尿素氮增高、肌酐增高、蛋白尿、血管神經(jīng)性水腫、血細(xì)胞減少等，注意兒童、孕婦、哺乳婦女及對(duì)本品過(guò)敏者禁止使用；用藥前及使用過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能，腎功能不全和手術(shù)麻醉間患者慎用。

⑵.利尿劑適用于所有有癥狀的心力衰竭患者。NYHAI級(jí)、無(wú)癥狀心力衰竭患者不必應(yīng)用，以免血容量降低致心輸出量減少，通常從小劑量開(kāi)始，如呋塞米（速尿）20mg，每日1次，口服；或用氫氯噻嗪25mg，每日1次，口服，逐漸增加劑量直至尿量增加，體重每日減輕0.5-1kg；僅有輕度液體潴留，而腎功能正常的心力衰竭患者，可選用噻嗪類(lèi)尤其適用于伴有高血壓的心力衰竭患者；有明顯液體潴留，特別當(dāng)伴有腎功能損害時(shí)宜選用袢利尿劑，如呋塞米。呋塞米的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，故劑量不受限制。注意利尿劑可引起低血鉀、低血鎂而誘發(fā)心律失常的不良反應(yīng)。

⑶.β-受體阻滯劑除非有禁忌證，所有NYHAIⅡ級(jí)、Ⅲ級(jí)病情穩(wěn)定者均必須應(yīng)用β受體阻滯劑。臨床上需從極小劑量開(kāi)始，如美托洛爾每日12.5mg，口服；或用比索洛爾每日1.25mg，口服；或用卡維地洛3.125mg，每日2次，口服。每2-4周劑量加倍，達(dá)最大耐用量或目標(biāo)劑量后則可長(zhǎng)期維持。β受體阻滯劑應(yīng)用的禁忌證有：支氣管痙攣性疾??；心動(dòng)過(guò)緩（心率<60次/min）； Ⅱ度及以上虜室傳導(dǎo)阻滯（除非已安裝搏器）；有明顯液體潴留，需大量利尿者。

⑷.洋地黃地高辛被推薦應(yīng)用于發(fā)作心力衰竭患者的臨床狀況，應(yīng)與利尿劑、ACE抑制劑和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用；對(duì)于已開(kāi)始ACE抑制劑或B受體阻滯劑治療，但癥狀改善欠佳者，應(yīng)及早使用地高辛，地高辛目前多采用自開(kāi)始即用固定維持量的給藥方法，即以每日0. 125-0.25mg為維持量；對(duì)于70歲以上或腎功能損害者，宜用小劑量地高辛0.125mg，每日1次或隔日1次，口服；為了控制心房顫動(dòng)的心室率，可應(yīng)用較大劑量地高辛，每日0.375-0.50mg，口服，但不宜作為竇性心律心力衰竭患者的治療劑量，而且在同時(shí)應(yīng)用β受體阻滯劑的情況下一般并不需要；地高辛不能用于竇房阻滯、II度或高度房室傳導(dǎo)阻滯無(wú)永久起搏器保護(hù)的患者。地高辛的不良反應(yīng)主要包括：①心律失常（期前收縮、折返性心律失常和傳導(dǎo)阻滯）；②胃腸道癥狀（厭食、惡心和嘔吐）；③神經(jīng)精神癥狀（視覺(jué)異常、定向力障礙、昏睡及精經(jīng)錯(cuò)亂）。目前，臨床上不推薦地高辛用于無(wú)癥狀的左室收縮功能障礙（NYHAI級(jí)）的治療，因?yàn)橹委熯@類(lèi)患者的惟一理由預(yù)防心力衰竭發(fā)展，然而尚無(wú)證據(jù)表明地高辛對(duì)這類(lèi)患者有益。

⑸.醛圃酮受體拮抗劑對(duì)近期或目前為NYHAⅣ級(jí)心力衰竭患者，可考慮應(yīng)用小劑量的螺內(nèi)酯，每日20mg，口服，有關(guān)醛固酮拮抗劑在輕、中度心力衰竭的有效性和安全性則尚待確定。

⑹.血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB） 以ACE抑制劑耐受良好或未用過(guò)ACE抑制劑者不必應(yīng)用ARB替代；但對(duì)低血壓、腎功能惡化和高鉀血癥的作用則ARB和ACE抑制劑相似。常用藥物：氯沙坦50mg，每日1次，口服；或纈沙坦80mg，每日1次，口服。

⑺.環(huán)磷苷酸（cAMP）依賴(lài)性正性肌力藥包括β-腎上腺素能激動(dòng)劑（如多巴酚丁胺）、磷酸二酯酶抑制劑（如米力農(nóng)），由于缺乏cAMP依賴(lài)性正性肌力藥有效的證據(jù)，以及考慮到藥物本身毒性，不主張對(duì)慢性心力衰竭患者長(zhǎng)期、間歇地靜脈滴注此類(lèi)正性肌力藥，對(duì)心臟移植前的終末期心力衰竭、心臟手術(shù)后心肌抑制所致的急性心力衰竭以及難治性心力衰竭可考慮短期支持應(yīng)用3.5日，推薦劑量：多巴酚丁胺每分鐘2-5μg/kg；或用米力農(nóng)，50μg/kg負(fù)荷量，繼以每分鐘0.375-0.75μg/kg。

綜上所述，慢性心力衰竭在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，再改變一下現(xiàn)有的生活方式，這樣能降低心臟損害的危險(xiǎn)性，另外，再控制住高血壓和高血脂，在飲食上要注意低脂，低鹽，限制入水量，這樣就會(huì)慢慢達(dá)到治愈的效果，從而恢復(fù)健康。

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