連續(xù)性血液凈化治療55例危重病臨床分析

王惠　任建光

【摘要】 目的 通過總結(jié)分析連續(xù)性血液凈化治療（CRRT）對各類重癥疾病的臨床特征和治療效果，積累經(jīng)驗以使CRRT技術(shù)能得到更合理的應(yīng)用價值，從而提高危重病的救治率。方法 隨機抽取我院自2011年6月——2013年11月接受連續(xù)性血液凈化治療的危重患者共55例，按病因分類，并分別分析各類疾病CRRT治療前后神志、腎功能、電解質(zhì)及生命體征的變化和臨床特征進行回顧性分析。結(jié)果 經(jīng)連續(xù)性血液凈化治療后，55例危重患者中49例轉(zhuǎn)危為安，存活率為85.45%。結(jié)論 對危重患者實施連續(xù)性血液凈化治療，作為體外生命支持系統(tǒng)的一種有力手段及臨床上一種日益完善的措施，可以作為臨床上對危重患者進行救治的有效手段。

【關(guān)鍵詞】 連續(xù)性血液凈化；危重患者；救治；回顧性分析；臨床特征

文章編號：1004-7484（2014）-06-3039-02

【Abstract】Objective To summarize and analyze continuous blood purification therapy（CRRT）on the clinical features and treatment of various types of severe disease，the accumulation of technical experience to make CRRT can get a more reasonable value，thereby increasing the rate of critical illness treatment.Method Of randomly selected hospital from June 2011——2013 in November to accept continuous blood purification therapy in critically ill patients with a total 55 cases，classified according to etiology，and were analyzed before and after the treatment of various diseases CRRT consciousness，kidney function，electrolytes and vital signs changes and clinical characteristics were analyzed retrospectively.Results After continuous blood purification treatment，55 cases of critically ill patients，49 cases turned the corner；the survival rate was 85.45%.Conclusion The implementation of critically ill patients with continuous blood purification therapy as a powerful means of extracorporeal life support system and increasingly sophisticated clinical measures can be used as an effective means for the clinical treatment of critically ill patients.

【Key words】 Blood purification；Critically ill patients；Treatment；Retrospective analysis of clinical features

連續(xù)性血液凈化，又名連續(xù)性腎臟替代治療，是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱，隨著在臨床實踐中的完善，在對多臟器衰竭、急性胰腺炎、中毒等危重病的救治中不斷的得到了應(yīng)用?，F(xiàn)為積累經(jīng)驗，達到與同行交流分享的目的，隨機抽取我院自2011年6月——2013年11月接受連續(xù)性血液凈化治療的危重患者共55例進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者共55例、男性患者38例、女性患者17例、年齡32-73歲、平均年齡53.2歲。經(jīng)臨床診斷確診，1個內(nèi)臟器官損傷的有8例，2個內(nèi)臟器官損傷的有39例，3個及3個以上內(nèi)臟器官損傷的有8例。

所有患者中，發(fā)生急性腎臟功能衰竭的有35例，慢性腎臟衰竭的有17例，3例患者腎功能正常。原發(fā)疾?。?7例患者因外科手術(shù)引發(fā)；15例患者為心力衰竭；9例患者為慢性腎臟功能衰竭；4例患者為呼吸功能衰竭；2例患者為膿毒血癥；2例患者為出血性休克；3例患者為重癥胰腺炎；3例患者為血液病。

1.2 血管通路頸內(nèi)靜脈插管13例，股靜脈插管32例，動、靜脈內(nèi)瘺10例。

1.3 CRRT設(shè)備及治療方法 采用Fresenius公司multifiltrate-MOUG5565型CRRT機，聚砜膜A-V600血濾器。采用連續(xù)性靜-靜脈血液濾過，連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過治療6-24小時。置換液采用配方：0.9%的氯化鈉3000mL，5%的葡萄糖1000mL10%氯化鉀10mL25%硫酸鎂3.2mL，裝入3L的輸液袋中，制成置換液，根據(jù)病情加入5%碳酸氫鈉250mL葡萄糖酸鈣在整個治療過程中均勻補充。置換液速度：2000-4000ml/h，血流量：180-250ml/min。

1.4 抗凝 根據(jù)病情采用，阿加曲班20mL，普通肝素10-30mg，追加3-5mg/h低分子肝素鈣0.2-0.4g，或不采用肝素，每30min沖生理鹽水1次。

1.5 治療中觀察指標(biāo)15min測1次血壓、脈搏、血氧。透析前及透折后查肝、腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、血氣分析、凝血象。觀察患者治療前后的神志和尿量變化。

1.6 統(tǒng)計方法 計量資料用χ±s表示，組間比較采用方差分析和q檢驗，治療前后比較采用￡檢驗，用SPSSl3.0軟件進行統(tǒng)計分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 經(jīng)連續(xù)性血液凈化治療后 急性腎臟功能衰竭的有35例，其中33例腎功能完全恢復(fù)正常，在出院時均脫離腎臟替代治療，2例轉(zhuǎn)為慢性腎功能衰竭最終死亡；慢性腎臟衰竭的17例，其中14例進入規(guī)律性血液透析，3例患者死亡；3例腎功能正常2例好轉(zhuǎn)出院，1例死亡。原發(fā)疾?。?7例患者因外科手術(shù)引發(fā)；15例患者為心力衰竭；9例患者為慢性腎臟功能衰竭；4例患者為呼吸功能衰竭；2例患者為膿毒血癥；2例患者為出血性休克；3例患者為重癥胰腺炎；3例患者為血液病。統(tǒng)計分析55例危重患者中49例轉(zhuǎn)危為安，存活率為89.45%，而發(fā)現(xiàn)心力衰竭患者合并慢性腎衰患者的死亡率較高有待進一步研究，見表1。

2.2 治療中血流動力學(xué)指標(biāo)的變化情況 全部患者給予良好耐受治療。有30例治療前血壓低于90/60mmHg，依靠血管活性藥物維持血壓，CRRT治療過程中血壓緩慢回升，血管活性藥物逐漸減量或撤除。另有25例血壓大于160/100mmHg，治療后血壓下降到140/80mmHg左右。55例患者中，48例治療前心率大于120次/min，治療后心率明顯下降，與治療前比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。

2.3 毒素清除及內(nèi)環(huán)境糾正效果 應(yīng)用CRRT治療后，BUN、Cr有明顯的下降，酸中毒及電解質(zhì)失衡等也得到糾正，治療前后比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。其中26例次K+>6.5mmol/L，9例次K+<3.0mmol/L，18例次Na+<130mmol/L，10例次Na+>150mmol/L，24例次CO2CP<17mmol/L8例次CO2CP>29mmol/L，在CRRT治療后4-8h，上述指標(biāo)均恢復(fù)正常，見表2。

3 討 論

連續(xù)性血液凈化技術(shù)使用之初只是為了提高重癥腎衰的治療效果，隨著對其研究的深入及臨床技術(shù)的進步，發(fā)現(xiàn)其有下列特點：①能夠有效且穩(wěn)定的對氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)、水鹽代謝進行控制；②對循環(huán)系統(tǒng)中的毒素和中分子物質(zhì)不斷予以清除；③按照患者個體機體循環(huán)系統(tǒng)的需要，提供必要的營養(yǎng)劑物質(zhì)支持。由于具有上述優(yōu)勢，從而為重癥患者的救治提供了非常重要、賴以生存的內(nèi)生態(tài)平衡的環(huán)境。因而，對于嚴(yán)重的酸堿失衡、水電解質(zhì)失衡、中毒、中暑的患者具有效果確定的臨床應(yīng)用性。由于該技術(shù)在臨床上應(yīng)用較廣，具有穩(wěn)定的醫(yī)療效果，已經(jīng)成為衡量醫(yī)師處理及應(yīng)急救援危重疾病患者的水平之一，也是考量醫(yī)院醫(yī)療工作水平的一項重要指標(biāo)。當(dāng)前，只有不斷的提高技術(shù)水平，降低患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，才能使患者通過該項技術(shù)的普及及應(yīng)用受益，提高患者的生存率。

對于危重患者的治療，根據(jù)患者個體的病情，需要開展連續(xù)性血液凈化治療。隨著技術(shù)的進步和完善，對于多臟器功能衰竭的患者帶來了生的希望[1]。尤其是對于急性嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，連續(xù)性血液凈化治療手段為對患者開展后續(xù)治療帶來了生機[2]。在選擇是否進行連續(xù)性血液治療時，年齡因素的影響是比較微小的。當(dāng)然，因年齡的增加而導(dǎo)致采用該種治療方式失敗的幾率也在增加，但是這不能歸咎于這種治療方式的本身。

本組病例，在臨床表現(xiàn)上突出表現(xiàn)為多臟器功能衰竭，85.45%的患者有2個及2個以上的臟器發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害，并且有94.55%的患者發(fā)生腎臟功能衰竭。多臟器功能衰竭的發(fā)生是由于手術(shù)創(chuàng)傷、心肺功能衰竭、膿毒血癥等引發(fā)的體內(nèi)多器官功能嚴(yán)重受損。

連續(xù)性血液凈化治療，因本治療方法具有良好的血液動力學(xué)穩(wěn)定性，能夠高效率的清除溶質(zhì)，對于中分子細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)具有高效的濾過和清除能力，而受到臨床重視。與間歇性血液濾透相比，連續(xù)性血液濾過為持續(xù)性超濾，能夠在連續(xù)、緩慢、等滲的情況下對溶質(zhì)和水分予以清除。對血漿的再充盈、減少滲透壓力的變化等都是有利的，因而從血液流動力學(xué)穩(wěn)定性上講，是穩(wěn)定的。本組隨機抽取的患者中，大多不同程度的存在液體負(fù)荷和血流動力學(xué)狀態(tài)的不穩(wěn)定性，通過治療在24小時內(nèi)均得到了較為滿意的效果，對水腫等并發(fā)癥的糾正也得到了良好的治療，為臨床上補充液體治療和全胃腸道外營養(yǎng)的需要，及臟器功能的恢復(fù)及原發(fā)疾病的治療提供了良好的條件。

連續(xù)性血液凈化治療對溶質(zhì)具有良好的清除作用，通過本組病例可以證實經(jīng)過治療后患者在尿素氮、鉻等指標(biāo)上均有好轉(zhuǎn)。尤其是對危重急性腎臟功能衰竭患者在低血壓、血流量不足等影響超濾率及溶質(zhì)清除率的情況下，這種特征尤為明顯。

綜上所述，對危重患者實施連續(xù)性血液凈化治療，作為體外生命支持系統(tǒng)的一種有力的支持手段及臨床上一種日益完善的措施，可以作為臨床上對危重患者進行救治的有效手段。

參考文獻

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