護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防食管支架置入術(shù)后移位的效果觀察

陸曉珍

【摘要】 目的 探討采用護(hù)理干預(yù)預(yù)防食管支架置入術(shù)后移位的效果。方法 將82例食管支架置入患者隨機(jī)分組，干預(yù)組采用護(hù)理干預(yù)方法實(shí)施護(hù)理，對(duì)照組采用常規(guī)方法進(jìn)行護(hù)理，術(shù)中食管支架釋入成功后記錄食管支架距離門齒的距離，術(shù)后隨檢觀察支架位置情況。結(jié)果 干預(yù)組有1例發(fā)生移位，發(fā)生率為2.4%；對(duì)照組有6例患者發(fā)生支架移位，有2例發(fā)生滑脫，總發(fā)生率為19.5%，兩組比較有差異（P<0.05）。結(jié)論 護(hù)理干預(yù)可降低食管支架置入術(shù)后移位并發(fā)癥的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 護(hù)理干預(yù)；食管支架；移位

【Abstract】Objective To explore the effect of nursing intervention on the prevention of dislodgement after esophageal stent implantation.Methods 82 patients with esophageal stent were randomly divided into two groups，the intervention group used nursing intervention nursing，the control group using conventional methods of care.The results were recorded on the esophageal stent to incisor distance after the success of esophageal stents release，postoperative following examination bracket position.Results 1 case was shifted in the intervention group，the occurrence rate was 2.4%；6 cases were shifted in the control group and 2case was migrated，the total incidence was 19.5%.The two groups had difference（P<0.05）.Conclusion The nursing intervention can reduce the incidence of complications of esophageal shift after stenting.

【Key words】 Nursing intervention；Esophageal stent；Shift

食管支架置入是目前消化科臨床中一種較成熟的技術(shù)，對(duì)于食管癌晚期患者失去手術(shù)機(jī)會(huì)，或不能耐受手術(shù)、不愿手術(shù)，或伴有食管氣管瘺者，食管支架置入是一種重要的治療方法。支架移位是支架置入術(shù)后常見并發(fā)癥，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[1]，支架移位發(fā)生率約為11.1%，可能與手術(shù)操作、支架選取，術(shù)后早期劇烈嘔吐，以及術(shù)后飲食不當(dāng)有一定的關(guān)系。筆者自2011年10月至2013年12月對(duì)食管支架置入患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，以預(yù)防支架移位，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組入選病例共82例，其中男性65例，女性7例，年齡27-73歲。隨機(jī)將患者分為干預(yù)組和對(duì)照組。干預(yù)組41例，其中男性36例，女性5例，平均年齡50±23歲。對(duì)照組41例，其中男性39例，女性2例，平均年齡52±19歲。兩組患者平均年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有病例中有69有明顯的梗阻癥狀，狹窄原因?yàn)橥砥谑彻馨?4例（分別為33、31例），食管癌術(shù)后吻合口狹窄5例（分別為2、3例）；另有13例為食管氣管瘺（分別為6、7例），經(jīng)X線食管造影和（或）纖維胃鏡確診。所有患者置入支架均為南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司提供的鎳鈦記憶合金覆硅膠膜食管支架。

1.2 手術(shù)方法 預(yù)置口墊，靜脈給予鎮(zhèn)靜藥后，插入內(nèi)鏡觀察食管情況。狹窄者先行食管狹窄擴(kuò)條擴(kuò)張術(shù)。在內(nèi)鏡下監(jiān)視下將導(dǎo)絲穿過食管狹窄段送入胃內(nèi)，必要時(shí)在X線下確認(rèn)。退出內(nèi)鏡后，沿導(dǎo)絲由小至大依次緩慢、勻速送入不同直徑的Savary-Gilliard擴(kuò)張器，使狹窄部逐漸被擴(kuò)開。食管氣管瘺者，觀察瘺口大小及瘺口周圍情況。綜合食管病變情況選擇適當(dāng)長度的支架，一般超過病變上、下端各2cm。放置支架時(shí)先在內(nèi)鏡下送入引導(dǎo)導(dǎo)絲，保留導(dǎo)絲退出內(nèi)鏡。在選取的支架推送器腔內(nèi)注入20ml生理鹽水潤滑，先端表面涂抹醫(yī)用石滑油潤滑劑，沿導(dǎo)絲送入支架推送器及支架，到達(dá)預(yù)定位置后逐漸釋放支架，完成支架置入手術(shù)。

1.3 護(hù)理干預(yù)方法

1.3.1 術(shù)前護(hù)理干預(yù) ①食管狹窄及食管氣管瘺患者，因長期攝入不足，或不能進(jìn)食，全身狀況差，需全面了解患者的病情、病變位置、狹窄程度，根據(jù)患者的具體情況制訂出適合患者本身的護(hù)理計(jì)劃。對(duì)食管未完全梗阻、尚能自己進(jìn)食者，要指導(dǎo)患者進(jìn)食高營養(yǎng)、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。對(duì)吞咽困難或嘔吐嚴(yán)重、食管氣管瘺患者，要積極采用靜脈高價(jià)營養(yǎng)或經(jīng)鼻飼補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)，以增強(qiáng)機(jī)體的抗病力和對(duì)置入術(shù)的耐受性[2]。術(shù)前食管造影盡量使用碘劑，避免使用鋇劑造影，以免影響內(nèi)鏡的視野。②加強(qiáng)心理護(hù)理，鼓勵(lì)安慰病人，使其樹立信心，向患者及家屬介紹食管支架的特性及置入手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，以消除患者焦慮、恐懼心理并取得患者的合作，特別是向患者告知置入術(shù)后由于支架的膨脹會(huì)對(duì)食管壁形成擠壓損傷引起疼痛，增加患者心理承受能力，使患者能積極應(yīng)對(duì)術(shù)后不適反應(yīng)，并以最佳心理狀態(tài)接受治療并積極配合。③術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前24-36小時(shí)開始進(jìn)食流食，術(shù)前一晚餐后停止進(jìn)任何飲食，保證手術(shù)日食管無食物殘留。術(shù)前禁飲4小時(shí)，以避免術(shù)中嘔吐，誤吸入呼吸道內(nèi)。④術(shù)前半小時(shí)使用利多卡因膠漿10ml含服后緩慢咽下，使用地西泮10mg保持鎮(zhèn)靜，減輕術(shù)中反復(fù)刺激咽喉部而造成的不良反應(yīng)。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理干預(yù) ①手術(shù)過程密切觀察生命體征及血氧飽和度，一旦發(fā)現(xiàn)病情變化，隨時(shí)處理。妥善固定好牙墊以防止脫落，告知患者如有不適及時(shí)溝通。及時(shí)吸取口腔內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢。為避免患者不能配合，盡可能給予鎮(zhèn)靜麻醉下行食管擴(kuò)張和支架置入術(shù)[3]。②食管支架釋放成功后，立即用40℃-50℃溫水注入并保留10-20分鐘，以使支架迅速膨脹。內(nèi)鏡下監(jiān)視，及時(shí)吸出返流液體，避免因誤吸導(dǎo)致的吸入性肺炎。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理干預(yù) ①術(shù)后口服利多卡因、地塞米松、慶大霉素混合液，每日2次。睡眠時(shí)床頭抬高15°-30°，每晚服用抑酸劑，減少胃酸分泌。指導(dǎo)患者采用腹式呼吸，充分放松，以減少惡心嘔吐反應(yīng)。②囑患者避免頸部過度擺動(dòng)，避免過度伸直及屈曲胸腹部[4]。③飲食指導(dǎo)：囑患者術(shù)后2-6小時(shí)進(jìn)溫水（40℃左右），無不適再進(jìn)食流質(zhì)食物，食物溫度在40℃-50℃。支架置入術(shù)后一兩周內(nèi)以流質(zhì)、半流質(zhì)食物為主，少食多餐，進(jìn)食的食物應(yīng)富含營養(yǎng)，勿進(jìn)食過冷、過熱食物，避免進(jìn)食粗纖維食物及黏度較大的食物，進(jìn)食時(shí)盡量將食物嚼碎，餐后鼓勵(lì)多飲水，以清除可能滯留在支架上的食物碎屑。④支架置入術(shù)后2個(gè)月內(nèi)積極隨診，一旦出現(xiàn)移位，可及時(shí)通過胃鏡取出[5]。

1.3.4 對(duì)照組患者采用常規(guī)方法護(hù)理。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后記錄支架上緣距門齒的距離，出院后注意密切隨訪患者，如再次出現(xiàn)胸痛、吞咽困難、嗆咳、發(fā)熱等，立即回院復(fù)查胃鏡或行胸部X線檢查，如無上述并發(fā)癥常規(guī)于術(shù)后4周行胃鏡檢查，觀察支架位置、膨脹情況，有無移位、滑脫。支架位置無改變，或移動(dòng)<2cm，尚能覆蓋狹窄或病變部位者，視為無移位；支架與原位置改變>2cm，已不能覆蓋狹窄部位或瘺口者，為移位，完全落入胃內(nèi)者均為滑脫。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS13.0軟件包處理，病例資料的比較采用t檢驗(yàn)，發(fā)生率的比較采用進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平P=0.05。

2 結(jié) 果

兩組患者不同時(shí)期支架位置情況，見表1。兩組患者移位發(fā)生率有差異（P<0.05）。兩組病例共發(fā)生滑脫2例，占總例數(shù)的2.4%，經(jīng)內(nèi)鏡取出后，重新放置。發(fā)生移位的7例患者中，有4例通過內(nèi)鏡下進(jìn)行調(diào)整可達(dá)預(yù)定位置；2例調(diào)整無效，取出后，重新放置；1例在原支架的基礎(chǔ)上置入第2個(gè)支架。

3 討 論

自1983年Frimberger首先介紹用金屬內(nèi)支架治療食管狹窄的方法以來，因其操作簡單、成功率高、危險(xiǎn)性小，因而在臨床上得到廣泛的應(yīng)用[6]。鎳鈦記憶合金支架借助金屬的彈性張力，能夠產(chǎn)生持續(xù)柔和的徑向擴(kuò)張力，使支架與食管壁緊密接觸，同時(shí)又具有穩(wěn)定的記憶性和超彈性，能順從食道的蠕動(dòng)，既保持食道通暢，帶膜支架表面的硅膠薄膜既能有效的封堵瘺口，阻止腫瘤組織穿過支架網(wǎng)眼，用于治療食管狹窄是一種簡單、快速、安全、有效、合理的姑息性治療方法[7]。鎳鈦記憶合金覆膜食管支架為食管癌、食管瘺，以及其他原因引起的吞咽受阻的患者保留了生理進(jìn)食通道，使患者的營養(yǎng)狀況得到較快改善，進(jìn)一步提高了患者的生存質(zhì)量。由于支架置入后病變部位水腫、炎癥消退，或放療、化療后腫瘤縮小，導(dǎo)致支架相對(duì)直徑變小，從而導(dǎo)致支架不穩(wěn)定而發(fā)生滑脫和移位。因此，置入支架時(shí)要全面考慮病變的各種因素，正確選好支架的直徑、擴(kuò)張時(shí)不要過度，置入支架過程要做到定位準(zhǔn)確[8]，確保支架的相對(duì)穩(wěn)定性。由于鎳鈦記憶合金在0℃-10℃環(huán)境中為軟化狀態(tài)，在一定范圍內(nèi)可改變形態(tài)，在33℃環(huán)境中可恢復(fù)到原來的形態(tài)，置入食管支架并釋放成功后即用40℃-50℃溫水注入，可加快支架膨脹速度，縮短支架擴(kuò)張的時(shí)間，使支架與食管貼壁良好。鼓勵(lì)患者飲用溫開水，以沖洗食管，使支架復(fù)形到最佳狀態(tài)[9]。術(shù)中及術(shù)后劇烈的惡心、嘔吐，也可使支架缺少穩(wěn)定性導(dǎo)致移位或滑脫。因此，術(shù)中需保持一定程度的鎮(zhèn)靜，術(shù)后當(dāng)天給予鎮(zhèn)靜、止吐處置，防止嘔吐導(dǎo)致的支架滑移。由于食管狹窄患者術(shù)前因吞咽困難而較少進(jìn)食，內(nèi)鏡下治療后梗阻癥狀有所好轉(zhuǎn)或解除，常常進(jìn)食心切。術(shù)后較短時(shí)間內(nèi)就食用冷飲冷食或非流質(zhì)食物，常常導(dǎo)致防支架變形、移位。不正確的飲食習(xí)慣常常是導(dǎo)致支架移位的常見原因[4]。飲食是術(shù)后病人最需要注意的環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到治療效果的維持和并發(fā)癥的預(yù)防[10]。因此食管支架置入術(shù)后特別要注意飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)病人循序進(jìn)食，加強(qiáng)術(shù)后飲食護(hù)理。提高患者正確飲食的依從性直接關(guān)系到治療效果的維持和并發(fā)癥的預(yù)防。本組病例中，干預(yù)組采用護(hù)理干預(yù)對(duì)患者進(jìn)行食管支架術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的綜合護(hù)理干預(yù)，術(shù)后發(fā)生移位1例，而對(duì)照組患者發(fā)生移位總例數(shù)為8例，兩組比較有差異（P<0.05），干預(yù)組移位發(fā)生率低于對(duì)照組。

食管支架置入治療可使食管良惡性狹窄和食管瘺患者維持飲食的通道、保持進(jìn)食通暢，改善機(jī)體體能和營養(yǎng)，提高患者的生存質(zhì)量。認(rèn)真做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的每一步環(huán)節(jié)是治療成功的關(guān)鍵[9]。食管支架置入術(shù)對(duì)護(hù)士的素質(zhì)有著特殊的要求[11]，護(hù)士須熟知食管支架的原理、掌握支架置入手術(shù)操作步聚、術(shù)中配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，以及術(shù)后指導(dǎo)方法，對(duì)食管支架置入治療患者采用手術(shù)前、中、后綜合護(hù)理干預(yù)，以降低術(shù)后支架移位并發(fā)癥的發(fā)生。

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