全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的效果觀察

陳秋生+吳小軍+譚志強(qiáng)

[摘要] 目的 探討全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果。 方法 選取本院2010年1月～2012年12月收治的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者20例，共22膝，對(duì)所有患者行人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療。 結(jié)果 根據(jù)HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，20例患者中，優(yōu)秀16例（80%），良好3例（15%），尚可1例（5%），差0例，優(yōu)良率為95%（19/20）。術(shù)前HSS評(píng)分為（48.5±11.3）分，術(shù)后2周的HSS評(píng)分為（83.8±10.2）分，術(shù)后半年的HSS評(píng)分為（91.5±7.4）分，術(shù)后的HSS評(píng)分明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎具有良好的臨床效果，安全可靠，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)；膝骨性關(guān)節(jié)炎；臨床效果

[中圖分類號(hào)] R684.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）09（c）-0176-03

Effect observation of total knee arthroplasty in the treatment of knee osteoarthritis

CHEN Qiu-sheng WU Xiao-jun TAN Zhi-qiang

Department of Orthopedics，Ganzhou Municipal Hospital in Jiangxi Province，Ganzhou 341000，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of total knee arthroplasty in the treatment of knee osteoarthritis. Methods 20 patients with osteoarthritis （22 knees） admitted to our hospital from January 2010 to December 2012 were selected.All patients received artifical total knee arthroplasty. Results According to the HSS scoring criteria，among 20 patients，16 patients were excellent （80.0%），3 patients were good （15%），1 patient was passable （5%） and none was bad，and the total excellent and good rate was 95% （19/20）.The preoperative HSS score was （48.5±11.3） points，HSS score after 2 weeks operation was （83.8±10.2） points，HSS score after half a year operation was （91.5±7.4） points，the postoperative HSS score was significantly higher than those before operation with statistically difference （P<0.05）. Conclusion Total knee arthroplasty in the treatment of knee osteoarthritis has good efficacy and is safe and reliable，which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Total knee arthroplasty；Knee osteoarthritis；Clinical effect

隨著我國(guó)逐步步入人口老齡化社會(huì)，老年性膝骨性關(guān)節(jié)炎的患病率正在逐年增加，對(duì)于早期的膝骨性關(guān)節(jié)炎行膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)具有良好的臨床效果，但是對(duì)于重癥階段的膝骨性關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)功能障礙，疼痛明顯，關(guān)節(jié)內(nèi)骨贅增生，間隙狹窄，嚴(yán)重者還會(huì)伴有內(nèi)翻或外翻畸形，此時(shí)行保守治療已很難達(dá)到治愈效果，而全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)是治療嚴(yán)重膝骨性關(guān)節(jié)炎的一種理想方法，本研究就全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果進(jìn)行觀察，并分析其應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取本院2010年1月～2012年12月收治的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者20例，共22膝，其中男性7例，共7膝，女性13例，共15膝，年齡54～78歲，平均61.3歲，病程4～21年，平均8.3年。所有患者均有較為嚴(yán)重的疼痛、腫脹、屈曲功能障礙和屈曲內(nèi)翻畸形等，經(jīng)X線檢查，大部分患者均見(jiàn)膝關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，同時(shí)伴有一定程度的骨質(zhì)增生。對(duì)所有患者均行人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

在充氣止血帶下取膝正中，行縱切口，從髕骨內(nèi)側(cè)切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，使膝關(guān)節(jié)完全暴露在手術(shù)視野中，然后探查關(guān)節(jié)面的損傷程度，對(duì)髕上囊、髕上滑膜、髕下脂肪墊、半月板行徹底切除，對(duì)前后十字韌帶根據(jù)患者的情況行完全或不完全切除[1]。對(duì)股骨髁的處理，在股骨髁間窩前十字韌帶前方0.5 cm處鉆洞，直至股骨髓腔，然后插入股骨髓內(nèi)定位桿，裝入股骨髁截骨板，選擇合適的假體，進(jìn)行3°外旋，外翻5°～7°進(jìn)行股骨髁的切割，完成股骨截骨。將脛骨平臺(tái)截骨行髓外定位，后傾3°～5°切割脛骨平臺(tái)[2]。對(duì)膝關(guān)節(jié)伸直及屈曲90°時(shí)分別檢查其伸屈間隙是否對(duì)稱，松解后關(guān)節(jié)囊及內(nèi)外側(cè)副韌帶，然后利用膝關(guān)節(jié)假體測(cè)試模測(cè)定準(zhǔn)確以后，安裝合適的假體，其后所有患者均使用骨水泥進(jìn)行固定。對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外位和前后位的穩(wěn)定性進(jìn)行檢查，放松止血帶，徹底止血后，放置引流管，然后逐層縫合切口。術(shù)后對(duì)患肢進(jìn)行加壓包扎，對(duì)于術(shù)前檢查屈曲較為畸形的患者，術(shù)后采取在膝關(guān)節(jié)前和踝上后方墊水袋，術(shù)后3 d內(nèi)滴注抗生素和低分子肝素，預(yù)防感染[3-4]。endprint

1.3術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)后患者恢復(fù)知覺(jué)后即可開(kāi)始功能訓(xùn)練，可應(yīng)用CPM進(jìn)行功能鍛煉，2次/d，每次30 min左右，首日可行0°～30°的鍛煉，往后每2天增加10°左右，依次增加被動(dòng)活動(dòng)的范圍，同時(shí)進(jìn)行股四頭肌的收縮訓(xùn)練，術(shù)后1周下床鍛煉。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)用HSS評(píng)分系統(tǒng)（美國(guó)關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分）標(biāo)準(zhǔn)，滿分為100分，其中疼痛30分，功能22分，活動(dòng)范圍18分，肌力10分，屈曲畸形10分，不穩(wěn)定10分。>85分為優(yōu)秀，70～84分為良好，60～69分為尚可，<60分為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 11.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組20例（22膝）患者行全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后，根據(jù)HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，其中優(yōu)秀16例，占80%，良好3例，占15%，尚可1例，占5%，差0例，優(yōu)良率為95%（19/20）。術(shù)前HSS評(píng)分為（48.5±11.3）分，術(shù)后2周的HSS評(píng)分為（83.8±10.2）分，術(shù)后半年的HSS評(píng)分為（91.5±7.4）分，術(shù)后的HSS評(píng)分明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

人工關(guān)節(jié)全膝置換術(shù)是由Campbell等人首先設(shè)計(jì)提出的，目前在我國(guó)的發(fā)展也較為成熟，應(yīng)用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的目的是去除患者患肢內(nèi)嚴(yán)重病變的膝關(guān)節(jié)面和骨贅，矯正患肢的內(nèi)外翻畸形，從而改善發(fā)生嚴(yán)重病變的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的生活質(zhì)量。本術(shù)式有嚴(yán)格的適應(yīng)證，且醫(yī)師要熟練使用器械，不能因任何技術(shù)上的疏忽對(duì)患者造成直接或間接的近遠(yuǎn)期療效的影響[5-6]。

行全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，從多年臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，該術(shù)式對(duì)于嚴(yán)重的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者具有良好的療效，對(duì)患者解除膝關(guān)節(jié)病變痛苦和改善關(guān)節(jié)功能起重要作用。行全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)必須以疼痛、畸形再結(jié)合X線片見(jiàn)明顯關(guān)節(jié)炎改變?yōu)闃?biāo)準(zhǔn)，其中疼痛是主要標(biāo)準(zhǔn)，單純有X線關(guān)節(jié)炎改變但無(wú)疼痛和畸形的臨床表現(xiàn)不能作為行全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，此外，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要適應(yīng)證還包括：重癥的老年性骨性關(guān)節(jié)炎伴膝內(nèi)外翻畸形患者、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴強(qiáng)直攣縮患者和非化膿性或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者[7]。

術(shù)中熟練準(zhǔn)確地使用器械是取得良好療效的關(guān)鍵，在手術(shù)操作過(guò)程中，其注意事項(xiàng)包括：①截骨要準(zhǔn)確，因?yàn)橐坏╁e(cuò)誤將幾乎沒(méi)有挽回的余地，術(shù)中為保證各部分的準(zhǔn)確的切骨，必須要正確放置脛骨和股骨引導(dǎo)器，術(shù)中的每一個(gè)步驟都要謹(jǐn)慎確認(rèn)，對(duì)于截骨操作如果不夠確認(rèn)可以少截一點(diǎn)，不夠再截，此外還需特別注意外翻和外旋的角度要精確，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，若有5°的誤差已經(jīng)很不可靠，若誤差在10°甚至以上其結(jié)果對(duì)患者將是毀滅性的[8-9]。②假體位置的放置要精確，往往脛骨平臺(tái)、股骨髁和髕骨假體與截骨面有所不同，放置時(shí)要注意髕骨假體可適當(dāng)偏內(nèi)，而脛骨平臺(tái)和股骨髁假體可適當(dāng)偏外[10]。③對(duì)軟組織的松解要充分，特別是對(duì)于后關(guān)節(jié)囊的松解要注意不能損傷內(nèi)外兩側(cè)的副韌帶，因?yàn)樾g(shù)后的肌力訓(xùn)練等措施并不能糾正失衡的軟組織，所以軟組織是否平衡完全取決于手術(shù)本身的操作，因此在術(shù)中對(duì)軟組織的操作應(yīng)特別謹(jǐn)慎。④術(shù)中還必須注意盡量減少出血量，若術(shù)中、術(shù)后的出血量在600～800 ml已經(jīng)算較大出血量。在術(shù)后采用引流管夾閉24 h再放開(kāi)的方法可有效減少出血量。在本組20例患者中，有6例患者根據(jù)術(shù)后情況采用了此方法，明顯減少了術(shù)后出血量，同時(shí)無(wú)并發(fā)癥發(fā)生[11-12]。

術(shù)后的功能鍛煉也是手術(shù)取得良好療效的關(guān)鍵，術(shù)后采取主動(dòng)和被動(dòng)的康復(fù)訓(xùn)練，增加膝關(guān)節(jié)的靈活度，可有效減少深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，因此要對(duì)術(shù)后的功能鍛煉加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，督促患者積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并且根據(jù)患者的情況制訂相應(yīng)指導(dǎo)原則，配備專門的康復(fù)醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)訓(xùn)練。在本組的20例患者中，術(shù)后均進(jìn)行CPM的功能鍛煉，取得了良好的療效，同時(shí)在應(yīng)用CPM鍛煉時(shí)也不能忽視主動(dòng)的肌肉鍛煉，采取被動(dòng)和主動(dòng)相結(jié)合的方法進(jìn)行，其中功能鍛煉主要包括膝關(guān)節(jié)的鍛煉和股四頭肌的鍛煉，在早期以膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)鍛煉和股四頭肌的主動(dòng)鍛煉為主，進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼玖㈠憻?，此后再加?qiáng)行走的鍛煉，同時(shí)注意把握鍛煉的度，避免因過(guò)度鍛煉造成膝關(guān)節(jié)血腫等問(wèn)題，影響術(shù)后療效。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 周一新.人工膝關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后髕股關(guān)節(jié)功能的影響[J].中華骨科雜志，2009，26（8）：574-576.

[2] 黃志峰.髕骨置換與否對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換效果的影響[J].實(shí)用骨科雜志，2008，13（8）：449-452.

[3] Lim JT，Luscombe KL，Jones PW，et al.The effect of preoperative symptom severity on functional outcome of total knee replacemenl—patients with the lowest preoperative scores achieve the lowest marks[J].Knee，2009，13（3）：216-219.

[4] 楊靜，裴福興，陳堅(jiān)，等.膝關(guān)節(jié)表面置換的近期療效[J].臨床骨科雜志，2010，4（2）：98-100.

[5] 傅德皓，楊述華.髕骨置換在全膝關(guān)節(jié)置換中的作用[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)骨科學(xué)分冊(cè)，2008，26（1）：9-12.

[6] Insall JN，Ranawat CS，Aglietti P，et al.A comparison of four models of total knee-replacement prostheses[J].J Bone Joint Srug Am，1976，58（6）：754-765.

[7] 潘文.全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（2）：114-115.

[8] Rodriguez JA，Bhende H，Ranawat CS.Total condylar knee replacement：a 20-year followup study[J].Clin Orthop Related Res，2001，459（8）：10-17.

[9] 付振德，張曉穎，鐘萍，等.髕骨切除術(shù)后的全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2012，35（1）：57-58.

[10] Font-Rodriguez DE，Scuderi GR，Insall JN.Survivorship of cemented total knee arthroplasty[J].Clin Orthop Related Res，1997，455（5）：79-86.

[11] 張治國(guó)，牛東升.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)深部感染的處理及預(yù)防[J].中國(guó)矯形雜志，2007，5（10）：755-757.

[12] 肖心恩，羅惠珍.老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12（2）：86-87.

（收稿日期：2014-07-29 本文編輯：許俊琴）endprint