根本原因分析法在某二級(jí)綜合醫(yī)院護(hù)理不良事件中的應(yīng)用實(shí)踐

張瑞紅，馬亞潔，王葉

（河北省唐縣人民醫(yī)院，河北 唐縣 072350）

·護(hù)理研究·

根本原因分析法在某二級(jí)綜合醫(yī)院護(hù)理不良事件中的應(yīng)用實(shí)踐

張瑞紅，馬亞潔，王葉

（河北省唐縣人民醫(yī)院，河北 唐縣 072350）

目的 通過根本原因分析法（RCA）分析某二級(jí)綜合醫(yī)院的護(hù)理不良事件，進(jìn)行原因分析并制定相應(yīng)對(duì)策。方法對(duì)2013年某二級(jí)綜合醫(yī)院上報(bào)醫(yī)院的49例護(hù)理不良事件匯總行RCA分析。結(jié)果 護(hù)理不良事件前四位分別是墜床、跌倒、燙傷等意外事件，非計(jì)劃性拔管，輸液不良反應(yīng)，藥物外滲；發(fā)生不良事件相對(duì)較多的科室為普外科、新生兒科、重癥監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)科；5年以下低年資護(hù)士發(fā)生不良事件占66.4%。結(jié)論 應(yīng)加強(qiáng)年輕護(hù)士的培訓(xùn)，做好高危病人的評(píng)估，加強(qiáng)管路管理，減少意外事件的發(fā)生，以提升護(hù)理安全。

二級(jí)醫(yī)院；護(hù)理不良事件；根本原因分析法

護(hù)理不良事件是指與護(hù)理相關(guān)的損傷，在診療護(hù)理過程中任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)護(hù)理糾紛或事故的事件[1]?；颊甙踩珕栴}已經(jīng)成為一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問題，美國有關(guān)方面研究發(fā)現(xiàn)，4%的住院患者遭受不同程度的不良事件的傷害，而據(jù)英國統(tǒng)計(jì)，住院患者不良事件的發(fā)生率為10%[2]。衛(wèi)生事業(yè)和科技的發(fā)展并不能自然地減少或降低不良事件的發(fā)生率，加強(qiáng)不良事件的管理，以減少其發(fā)生勢在必行。而根本原因分析法（RCA）通過對(duì)不良事件的原因分析，達(dá)到整個(gè)系統(tǒng)及過程的改善，已經(jīng)在國內(nèi)醫(yī)療界得到廣泛的應(yīng)用。某二級(jí)綜合醫(yī)院將其應(yīng)用于護(hù)理不良事件的管理中，收到良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集某二級(jí)綜合醫(yī)院2013年度上報(bào)的護(hù)理不良事件，共計(jì)49例，涉及21個(gè)科室。

不良事件按事件的嚴(yán)重程度分4個(gè)等級(jí)（中國醫(yī)院協(xié)會(huì)分類）。（1）警告事件：指造成患者死亡或永久性功能喪失。（2）不良事件：因診療活動(dòng)造成患者機(jī)體與功能損害。（3）未造成后果事件：雖有錯(cuò)誤的事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害。（4）隱患事件：未形成事實(shí)[2]。

1.2 研究方法

對(duì)某二級(jí)綜合醫(yī)院2013年度所報(bào)護(hù)理不良事件49例匯總分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用頻數(shù)、百分比等方法描述一般資料，分析發(fā)生原因與護(hù)士護(hù)理工作年限的關(guān)系、不良事件類型。

2 結(jié) 果

2.1 護(hù)理不良事件分類和患者損傷結(jié)局

49例不良事件中，警告事件2例（4.1%），右股骨粗隆間骨折1例，床檔夾傷患兒手指1例；不良事件7例（14.3%），均為墜床、跌倒、燙傷等意外傷害，造成患者下肢、腳等部位的Ⅱ度燙傷，造成頭皮血腫等；未造成后果的事件35例（71.4%），其中非計(jì)劃性拔管14例，藥物外滲5例，靜脈炎、局部血腫等9例，皮損、壓瘡5例，抽血錯(cuò)誤和C型臂故障致手術(shù)延遲各1例；隱患事件3例（6.1%），均為宣教不到位或服務(wù)問題引發(fā)的投訴。見表1。

表1 不良事件分類情況

2.2 不良事件所涉護(hù)士工作年限分布情況

2013年度上報(bào)的49例護(hù)理不良事件共涉及護(hù)理人員137人，其工作年限分布情況見表2。

表2 不良事件所涉護(hù)士工作年限分布情況

2.3 不良事件發(fā)生節(jié)點(diǎn)

從發(fā)生節(jié)點(diǎn)上看，非計(jì)劃性拔管與跌倒、墜床等對(duì)患者傷害較大的事件多發(fā)生在夜間、凌晨或晨起時(shí)，此時(shí)患者意識(shí)狀態(tài)較模糊、陪護(hù)人員易處于深睡眠階段，而此時(shí)護(hù)理人力也是最為薄弱的時(shí)段。

3 護(hù)理不良事件原因分析及護(hù)理對(duì)策

3.1 不良事件發(fā)生原因

3.1.1 不能將核心制度與日常臨床護(hù)理工作相聯(lián)系

護(hù)理人員認(rèn)識(shí)不到核心制度的重要性，在日常臨床護(hù)理工作中未嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，如患者身份識(shí)別制度、查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度、交接班制度等。因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度而出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例，具體表現(xiàn)在加藥時(shí)查對(duì)不嚴(yán)，致使給患者加錯(cuò)液體，抽血時(shí)不查對(duì)化驗(yàn)單給錯(cuò)誤的患者抽血。沒有嚴(yán)格按照分級(jí)護(hù)理制度對(duì)患者觀察和巡視，沒有認(rèn)真落實(shí)患者交接班制度，健康教育沒有告知清楚，如：不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位。

3.1.2 未嚴(yán)格遵守或簡化操作規(guī)程

高危藥物或高滲藥物仍從外周靜脈給藥，高滲藥物稀釋不夠，滲透壓過高給血管造成刺激引發(fā)靜脈炎，出現(xiàn)輕微異常時(shí)不及時(shí)采取措施。工作隨意性太強(qiáng)，隨意簡化工作流程，導(dǎo)致加藥錯(cuò)誤、液體多輸或少輸。

3.1.3 低年資護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)不足、預(yù)見性差

由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)一些?？浦R(shí)、基本常識(shí)、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查對(duì)制度落實(shí)不認(rèn)真，不能預(yù)料哪些患者可能發(fā)生哪些問題或識(shí)別高危患者，對(duì)有可能發(fā)生的不良后果無預(yù)見性。

3.1.4 科學(xué)管理缺失且人力安排不當(dāng)

護(hù)理管理人員自身管理能力有限，忙于日常事務(wù)性工作，質(zhì)量控制與管理敷衍了事，不會(huì)應(yīng)用科學(xué)的管理工具如:品管圈、PDCA循環(huán)、失效模式分析等進(jìn)行不良事件的管理，對(duì)薄弱環(huán)節(jié)管理缺失，不能做到護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。對(duì)一些經(jīng)常犯的錯(cuò)誤重視程度不夠，如：靜脈炎的防范、高危藥物的應(yīng)用、高?；颊叩淖R(shí)別等。因醫(yī)院規(guī)模急速擴(kuò)展，人力緊缺，短期內(nèi)引進(jìn)大量低年資護(hù)理人員充實(shí)到一線護(hù)理崗位中。新上崗護(hù)士培訓(xùn)不到位，在專科知識(shí)未掌握牢固的情況下急于安排單獨(dú)值班，致使出現(xiàn)年輕護(hù)理人員值班時(shí)不能正確處理中心靜脈導(dǎo)管堵塞、鎮(zhèn)靜與約束不到位而致患者自行拔管等情況。另外夜間或晨起時(shí)人力配置不足，也是導(dǎo)致不良事件發(fā)生的重要因素。

3.1.5 高?；颊哧P(guān)注不足

從患者因素來看，多發(fā)生在高齡患者；性別以男性居多，尤其是非計(jì)劃性尿管拔除，全部為男性；病情多為腦出血微創(chuàng)術(shù)后、呼衰、上消化道出血、CO中毒、農(nóng)藥中毒、肺部感染、顱腦損傷、股骨骨折、截肢術(shù)后等，此類患者相對(duì)其他患者易出現(xiàn)墜床、跌倒、難免性壓瘡、高危藥物外滲等不良事件。從病情上分析患者多有活動(dòng)力障礙、意識(shí)異于常人，有的使用著鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛劑。

3.2 預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生對(duì)策

3.2.1 落實(shí)核心制度并改進(jìn)工作流程

認(rèn)真學(xué)習(xí)十四項(xiàng)核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行各類查對(duì)制度，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)工作或操作流程，出現(xiàn)問題后及時(shí)查漏補(bǔ)缺，改進(jìn)流程或流程再造，如重新制定靜脈加藥、抽取血標(biāo)本、換液等的流程，每一步都有統(tǒng)一規(guī)范的要求，不得隨意增減。嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，加強(qiáng)巡視，密切觀察患者病情變化，做好交接班。

3.2.2 應(yīng)用科學(xué)工具減少不良事件發(fā)生

護(hù)士長加強(qiáng)管理，將科學(xué)的工具應(yīng)用于不良事件的管理中，如基于JCI標(biāo)準(zhǔn)和國際患者安全目標(biāo)制定護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及實(shí)施方案，包括準(zhǔn)確確認(rèn)患者身份,醫(yī)護(hù)人員的有效溝通,高危藥物使用安全,降低醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，降低患者墜床跌倒所致傷害的風(fēng)險(xiǎn)等[3]。做好精細(xì)化管理，對(duì)各類物品定期檢查維修、保養(yǎng)，保證功能良好，保持最佳備用狀態(tài)。

3.2.3 做好評(píng)估并制定相關(guān)的防范流程嚴(yán)格遵守

全院范圍內(nèi)培訓(xùn)強(qiáng)化墜床、跌倒、非計(jì)劃性拔管、壓瘡的高危因素，做好評(píng)估，高?；颊哂杏涗洠贫ㄔ敿?xì)的防范流程并與家屬做好溝通。對(duì)老、幼、昏迷患者按需要加防護(hù)欄，對(duì)躁動(dòng)患者科室應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生意外。各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止墜床、跌倒、燙傷、壓瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.4 合理安排人力并加強(qiáng)低年資護(hù)士培訓(xùn)

在臨床工作中，低年資護(hù)士因知識(shí)欠缺、經(jīng)驗(yàn)不足，缺乏對(duì)高危因素的認(rèn)識(shí)而致不良事件頻發(fā)，同時(shí)醫(yī)院存在護(hù)患配比不足，缺乏足夠仔細(xì)的評(píng)估、溝通與巡視時(shí)間，溝通不良已經(jīng)成為醫(yī)院不良事件的主要原因之一[4]。所以對(duì)低年資護(hù)士給予更多的關(guān)注，除培訓(xùn)她們專業(yè)知識(shí)外，還要進(jìn)行法律法規(guī)的培訓(xùn)，提高其風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。另外醫(yī)院管理層也應(yīng)認(rèn)識(shí)到人力不足帶來的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際配置足夠的護(hù)理人員，加強(qiáng)巡視，及時(shí)了解和滿足患者的需求。對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行科學(xué)合理的排班，保證重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)人員的護(hù)理安全，增加夜班護(hù)士，安排高年資護(hù)理人員與低年資護(hù)士共同值班。

3.2.5 重視意外傷害事件的管理

從不良事件發(fā)生的嚴(yán)重性與頻率上分析，以非計(jì)劃性拔管和墜床、跌倒、暖瓶燙傷等意外事件為多見。應(yīng)用品管圈進(jìn)行不良事件的管理，分析事件發(fā)生的根本原因，采取針對(duì)性的措施[5]，如：改進(jìn)導(dǎo)管固定材料，讓患者更舒適，固定更牢固，并請(qǐng)專人培訓(xùn)、改進(jìn)固定的方法，加強(qiáng)宣教，適當(dāng)約束。全院一盤棋，共同行動(dòng)，創(chuàng)造安全的病室環(huán)境，地面應(yīng)防滑、保持干燥，購買質(zhì)量合格的暖瓶等以減少燙傷、跌倒等意外事件的發(fā)生。

[1] 郭瓊娥. 獎(jiǎng)懲護(hù)理管理制度對(duì)預(yù)防護(hù)理失誤的作用[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2010, 25(24): 58-60.

[2] 梁銘會(huì). 醫(yī)院患者安全目標(biāo)手冊(cè)[M]. 北京: 科學(xué)技術(shù)出版社, 2013: 95.

[3] 倪潔. JCI標(biāo)準(zhǔn)下國際患者安全目標(biāo)應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)理管理[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2013, 28(19): 10-12.

[4] 楊莘, 王祥, 邵文利, 等. 335起護(hù)理不良事件分析及對(duì)策[J]. 中華護(hù)理雜志, 2010, 45(2): 130-132.

[5] 黃彩云, 覃紅梅. 品管圈在降低ICU患者氣管插管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率中的應(yīng)用[J]. 中國護(hù)理管理, 2013, 13(8): 47-49.

（責(zé)任編輯：劉俊華）

Applications of root cause analysis on nursing adverse events in one local general hospital

ZHANG Ruihong, MA Yajie, WANG Ye
(The People's Hospital of Tangxian County, Tangxian 072350, China)

Objective To analyze the root cause of nursing adverse events and formulate the corresponding measures. Methods The status of 49 nursing adverse events were analyzed retrospectively, the primary causes were traced to enable control measures to be devised. Results Accidents which including bed fall, tumble and empyrosis, unplanned extubation, infusion reaction, extravasation of drugs were the top four rankings of nursing adverse events. In the departments including general surgery, Neonatology, ICU, Obstetric, the incidence of adverse events was higer than that of other departments. The nurses with less than 5 years of service were predominant in the nurse responsible for the adverse events, accounting for 66.4%. Conclusion It shoud be strengthened to train the junior nurse and to manage variety catheters, the risk assessment of a high-risk group should be carried out to reduce the occurrence of accidents and to ensure the patients safety.

grade-two hospital; nursing adverse events; root cause analysis methods

R47

A

1674-490X(2014)03-0054-04

2014-02-24

張瑞紅（1980—），女，河北保定人，副主任護(hù)師，碩士，主要從事護(hù)理管理工作。E-mail: 13931391449@163.com