因第三人原因造成工傷與工傷保險基金先行支付制度

【摘要】《社會保險法》將工傷保險基金先行支付制度按工傷是否因為第三人原因造成分成兩類，然而這種分類卻有重疊之處。本文以因第三人原因造成工傷與工傷保險基金先行支付的關(guān)系為主，討論了不同情況下工傷保險基金先行支付的不同范圍。

【關(guān)鍵詞】工傷保險基金 先行支付 第三人 工傷保險待遇 醫(yī)療費用

工傷保險基金先行支付制度是指工傷事故發(fā)生后，因為用人單位未依法繳納工傷保險費且不支付勞動者工傷保險待遇，或者因為第三人的原因造成工傷，第三人不支付醫(yī)療費用或者無法確定第三人，由工傷保險基金先行支付費用，事后向用人單位或者第三人追償?shù)闹贫?。我國《社會保險法》規(guī)定了該制度，《社會保險基金先行支付暫行辦法》（下文簡稱《暫行辦法》）予以細(xì)化。

《社會保險法》第四十一條規(guī)定：職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費，發(fā)生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險待遇。用人單位不支付的，從工傷保險基金中先行支付。從工傷保險基金中先行支付的工傷保險待遇應(yīng)當(dāng)由用人單位償還。用人單位不償還的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可以依照本法第六十三條的規(guī)定追償。第四十二條規(guī)定：由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費用或者無法確定第三人的，由工傷保險基金先行支付。工傷保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

由此看見，因第三人原因造成工傷和非第三人原因造成工傷，先行支付的條件和內(nèi)容是不同的。在非第三人原因造成工傷時，如果用人單位依法繳納了工傷保險費，那么自由工傷保險基金支付勞動者的工傷保險待遇，這是工傷保險基金應(yīng)有之義；如果用人單位沒有依法繳納工傷保險費，那么用人單位應(yīng)當(dāng)支付勞動者的工傷保險待遇，此時，如果用人單位不支付，那么就由工傷保險基金先行支付。在因第三人造成工傷時，本應(yīng)由第三人支付相應(yīng)的醫(yī)療費用，如果第三人不支付或者第三人無法確定，那么此時由工傷保險基金先行支付，在此情況下，工傷保險基金先行支付的范圍并非整個工傷保險待遇，而僅僅是醫(yī)療費用。

從《社會保險法》第四十一、四十二條文可以看出，法律在規(guī)定工傷保險基金先行支付時，按照工傷是否是第三人原因造成的，分為了兩種情況。但是這兩種情況的劃分卻有重疊的地方，比如在因為第三人原因造成勞動者工傷，而勞動者所在用人單位也沒有依法繳納工傷保險費，那么此時，工傷保險基金先行支付的費用是適用第四十二條的規(guī)定僅僅是醫(yī)療費用，還是適用第四十一條的規(guī)定全部的工傷保險待遇？從《暫行辦法》第五條的表述，可以看出立法者給出的答案是適用第四十二條。

《暫行辦法》第五條規(guī)定的是在第三人造成勞動者工傷時不支付醫(yī)療費或者無法確定第三人時，勞動者或者其近親屬向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請工傷保險基金先行支付時，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)審查勞動者獲得基本醫(yī)療保險基金先行支付和其所在單位繳納工傷保險費等情況，并按照不同情形分別處理。該條列舉的情形中，包括了用人單位沒有依法繳納工傷保險費的情況。也就是說，即使是在用人單位沒有依法繳納工傷保險費用的情況下，如果是第三人原因造成的工傷，第三人不支付或者無法確定第三人的，最終如果需要工傷保險基金先行支付的話，工傷保險基金先行支付的范圍只包括醫(yī)療費用。

我認(rèn)為，這種規(guī)定對于勞動者的保護是不利的。用人單位沒有依法繳納工傷保險費，有過錯在先，法律規(guī)定其應(yīng)當(dāng)支付勞動者的工傷保險待遇，此時如果用人單位不支付，則由工傷保險基金先行支付。雖然在此條文中，我們并沒有看到法律對于用人單位的懲罰，但是用人單位不依法繳納工傷保險費用，是惡意的行為，理應(yīng)受到懲罰。所以，不能僅僅因為第三人的原因，就減輕用人單位的責(zé)任。顯然，工傷保險待遇的范圍要廣于醫(yī)療費用，它包括工傷醫(yī)療期間待遇、工傷致殘待遇、配置輔助器具待遇、因工死亡待遇等等 。相比較第三人的侵權(quán)，本應(yīng)為保護而繳納工傷保險費用的用人單位不繳納工傷保險費對勞動者的權(quán)益損害更大，因為相比較而言，侵權(quán)人的行為只針對了特定的勞動者，而用人單位沒有繳納工傷保險費用卻是對其所屬全體勞動者的合法權(quán)益的一種損害。所以，我認(rèn)為在第三人造成勞動者工傷時不支付醫(yī)療費或者無法確定第三人，同時用人單位也沒有依法繳納工傷保險費用時，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先適用《社會保險法》第四十一條的規(guī)定，由用人單位支付工傷保險待遇，如果用人單位不支付，而由工傷保險基金先行支付，這樣才能最大限度的保護勞動者的合法權(quán)益。

當(dāng)然，這樣做似乎就免除了第三人的責(zé)任，其實不然。工傷保險基金先行支付制度，畢竟只是先行支付，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)事后是可以向用人單位或者第三人追償?shù)?。不過，這是有一個問題，那就是如果社會保險經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)《社會保險法》第四十一條的規(guī)定向用人單位追償后，又向第三人追償，顯然得到的將大于其支出，這也是不合理的。所以，我覺得對于這種情況，法律應(yīng)當(dāng)另作規(guī)定，工傷保險基金先行支付的工傷保險待遇由第三人和用人單位分擔(dān)。第三人在自己的責(zé)任范圍內(nèi)承擔(dān)費用，剩下的歸用人單位承擔(dān)。如果無法確定第三人責(zé)任，那么就都由用人單位承擔(dān)。

另外，在用人單位依法繳納了工傷保險費，同時又因為第三人侵權(quán)造成工傷的情況下，即出現(xiàn)工傷賠償與第三人侵權(quán)損害賠償?shù)母偤蠁栴}。由于沒有明確的法律規(guī)定，工傷保險基金補償與民事侵權(quán)賠償競合問題一直以來在理論與事務(wù)中中論較大。 有學(xué)者指出，全國各地對第三人造成人身損害賠償?shù)淖龇ú灰?，有的地區(qū)把第三人侵權(quán)產(chǎn)生的醫(yī)療費納入基本醫(yī)療基金或工傷保險基金支付，相當(dāng)于由全體參保人員承擔(dān)了本應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)的責(zé)任，損害了全體參保人員和用人單位的合法權(quán)益；有的地區(qū)勞動者享受工傷待遇和民事侵權(quán)損害雙份賠償，既不合理，也不符合我國《民法通則》有關(guān)不當(dāng)?shù)美?guī)定的精神。 現(xiàn)行的立法也傾向于否定勞動者可以同時獲得工傷賠償和第三人侵權(quán)損害賠償。因為根據(jù)《社會保險法》第四十二條、《暫行規(guī)定》第五條第一、二項、第十一條第一款的規(guī)定，在第三人原因造成工傷且第三人不支付醫(yī)療費或者不能確定第三人，勞動者所在用人單位已經(jīng)繳納了工傷保險費的，由工傷保險基金先行支付第三人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費用，勞動者已經(jīng)從第三人處獲得醫(yī)療費用的，應(yīng)當(dāng)主動將先行支付金額中應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)的部分退還給工傷保險基金，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不再向第三人追償。從這些法條的規(guī)定，我們可以看出，工傷保險基金是不賠付應(yīng)當(dāng)有第三人承擔(dān)的醫(yī)療費用的，即勞動者在醫(yī)療費用這一項上，是不能同時得到工傷保險基金和第三人的賠償。那么，至于法律沒有規(guī)定的其他費用，比如侵權(quán)責(zé)任法中規(guī)定的護理費、交通費等為治療和康復(fù)支出的合理費用、以及因誤工減少的收入、殘疾生活輔助具費和殘疾賠償金賠償、喪葬費和死亡賠償金與工傷保險待遇中所包含的除醫(yī)療費以外的工傷醫(yī)療期間待遇、工傷致殘待遇、配置輔助器具待遇、因工死亡待遇等是不是可以兼得？我認(rèn)為，法不禁止即自由，既然法律已經(jīng)明確表示醫(yī)療費用不能兼得卻沒有規(guī)定其他費用不能兼得，勞動者就應(yīng)當(dāng)是可以同時獲得補償?shù)?。侵?quán)中的殘疾賠償金、誤工費、護理費等待遇和工傷賠償中的一次性傷殘補助金、停工留薪期工資、停工留薪期內(nèi)單位派員護理等待遇仍可兼得。

對于《社會保險法》第四十二條、《暫行規(guī)定》第五條第一、二項、第十一條第一款以及其他先關(guān)規(guī)定可以這樣理解：因為工傷保險基金的應(yīng)有之義和固有作用就是支付勞動者工傷保險待遇，所以在勞動者所在用人單位依法繳納了工傷保險費的情況下，工傷保險基金應(yīng)當(dāng)為勞動者支付工傷保險待遇。只是在第三人侵權(quán)的情況下，立法者要求追究第三人的責(zé)任，最終第三人所應(yīng)支付的醫(yī)療費用將不再由工傷保險基金承擔(dān)。而此時，如果第三人不支付或者不能確定第三人，那么就由工傷保險基金代為支付，以及時維護勞動者的合法權(quán)益，而后再向第三人追償。所以，由此看以看出，因第三人原因造成工傷和非因第三人原因造成工傷，工傷保險基金先行支付的性質(zhì)是不一樣的。因為在非因第三人造成工傷時，工傷保險基金先行支付勞動者工傷保險待遇的費用的性質(zhì)還是屬于工傷保險基金，只是用人單位沒有繳納，而因第三人原因造成的工傷，工傷保險基金先行支付的費用性質(zhì)則不再是工傷保險基金性質(zhì)。據(jù)此，有學(xué)者認(rèn)為工傷保險基金先行支付制度包括兩種性質(zhì)完全不同的制度，一種是墊付制度，一種是代位求償制度。墊付制度之原理不在于保險，而在于社保（社會保障）；代位求償制度之原理則是保險。因此，他把前一種稱為墊付性先行支付，后一種稱為保險性先行支付。 我認(rèn)為這種稱謂是合理的，正因為如此，我們在法學(xué)理論和司法實踐中應(yīng)當(dāng)注重二者之間的不同，進(jìn)而完善工傷保險基金先行支付制度，更好的維護勞動者的合法權(quán)益。

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張傳璽，男，漢族，1992年出生，生于江蘇省徐州，現(xiàn)居山東棗莊。中南財經(jīng)政法大學(xué)刑事司法學(xué)院警事科學(xué)系治安學(xué)專業(yè)，專業(yè)上既涉及公安領(lǐng)域，也與法律理論，具有學(xué)科交叉的特點。