婦科疾病患者發(fā)生癥狀性下肢深靜脈血栓和癥狀性肺栓塞的臨床對(duì)比分析

彭澎，沈鏗

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100730）

肺栓塞（PE）是一種嚴(yán)重的疾病，當(dāng)超過30%～50%的肺部血管床［1］（主要是肺動(dòng)脈）被各種栓子栓塞后出現(xiàn)胸悶、憋氣、紫紺等一系列缺氧癥狀，當(dāng)栓塞廣泛時(shí)常能導(dǎo)致急性右心衰竭和血流動(dòng)力學(xué)紊亂而迅速致死。造成肺栓塞的栓子來源主要是血栓，尤其是深靜脈血栓（DVT）；惡性腫瘤形成的瘤栓也能成為肺栓塞的栓子來源。因而早期識(shí)別PE的高?；颊卟⒓右灶A(yù)防，具有重要的臨床意義。

目前已知，DVT患者是發(fā)生PE的高危人群［2］，而盆腔手術(shù)是發(fā)生DVT的高危因素。婦科疾病患者，特別是婦科惡性腫瘤患者［3］往往需要接受盆腔手術(shù)，因而婦科疾病患者是發(fā)生DVT和PE的高危人群。其他高危因素包括高齡（＞40歲［4］）、大手術(shù)、中心靜脈置管、化療、激素替代治療、惡性腫瘤、口服避孕藥、妊娠、高凝傾向、既往血栓史、臥床大于3d、制動(dòng)、肥胖［1，5］。

臨床實(shí)踐中?？砂l(fā)現(xiàn)，有些PE發(fā)生在DVT的基礎(chǔ)上，而有些PE卻沒有明顯的血栓基礎(chǔ)［6］。目前還缺乏研究說明哪些DVT患者容易進(jìn)展為PE，或在無DVT基礎(chǔ)上直接發(fā)生PE。對(duì)單純DVT患者、單純PE患者、DVT合并PE患者之間的關(guān)系，特別是DVT患者進(jìn)展為PE的高危因素也缺乏研究。本研究旨在分析PE和DVT的關(guān)系，特別是尋找DVT進(jìn)展為PE的高危因素，以及識(shí)別無DVT基礎(chǔ)而直接發(fā)生PE的高?；颊摺?/p>

資料與方法

一、研究對(duì)象

通過我院病案檢索系統(tǒng)，檢索因婦科疾病住院的發(fā)生癥狀性PE和DVT患者的臨床資料。記錄患者的年齡、孕產(chǎn)次、體重指數(shù)（BMI）、疾病類型、病灶位置、手術(shù)前（未手術(shù)患者為栓塞發(fā)生前）血小板計(jì)數(shù)、凝血功能指標(biāo)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)種類、輸血與否、圍手術(shù)期使用止凝血藥物情況、栓塞發(fā)生時(shí)的癥狀、診斷方法、治療措施以及治療后轉(zhuǎn)歸情況。

二、研究方法

1．DVT的診斷依據(jù)患者的臨床癥狀和血管B超檢查。對(duì)于有下肢腫脹、疼痛、發(fā)熱等主訴的患者，或者查體時(shí)有腓腸肌壓痛的患者進(jìn)行下肢深靜脈B超檢查。B超檢查的結(jié)果作為DVT診斷的最終依據(jù)。

2．PE的診斷依據(jù)患者的臨床癥狀和核素肺通氣／灌注顯像（V／Q 顯像）或者肺血管 CT成像（CTPA）。V／Q顯像或CTPA結(jié)果作為診斷PE的最終依據(jù)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料的描述采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的方式表達(dá)；計(jì)量資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)比較當(dāng)方差齊時(shí)采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用Wilcoxon檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)比較采用χ2檢驗(yàn)。PE的危險(xiǎn)因素采用logistic回歸模型進(jìn)行預(yù)測(cè)。

結(jié) 果

一、患者一般臨床情況

從2000年1月1日到2012年10月31日，因婦科疾病住院的患者共87 587名，其中良性患者85 415名（97．5%），惡性患者2 172名（2．5%）。診斷明確的下肢DVT 38例（DVT組），發(fā)生率為0．43‰；PE 34例，發(fā)生率為0．39‰。34例PE患者中，合并DVT者18例（52．9%）（DVT＋PE組），不合并DVT或證據(jù)不足者16例（47．1%）（PE組）。

85 415名良性疾病患者中發(fā)生DVT 8例；2 172名惡性疾病患者中發(fā)生DVT 30例，χ2檢驗(yàn)有顯著性差異（χ2＝919．2，P＜0．01）。同期良性患者發(fā)生PE 4例，惡性患者發(fā)生PE 30例，χ2檢驗(yàn)有顯著性差異（χ2＝1 034．3，P＜0．01）。良性患者累計(jì)發(fā)生 DVT／PE 12例；惡性患者發(fā)生 DVT／PE 60例，χ2檢驗(yàn)有顯著性差異（χ2＝1 947．9，P＝0．01）。DVT組中，惡性患者30例（70．9%），良性患者8例（21．1%）。PE組中，惡性患者30例（88．2%），良性患者4例（11．8%）。兩組中良惡性患者的分布比例沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2＝1．115，P＞0．05）。

DVT組、PE組和DVT＋PE組患者的年齡分別為（50．6±14．0）歲、（52．9±11．2）歲和（57．5±8．8）歲；孕次分別為（3．3±2．1）次、（2．8±1．8）次和（2．0±1．6）次；產(chǎn)次分別為（1．7±1．5）次、（1．8±0．9）次和（1．0±0．9）次；BMI分別為（24．6±5．2）kg／m2、（25．8±4．2）kg／m2和（25．6±3．5）kg／m2。3組間年齡、孕次、產(chǎn)次和BMI差異無統(tǒng)計(jì)意義（P＞0．05）。3組之間手術(shù)前止凝血功能篩查指標(biāo)見表1。

DVT組、DVT＋PE組和PE組的手術(shù)持續(xù)時(shí)間分別為（153．2±62．1）min、（134．4±77．0）min和（168．2±92．1）min，3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。DVT組中，發(fā)生于術(shù)前者16例（42．1%），發(fā)生于術(shù)后者22例（57．9%），栓塞距離手術(shù)結(jié)束時(shí)間為（20．7±40．9）d。DVT＋PE組和PE組中，PE發(fā)生于術(shù)前者10例（29．4%），發(fā)生于術(shù)后者24例（70．6%）。PE組栓塞距離手術(shù)結(jié)束時(shí)間為（7．4±17．5）d，DVT＋PE組為（8．8±16．7）d，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。按照疾病良惡性進(jìn)行分層，良性疾病術(shù)前發(fā)生DVT／PE 4例，術(shù)后發(fā)生8例；而惡性疾病術(shù)前發(fā)生DVT／PE 22例，術(shù)后發(fā)生38例，χ2檢驗(yàn)兩組無顯著性差異（χ2＝0．048，P＞0．05）。

臨床表現(xiàn)上，所有DVT患者均有一側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛或腫脹的癥狀。PE患者的主要癥狀為急性或亞急性胸悶、氣促或呼吸困難（91．2%），其他癥狀包括心悸、紫紺、意識(shí)障礙（8．8%）。

為排除手術(shù)創(chuàng)傷因素可能對(duì)DVT／PE事件的影響，我們將3組病例按照DVT／PE事件發(fā)生于術(shù)前還是術(shù)后進(jìn)行分層，分別檢驗(yàn)?zāi)挲g、孕產(chǎn)次、BMI和術(shù)前止凝血功能指標(biāo)在3組之間有無差別。結(jié)果顯示，術(shù)前發(fā)生DVT、PE和DVT＋PE患者之間，上述指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）。而在術(shù)后發(fā)生DVT、PE和DVT＋PE的患者之間，纖維蛋白原濃度（Fbg），分別為（3．2±1．0）g／L、（5．0±2．4）g／L和（3．9±1．0）g／L，具有顯著性差異（P＜0．05）。

術(shù)前發(fā)生DVT／PE的患者和術(shù)后發(fā)生DVT／PE的患者相比，孕次［（2．2±1．9）次vs．（3．2±1．9）次］、BMI［（23．4±5．0）kg／m2vs．（26．1±4．0）kg／m2］和手術(shù)前1個(gè)月內(nèi)凝血酶時(shí)間（TT）［（16．3±1．4）s vs．（18．4±2．6）s］均具有顯著性差異（P＜0．05）。

二、DVT組、DVT＋PE組和PE組患者的圍手術(shù)期臨床處理情況

表1 3組患者手術(shù)前止凝血功能篩查指標(biāo)（±s）

表1 3組患者手術(shù)前止凝血功能篩查指標(biāo)（±s）

注：經(jīng) Wilcoxon檢驗(yàn)兩兩相比，＊P＜0．05

組 別 例數(shù) 術(shù)前血小板數(shù)（×109個(gè)／ml）術(shù)前紅細(xì)胞壓積（HCT，%）凝血酶原時(shí)間（PT，s）國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）纖維蛋白原濃度（Fbg，g／L）凝血酶時(shí)間（TT，s）17．6±2．2 PE組 16 314．9±153．7 35．3±8．8 11．9±0．7 1．0±0．1 4．8±2．3＊ 18．4±3．8 DVT＋PE組 18 247．4±103．1 35．9±5．8 12．1±1．1 1．0±0．1 3．8±0．8＊ 16．9±1．6組 別 例數(shù) 部分凝血活酶時(shí)間（APTT，s）DVT組 38 258．5±89．3 33．8±5．9 12．3±2．4 1．0±0．1 3．4±1．0＊部分凝血活酶時(shí)間比值（APTT-R）凝血酶原活動(dòng)度（PT%）38 26．8±5．0 1．0±0．2 86．0±17．9 PE組 16 28．7±5．3 1．1±0．2 89．3±6．7 DVT＋PE組DVT組18 28．3±4．7 1．1±0．2 85．7±8．9

表2 3組患者的圍手術(shù)期臨床處理（%）

在手術(shù)后發(fā)生DVT、DVT＋PE或PE的患者中，圍手術(shù)期輸血的比例、使用止凝血藥物的比例和手術(shù)后采用預(yù)防性抗凝的比例在3組間沒有顯著性差異（P＞0．05）（表2）。

根據(jù)原發(fā)疾病位置分層，67．6%（23例）的DVT＋PE患者或PE患者其原發(fā)病灶位于卵巢、輸卵管、腹膜，病種包括輸卵管惡性腫瘤1例、卵巢良性腫瘤2例、腹膜惡性腫瘤3例和卵巢惡性腫瘤17例；其余32．4%（11例）的患者原發(fā)病灶位于子宮和其他部位（包括宮頸、陰道和外陰），病種包括宮頸惡性腫瘤、侵蝕性葡萄胎、外陰癌、子宮脫垂、子宮肌瘤各1例，子宮惡性腫瘤6例。相反，65．8%（25例）的DVT患者原發(fā)病灶位于子宮、陰道或外陰，疾病包括絨毛膜上皮癌和子宮內(nèi)膜不典型增生各1例、子宮肌腺癥和子宮肌瘤3例、子宮惡性腫瘤8例和宮頸惡性腫瘤9例；其余34．2%（13例）的患者原發(fā)病灶位于卵巢、輸卵管或腹膜（χ2＝8．025，P＜0．05），病種包括1例卵巢巧克力囊腫、1例腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥和11例卵巢惡性腫瘤。

根據(jù)發(fā)生DVT／PE的側(cè)別分層，所有患者中發(fā)生于左側(cè)24例，右側(cè)15例，雙側(cè)17例。在DVT組中，發(fā)生于左側(cè)20例，右側(cè)11例，雙側(cè)7例；DVT＋PE組中，左側(cè)DVT 4例，右側(cè)DVT 4例，雙側(cè)DVT 10例；和單側(cè)DVT比較（無論左右），雙側(cè)DVT更容易引起PE（χ2＝8．390，P＜0．05）。

三、治療方案

5例患者因肺栓塞死亡，全部屬于PE組（χ2＝7．316，P＜0．05）。

表3 3組的栓塞治療措施［n，（%）］

通過logistic回歸分析對(duì)DVT發(fā)展為PE或者無DVT基礎(chǔ)上直接發(fā)生PE的危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)測(cè)，發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶為卵巢／輸卵管／腹膜（P＜0．05，OR＝3．985）、BMI＞25．0kg／m2（P＜0．05，OR＝1．239）、DVT為雙側(cè)（P＜0．05，OR＝6．81）的患者發(fā)生PE的風(fēng)險(xiǎn)更高。預(yù)測(cè)DVT／PE發(fā)生于術(shù)前還是術(shù)后時(shí)，logistic回歸提示TT值越低，越容易術(shù)前發(fā)生DVT／PE（P＜0．05，OR＝2．416）。

討 論

DVT和PE可以統(tǒng)一歸入靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE），是VTE的兩種臨床表現(xiàn)，并認(rèn)為具有相同的危險(xiǎn)因素［1］。DVT和PE是手術(shù)患者和惡性腫瘤患者的重要并發(fā)癥，尤其PE是嚴(yán)重的致命并發(fā)癥［1］。據(jù)估計(jì)美國(guó)每年發(fā)生VTE 900 000例，其中300 000例患者因?yàn)镻E而死亡［6］。40%的婦科術(shù)后死亡可以直接歸因于PE［7］。90%的PE發(fā)生于下肢DVT的基礎(chǔ)上［6］，其他的PE可來源于盆腔深部靜脈、腎靜脈、下腔靜脈、右心或腋靜脈的血栓［6］。同時(shí)，50%左右的DVT患者通過肺掃描可以發(fā)現(xiàn)無癥狀的PE［1］。所以，對(duì)已發(fā)生DVT的患者評(píng)估其進(jìn)展為PE的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是識(shí)別無DVT癥狀而直接發(fā)生PE的高危患者，具有非常重要的意義。

在婦科惡性腫瘤患者中，DVT的發(fā)生率為19．6%～38．0%，而良性婦科疾病患者的DVT發(fā)生率為10%～15%［3，8］。在一項(xiàng)意大利多中心研究中，853名婦科惡性腫瘤患者中36例（4．2%）通過B超診斷下肢DVT；而1 121名良性婦科疾病患者和健康對(duì)照者中只有2名（0．2%）診斷下肢DVT［3］。來自日本102個(gè)中心的數(shù)據(jù)顯示，婦科手術(shù)后PE的總發(fā)生率是0．08%，其中良性疾病術(shù)后發(fā)病率0．03%，而惡性疾病術(shù)后PE發(fā)生率為0．42%［9］。在 本 研 究 中，總 的 DVT 發(fā) 生 率 為0．43‰，PE發(fā)生率為0．39‰；良性患者 VTE發(fā)生率為0．14‰，惡性患者為2．8%，發(fā)生率均明顯低于歐洲研究而和日本研究接近。究其原因，人種的不同可能是一個(gè)因素。另一個(gè)可能原因是我院患者術(shù)后出院時(shí)間較早，一些患者在出院后發(fā)生VTE未能返回我院治療。另外，本研究的對(duì)象集中于2000年以后，時(shí)間跨度較上述研究小，并且近10年VTE得到了更加充分的認(rèn)識(shí)，預(yù)防措施也比以往更加普遍，所以VTE的發(fā)生率有所下降。

本研究提示，較少的妊娠次數(shù)、較小的BMI和手術(shù)前較短的TT值預(yù)示著術(shù)前發(fā)生DVT／PE的可能性更大，其原因尚不清楚，既往文獻(xiàn)中也罕見報(bào)道。推測(cè)妊娠次數(shù)的差異意味著血管經(jīng)歷體內(nèi)雌、孕激素相互作用的機(jī)會(huì)和時(shí)間不同，而雌、孕激素和血栓發(fā)生率具有關(guān)聯(lián)，這可能是妊娠次數(shù)較少患者術(shù)前事件相對(duì)多見的原因。較小的BMI本身可以降低VTE事件的風(fēng)險(xiǎn)，所以術(shù)前發(fā)生的VTE事件可能更多的是其他因素調(diào)控的結(jié)果，或者其他高危因素在術(shù)前VTE事件的發(fā)生中所起的作用大于BMI。較大的BMI是術(shù)后VTE事件的高危因素已獲公認(rèn)，其造成DVT風(fēng)險(xiǎn)上升，增加了DVT栓子脫落、游走而引發(fā)PE的概率。TT和VTE事件之間的關(guān)系尚缺乏專門研究，其定量水平和VTE風(fēng)險(xiǎn)之間的定量關(guān)系也鮮見報(bào)道。TT反映的是體內(nèi)抗凝物質(zhì)，它的時(shí)間延長(zhǎng)說明纖溶亢進(jìn)。反之，TT值越低可以理解為體內(nèi)纖溶作用越弱，血管內(nèi)越容易形成血栓。由此推斷，TT時(shí)間越短的患者其發(fā)生血栓的時(shí)間可能越早，越容易在術(shù)前發(fā)生VTE。然而，經(jīng)過logistic模型分析后，僅有TT值對(duì)術(shù)前還是術(shù)后發(fā)生DVT／PE具有預(yù)測(cè)價(jià)值，說明妊娠次數(shù)和BMI不是DVT／PE發(fā)生時(shí)間和手術(shù)前后關(guān)系的獨(dú)立影響因素，其受到其他更復(fù)雜因素的調(diào)控和作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，PE患者的外周血Fbg含量明顯高于單純DVT患者，提示較高的血漿Fbg水平可能是PE的一個(gè)危險(xiǎn)因素。Klovaite等［10］在1 679名單純DVT患者、1 119名單純PE患者和272名DVT合并PE患者中發(fā)現(xiàn)，隨著外周血Fbg含量的升高，PE和DVT＋PE的風(fēng)險(xiǎn)均相應(yīng)增加，其中單純PE組OR為1．3～2．3，DVT合并PE組OR為1．0～3．6，但是Fbg水平和單純DVT的風(fēng)險(xiǎn)沒有關(guān)系。其可能的解釋為［10］：DVT產(chǎn)生過程中，需要凝血酶將Fbg轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白聚合物，這些聚合物需要在XIII因子作用下交聯(lián)成網(wǎng)格狀膠狀物才能形成血栓，其調(diào)控機(jī)制比較復(fù)雜，所以單純升高Fbg水平不足以影響DVT的形成。但是，一旦DVT形成，上述調(diào)控因素不再發(fā)揮作用，此時(shí)升高的Fbg就可以使已經(jīng)形成的血栓體積增大、更加致密，由此增加脫落、游走引發(fā)PE的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中Logistic回歸模型并未提示Fbg可以作為DVT進(jìn)展為PE或者直接發(fā)生PE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說明Fbg在PE發(fā)生發(fā)展中的作用可能還有賴于其他因素的協(xié)同作用，也可能需要增加更多的樣本進(jìn)行進(jìn)一步的驗(yàn)證。

婦科手術(shù)中輸血和使用止血藥物并不鮮見，所以這兩個(gè)因素是否會(huì)增加VTE的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該受到重視。目前，輸血是否會(huì)增加VTE風(fēng)險(xiǎn)尚無定論。Suzuki等［11］研究了6 218名婦科和產(chǎn)科患者，PE的發(fā)生率是0．68%，其中惡性腫瘤、輸血和BMI＞25kg／m2是發(fā)生PE的高危因素。但是尚缺少其他研究支持輸血是PE的高危因素。有文獻(xiàn)認(rèn)為圍手術(shù)期使用止血藥物能夠增加血栓發(fā)生的幾率［12－13］，但是這一觀點(diǎn)也缺乏更多強(qiáng)有力證據(jù)的支持，若干指南也未將圍手術(shù)期輸血和使用止血藥物作為VTE的危險(xiǎn)因素［1，5］。本研究未發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期輸血或使用止血藥會(huì)增加DVT向PE進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，也不增加直接發(fā)生PE的風(fēng)險(xiǎn)。這說明一旦DVT形成后，止血藥物可能不影響栓子的脫落和運(yùn)行，也不影響在肺血管床直接形成栓子。本研究的結(jié)論支持未將輸血和使用止血藥物作為VTE高危因素的觀點(diǎn)。但是，由于止血藥物的種類很多，止凝血機(jī)理和作用靶點(diǎn)也不一樣，所以還需要進(jìn)一步的研究來確認(rèn)上述結(jié)論。

圍手術(shù)期采用預(yù)防血栓的措施，例如早期下地活動(dòng)、穿戴下肢梯度壓力帶以及低分子肝素注射，能夠有效減低包括DVT在內(nèi)的VTE事件的發(fā)生幾率［4，14］。盡管可以觀察到DVT發(fā)生率減少降低了PE的概率，但是對(duì)已經(jīng)發(fā)生DVT的患者而言，上述措施，尤其是單純的抗凝治療是否能夠阻止DVT患者繼續(xù)進(jìn)展為PE，依舊缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)。本研究沒有發(fā)現(xiàn)常用的預(yù)防性抗凝手段能夠降低DVT后發(fā)生PE的幾率，提示盡管預(yù)防性抗凝可以減少DVT發(fā)生，但是一旦栓子形成以后，這些措施可能無法阻斷血栓脫落、游走和肺血管床栓塞的一系列復(fù)雜病生理過程［10］；也提示盡管DVT是PE的高危因素，但是術(shù)后PE發(fā)生的機(jī)制更加復(fù)雜。預(yù)防性抗凝的意義可能只在于通過降低DVT的形成而減少PE發(fā)生幾率，而不在于降低已形成的DVT脫落、游走而引發(fā)PE的幾率。當(dāng)然，本研究的病例數(shù)還較少，還需要更多樣本的研究來驗(yàn)證結(jié)論。下腔靜脈濾器作為一種阻擋深靜脈血栓向肺血管上行游走的物理屏障，不具有預(yù)防DVT發(fā)生的作用，只在DVT形成后降低PE發(fā)生的幾率。由于下腔靜脈濾器并不能完全杜絕PE并且本身亦有可能形成血栓［15］，所以使用時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格掌握指征［16］，包括抗凝禁忌或者抗凝出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的DVT／PE患者，抗凝無效反復(fù)發(fā)生血栓的患者，抗凝治療期間仍然發(fā)生大面積PE的患者等。

本研究還發(fā)現(xiàn)，原發(fā)疾病特別是惡性腫瘤原發(fā)灶位于卵巢、輸卵管或者腹膜的患者更容易發(fā)生PE，而原發(fā)病灶來自子宮體、宮頸、陰道或陰道的患者更容易發(fā)生DVT。Santoso等［3］研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌患者發(fā)生DVT的比例較高（5．5%），其次是卵巢癌／輸卵管癌／腹膜癌（4．1%）和宮體癌（3．9%），但是沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而在Kobayasi等［9］的研究中，術(shù)前發(fā)生PE的的惡性腫瘤患者中70%為卵巢癌患者，而術(shù)后發(fā)生PE的患者中最多的是子宮內(nèi)膜癌患者（53例）和卵巢癌患者（47例）。PE好發(fā)于卵巢、輸卵管或腹膜疾病的原因還不清楚。推測(cè)，因?yàn)槁殉病⑤斅压芑蚋鼓げ≡罹鹪从诿缋帐瞎芟到y(tǒng)，而常見的子宮體和宮頸腫瘤來自苗勒氏管下段，所以苗勒氏管不同部位的某些尚不清楚的生物學(xué)特點(diǎn)可能會(huì)影響血栓形成的部位或血栓脫落、游走的過程。另一方面，相對(duì)子宮、陰道和外陰病灶，卵巢／輸卵管／腹膜疾病，特別是上述部位惡性疾病的手術(shù)范圍相對(duì)更大，操作部位更接近盆腔血管系統(tǒng)，盆腔靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)可能更高，而盆腔血管血栓同樣是PE的來源，故而PE的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加。至于下肢DVT和盆腔靜脈叢DVT哪一個(gè)更容易引起PE還不清楚。由于本研究是回顧性研究，手術(shù)范圍和創(chuàng)傷程度的描述來自各個(gè)病例的手術(shù)記錄描述，術(shù)者主觀性因素可能混雜其間，缺乏客觀的量化指標(biāo)。今后，我們將設(shè)計(jì)前瞻性研究，對(duì)手術(shù)范圍和創(chuàng)傷程度進(jìn)行統(tǒng)一的數(shù)量化描述，由此增加研究的客觀性和統(tǒng)計(jì)的科學(xué)性。但是，因?yàn)椴≡畈课徊煌沟肞E風(fēng)險(xiǎn)不同的現(xiàn)象，仍然值得臨床醫(yī)生重視。

DVT的側(cè)別和PE的關(guān)系也缺乏專門的報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)，盡管發(fā)生于左側(cè)的DVT較多，但是在合并DVT的PE患者中，DVT的側(cè)別并沒有差別，而雙側(cè)DVT更容易引起PE。理論上推斷，雙側(cè)DVT可能預(yù)示著機(jī)體促凝因素較多、效力較強(qiáng)，并且雙側(cè)下肢血栓發(fā)生脫落、游走的概率也應(yīng)高于單側(cè)血栓。

logistic回歸分析顯示原發(fā)灶為卵巢／輸卵管／腹膜、BMI＞25．0kg／m2以及DVT為雙側(cè)的患者發(fā)生PE的風(fēng)險(xiǎn)更高，對(duì)于具有這3個(gè)高危因素的患者尤其要注意圍手術(shù)期積極抗凝，美國(guó)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)（ACOG）2007年專門發(fā)布預(yù)防VTE事件的指南［5］。發(fā)生DVT后要高度警惕進(jìn)展為PE的可能性，積極采用藥物抗凝、必要時(shí)放置下腔靜脈濾器等治療性措施，減少PE的發(fā)生。logistic回歸提示TT值越低，越容易術(shù)前發(fā)生DVT／PE，因而術(shù)前要重視對(duì)止凝血指標(biāo)的檢查，對(duì)TT值正?；颊呷孕枰杵湫g(shù)前發(fā)生VTE事件的可能性。由于尚缺乏證據(jù)證明更進(jìn)一步的凝血機(jī)制檢查（如凝血因子檢測(cè)）能夠有效地降低術(shù)前DVT／PE的發(fā)生，而且這些檢測(cè)開展條件較高、費(fèi)用較貴，所以對(duì)TT值正常甚至較正常參考范圍縮短的患者不推薦進(jìn)行更深入的血栓相關(guān)檢測(cè)。但是這些患者如果合并有其他VTE事件的高危因素，應(yīng)該積極采用低分子肝素、穿戴下肢壓力梯度帶等預(yù)防措施，如果出現(xiàn)VTE的相關(guān)癥狀，不能想當(dāng)然認(rèn)為手術(shù)前不會(huì)發(fā)生DVT或PE。如果術(shù)前已經(jīng)發(fā)生DVT或PE，應(yīng)該請(qǐng)專科評(píng)估患者是否具有易栓傾向（如易栓癥）以及血管外科指導(dǎo)血栓治療，在權(quán)衡婦科疾病治療的急迫性和血栓的危險(xiǎn)性之后，考慮婦科疾病治療的時(shí)機(jī)。

本研究的缺陷在于其為單中心的回顧性非隨機(jī)對(duì)照研究，可能存在某些偏倚，未來應(yīng)施行隨機(jī)對(duì)照研究，使病例特征和臨床處理更加均衡，盡量排除混雜偏倚。另外研究病例數(shù)有限，結(jié)論還需要更大樣本的病例加以確認(rèn)。

［1］ Torbicki A，Perrier A，Konstantinides S，et al．Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism：the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology（ESC）［J］．Eur Heart J，2008，29：2276-2315．

［2］ de Franciscis S，Agus GB，Bisacci R，et al．Guidelines for venous thromboembolism and clinical practice in Italy：a nationwide survey［J］．Ann Vasc Surg，2008，22：319-327．

［3］ Santoso JT，Evans L，Lambrecht L，et al．Deep venous thrombosis in gynecological oncology：incidence and clinical symptoms study ［J］．Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2009，144：173-176．

［4］ Clarke-Pearson DL．Prevention of venous thromboembolism in gynecologic surgery patients ［J］．Curr Opin Obstet Gynecol，1993，5：73-79．

［5］ Committee on Practice Bulletins-Gynecology，American College of Obstetricians and Gynecologists．ACOG Practice Bulletin No．84：Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism ［J］．Obstet Gynecol，2007，110：429-440．

［6］ Raskob GR，Silverstein R，Bratzler DW，et al．Surveillance for deep vein thrombosis and pulmonary embolism：recommendations from a national workshop ［J］．Am J Prev Med，2010，38：S502-509．

［7］ Cardosi RJ，F(xiàn)iorica JV．Venous thromboembolic complications in obstetrics and gynecology with a focus on the role of low molecular weight heparin［J］．Prim Care Update Ob Gyns，2000，7：91-97．

［8］ Fotopoulou C，duBois A，Karavas AN，et al．Incidence of venous thromboembolism in patients with ovarian cancer undergoing platinum／paclitaxel-containing first-line chemotherapy： an exploratory analysis by the Arbeitsgemeinschaft Gynaekologische Onkologie Ovarian Cancer Study Group［J］．J Clin Oncol，2008，26：2683-2689．

［9］ Kobayashi T，Nakabayashi M，Ishikawa M，et al．Pulmonary thromboembolism in obstetrics and gynecology increased by 6．5-fold over the past decade in Japan［J］．Circ J，2008，72：753-756．

［10］ Klovaite J，Nordestgaard BG，Tybjaerg-Hansen A，et al．Elevated fibrinogen levels are associated with risk of pulmonary embolism，but not with deep venous thrombosis［J］．Am J Respir Crit Care Med，2013，187：286-293．

［11］ Suzuki N，Kataoka F，Higashiguchi A，et al．Intermittent pneumatic compression for prevention of pulmonary thromboembolism after gynecologic surgery［J］．Thromb J，2005，3：18．

［12］ Qi X，Yue W，Yi L，et al．The analysis of the high risk factors of postoperative venous thromboembolism of gynecological cancer patients［J］．Prog Obstet Gynecol，2012，21：5．

［13］ Cai JQ ． The relationship of hemostatic usage and thromboembolism prevention after major surgery［J］．Chin J of Prac Surg，2010，30：3．

［14］ Heilmann L，Kruck M，Schindler AE．Prevention of thrombosis in gynecology：double-blind comparison of low molecular weight heparin and unfractionated heparin ［J］．Geburtshilfe Frauenheilkd，1989，49：803-807．

［15］ 汪忠鎬，李震 ．深靜脈血栓治療的商榷 ［J］．中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床，2012，19：1149-1151．

［16］ 任師顏，劉鵬，樊雪強(qiáng) ．下腔靜脈濾器置入術(shù)的應(yīng)用 ［J］．中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2012，26：41-43．