老年高血壓標準調(diào)不調(diào)

陳國偉

無論是2013年歐洲高血壓治療指南（簡稱歐洲指南），還是2014年美國成人高血壓管理指南（簡稱美國指南），對中青年高血壓患者的觀點一致，認為只要他們血壓不低于140/90mmHg，均需要降壓治療。

而對于老年人，雖然上述高血壓診斷標準不變，但在具體實施降壓辦法和降壓目標方面，兩大標準均認為有必要相對寬松策略，只是具體的目標數(shù)字略有不同。

歐洲指南：80歲為界

歐洲指南認為，年齡不低于80歲的高齡老人，若收縮壓不低于160mmHg，建議將血壓降到150～140mmHg，可減少心腦血管疾病風(fēng)險和改善遠期療效。但身體虛弱的高齡老人是否降壓和怎樣降壓，則應(yīng)由主診醫(yī)師決定。除非高血壓急性發(fā)作，老年人降壓要堅持平穩(wěn)、緩慢、個體化原則。對于收縮壓高于160mmHg的老年人，主張將血壓降至150～140mmHg為好。若老人耐受性很好，可適當(dāng)降至低于140mmHg。

美國指南：60歲劃分

2014年美國指南則根據(jù)年齡明確劃分降壓指標：年齡低于60歲者，降壓目標仍然是低于140/90mmHg；年齡不低于60歲，收縮壓不低于150mmHg和/或舒張壓不低于90mmHg，非藥物治療不能達標，可啟動藥物治療。目標值是收縮壓低于150mmHg，舒張壓低于90mmHg，以能改善患者的健康狀況為目標，放寬至150mmHg，不一定執(zhí)行中青年的降壓標準。

美國標準更適合我國

個人認為，無論歐洲指南還是美國指南都有值得借鑒的地方，應(yīng)采取洋為中用原則，為修訂適合我國國情的高血壓指南提供極其重要參考資料。相對于只針對高齡高血壓人群（不低于80歲）的歐洲指南，個人更傾向于適應(yīng)面更廣的美國指南。在筆者的臨床實踐中，發(fā)現(xiàn)確有不少老年人因血壓降得過低、過快而誘發(fā)缺血性腦卒中和急性冠脈綜合征的事例。

必須指出，我們平時測量的血壓，主要是上肢血壓，但它并不能完全代表身體其他部位的血壓。臨床發(fā)現(xiàn)，不少老年人存在不同程度的頸動脈和/或腦動脈硬化及狹窄，若頸動脈和/或顱內(nèi)動脈存在嚴重狹窄或閉塞，腦動脈血壓和血流必定明顯降低，腦組織處于相對供血不足狀態(tài)，此時若仍以上肢血壓值代表腦動脈血壓，以上肢血壓值作為降壓標準，顯然是不妥的！也是非常危險的！

比如，有時患者上肢收縮壓是160mmHg，而由于頸動脈和/或腦動脈嚴重狹窄，其血壓可能只有110～120mmHg，此時若仍以上肢血壓值作為降壓目標，當(dāng)上肢血壓降至低于140mmHg時，腦動脈血壓必然更低，完全有可能因腦動脈血壓過低和血流減少而誘發(fā)缺血性腦卒中！

老年人機體處于逐漸衰老狀態(tài)，常伴有多個臟器疾病和/或功能不全，機體調(diào)節(jié)和代償機能減退，加上不少老人長期處于高血壓狀態(tài)而未作治療，對此反而“有所適應(yīng)”。因此，對于這些高血壓老人，降壓速度過快，降壓幅度過大，有時候適得其反，不僅沒有達到減少心腦血管疾病風(fēng)險，甚至“幫了倒忙”。

其實就在幾年前，無論歐美高血壓指南還是我國指南均曾強調(diào)，對于合并糖尿病、慢性腎病和冠心病等高危人群，應(yīng)將血壓控制在不高于130/80mmHg。但近幾年臨床實踐和循證醫(yī)學(xué)告訴我們，過度強化降糖、降壓，不僅沒有顯著減少心腦血管疾病風(fēng)險，卻有可能誘發(fā)低血糖和低血壓的發(fā)生。

欲速則不達。