經(jīng)不同途徑行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的可行性研究

李 勇，吳開(kāi)霞，周長(zhǎng)高，葛恒松

近年來(lái)，我國(guó)冠心病的發(fā)病率逐漸升高，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高，目前越來(lái)越多的醫(yī)院開(kāi)展經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)。多年來(lái)一直經(jīng)股動(dòng)脈穿刺途徑行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)，由于股動(dòng)脈途徑的局限性，經(jīng)橈動(dòng)脈和肱動(dòng)脈等途徑亦提供了另外一種選擇。本研究將對(duì)比不同途徑行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月—2013年10月我院收治的行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)患者65例，其中男40例，女25例;平均年齡 (65±13)歲;其中急性心肌梗死行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)15例，冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變10例，冠狀動(dòng)脈造影術(shù)25例，冠狀動(dòng)脈介入治療40例。將患者按照穿刺途徑分為經(jīng)橈動(dòng)脈途徑20例 (A組)、經(jīng)肱動(dòng)脈途徑30例 (B組)、經(jīng)股動(dòng)脈途徑15例 (C組)。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)橈動(dòng)脈途徑 術(shù)前Allen試驗(yàn)陽(yáng)性者，局部麻醉后在橈骨莖突近心端1.5～2.0 cm橈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，采用Terumo公司穿刺包，用Seldinger法穿刺成功后置入6F血管鞘，靜脈注入肝素鈉5 000 U，常規(guī)行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)，術(shù)后即可拔除鞘管，加壓包扎4～6 h，每2 h松解1次。

1.2.2 經(jīng)肱動(dòng)脈途徑 橈動(dòng)脈途徑失敗后，常規(guī)消毒局部麻醉，在肘橫紋下0.5～1.0 cm動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處穿刺，常規(guī)方法置入6F血管鞘，注入肝素鈉5 000 U，介入術(shù)后4 h拔管，局部徒手壓迫15 min，再?gòu)椓噹Ъ訅喊? h后松解，局部制動(dòng)12 h。

1.2.3 經(jīng)股動(dòng)脈途徑 在腹股溝韌帶下方1～2 cm動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處穿刺，常規(guī)方法置入6F血管鞘，注入肝素鈉5 000 U，介入術(shù)后4 h拔管，局部徒手壓迫15 min，再?gòu)椓噹Ъ訅喊? h后松解，局部制動(dòng)12 h，24 h后可下床活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者手術(shù)情況，包括:急性心肌梗死行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)情況、穿刺時(shí)間、穿刺成功率、臥床時(shí)間及手術(shù)時(shí)間，并觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以 (±s)表示，多組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者手術(shù)情況比較 3組患者中均有急性心肌梗死行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)者，均手術(shù)成功。3組穿刺時(shí)間、穿刺成功率及手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，其中A組1例患者出現(xiàn)穿刺血管?chē)?yán)重痙攣而改成經(jīng)股動(dòng)脈途徑。A組臥床時(shí)間短于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表1)。

表1 3組患者手術(shù)情況比較Table1 Comparison of operation situation among 3 groups

2.2 3組并發(fā)癥發(fā)生情況 A組出現(xiàn)出血、血腫2例 (皮下血腫未增加患者明顯痛苦及住院時(shí)間)，出現(xiàn)拔管后迷走神經(jīng)反射1例，穿刺置管過(guò)程中出現(xiàn)穿刺動(dòng)脈痙攣3例，應(yīng)用硝酸甘油和維拉帕米治療后改善，手術(shù)順利進(jìn)行;B組出現(xiàn)出血、血腫1例，為前臂血腫，當(dāng)天即逐漸消退;C組出現(xiàn)出血、血腫1例，為局部大血腫，延遲壓迫和下床時(shí)間后好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)拔管后迷走神經(jīng)反射1例。3組患者均未出現(xiàn)穿刺動(dòng)脈閉塞、假性動(dòng)脈瘤、骨筋膜室綜合征及輸血治療。

3 討論

近年來(lái)，隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)不斷走向成熟，其已成為公認(rèn)的治療冠心病的有效方法，特別是對(duì)急性心肌梗死再灌注治療。心血管微創(chuàng)介入治療首先面臨的是選擇合適的介入治療途徑，由于股動(dòng)脈內(nèi)徑大、易穿刺、不易痙攣、介入操作方便，因此經(jīng)股動(dòng)脈途徑成為微創(chuàng)介入術(shù)的經(jīng)典途徑，但是經(jīng)股動(dòng)脈途徑手術(shù)患者術(shù)后需嚴(yán)格臥床12～24 h，穿刺部位易發(fā)生周?chē)懿l(fā)癥，且術(shù)后需限制活動(dòng)，導(dǎo)致患者耐受性較差［1］。近年來(lái)，隨著手術(shù)器械不斷的革新，使經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)成為可能。橈動(dòng)脈位置表淺、易于壓迫止血、周?chē)鸁o(wú)重要的神經(jīng)和血管伴行，患者術(shù)后可即刻行走，尤其適合高齡合并心力衰竭者，可以減少其臥床時(shí)間，利于術(shù)后快速恢復(fù)，減少了醫(yī)療費(fèi)用［2］。雖然經(jīng)橈動(dòng)脈途徑已被廣泛接受，但是由于橈動(dòng)脈較細(xì)、操作相對(duì)難度大、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、操作過(guò)程中易發(fā)生痙攣等導(dǎo)致手術(shù)失敗，而肱動(dòng)脈直徑較為粗大且在肘關(guān)節(jié)較為表淺。經(jīng)肱動(dòng)脈途徑行介入術(shù)早在20世紀(jì)90年代已被用于經(jīng)皮介入治療腎動(dòng)脈、腦動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈病變，取得與經(jīng)股動(dòng)脈和經(jīng)橈動(dòng)脈途徑相似的療效，而穿刺部位出血并發(fā)癥發(fā)生率較經(jīng)股動(dòng)脈途徑低［3－5］。對(duì)于常規(guī)病變經(jīng)肱動(dòng)脈途徑行介入術(shù)是安全有效的［6］，對(duì)于復(fù)雜病變，近年來(lái)有采用經(jīng)肱動(dòng)脈途徑安裝主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵并進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)，也獲得了安全有效的結(jié)果［7］。

本研究選擇3種不同的途徑行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)，結(jié)果顯示3種方法均可行，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑穿刺時(shí)間略長(zhǎng)，但與其他途徑間無(wú)差異，其術(shù)后臥床時(shí)間短于其他兩種途徑。有研究回顧性對(duì)比了急性心肌梗死直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)和補(bǔ)救經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)經(jīng)橈動(dòng)脈和經(jīng)股動(dòng)脈入路效果，患者自進(jìn)入導(dǎo)管室到置入動(dòng)脈鞘時(shí)間和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)手術(shù)的總時(shí)間無(wú)明顯差異，而穿刺部位并發(fā)癥明顯減少［8］，術(shù)后甚至無(wú)需嚴(yán)格限制臥床，減少了患者痛苦，增加了患者手術(shù)接受滿(mǎn)意度。由于橈動(dòng)脈血管偏細(xì)、易出現(xiàn)痙攣，且有時(shí)出現(xiàn)血管扭曲明顯，無(wú)法手術(shù)，橈動(dòng)脈造影顯示經(jīng)股動(dòng)脈途徑亦可以選擇，結(jié)合本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)肱動(dòng)脈途徑介入術(shù)手術(shù)時(shí)間、手術(shù)成功率及術(shù)后并發(fā)癥等方面與股動(dòng)脈途徑間無(wú)差異。

總之，行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)入路途徑是多樣的，均是安全有效的，經(jīng)橈動(dòng)脈和經(jīng)肱動(dòng)脈途徑較經(jīng)股動(dòng)脈途徑有較大優(yōu)勢(shì)，值得推廣。但本研究樣本量小，其經(jīng)驗(yàn)和證據(jù)還需要進(jìn)一步積累。

1 Kiemeneij F，Laamlen QJ，Odekerken D，et al.A randomized comparison of percutaneous transluminal coronary angioplasty by the radial，brachial，and femoral approaches;the access study ［J］.J Am Coll Cardiol，1997，29(6):1269 －1275.

2 周玉杰，馬長(zhǎng)生，霍勇，等.經(jīng)橈動(dòng)脈冠心病介入治療［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.

3 Muller－Hulsbeck S，F(xiàn)rahm C，Behm C，et al.Low －profile stent placement with the monorail technique for treatment of renal artery stenosis:midterm results of a prospective trial ［J］.Vasc Interv Radial，2005，16(7):963－971.

4 Horton TG，Kalapos P，Cockroft KM.Brachial artery approach for endovascular treatmeng of posterior circulation intracranial vascular disease:technique and application in 5 cases ［J］.Stroke Cerebrovasc Dis，2012，21(1):68－74.

5 Ernst S，F(xiàn)ischbach R，Brochhagen HG，et al.Transbrachial thrombolysis，PTA and stenting in the lower extrem ities［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2003，26(6):516 －521.

6 Yang YJ，Kandzari DE，Gao Z，et al.Transradial versus transfemoral method of percutaneous coronary revascularization for unprotected leftmain coronary artery disease:comparison of procdural and lateterm outcomes［J］.JACC Cardiovasc Interv，2010，3(10):1035－1042.

7 Noel BM，Gleeton O，Barbeau GR.Transbrachial insertion of an intra－aortic balloom pump for complex cornonary angioplasty［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2003，60(1):36－39.

8 Ziakas A，Klinke P，Mildenberger R，et al.Comparison of the radial and the femoral approachs in percutaneous coronoary intervention for acute myocardial infarction ［J］.Am J Cardial，2003，91(5):598 －600.