早期腰椎穿刺引流與腰大池持續(xù)引流治療重型顱腦損傷臨床療效的對比觀察

陳德生，馬少彬，韓煥超，黃志剛

重型顱腦損傷是指廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷、腦干損傷或顱內(nèi)血腫，昏迷時間＞6 h，意識障礙重，有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，有明顯生命體征改變。重型顱腦損傷合并創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 (tSAH)是加重繼發(fā)性腦損害的重要因素［1］，以腦血管痙攣和腦積水最為嚴(yán)重，是影響患者預(yù)后的主要因素。對于缺少顱內(nèi)壓相應(yīng)監(jiān)測器械的基層醫(yī)院，早期腰椎穿刺有利于了解患者顱內(nèi)壓力，并及時改變降顱壓策略。近年來，腰大池持續(xù)引流的應(yīng)用取得不錯的效果，但引流裝置較昂貴。本研究對我院收治的重型顱腦損傷患者分別進(jìn)行早期腰椎穿刺引流及腰大池持續(xù)引流，并比較其臨床療效，旨在了解傳統(tǒng)的腰椎穿刺引流提早執(zhí)行能否替代腰大池持續(xù)引流，從而減輕患者的負(fù)擔(dān)。

1 資料與方法

1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn) (1)創(chuàng)傷后＜6 h 入院;(2)入院時格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分≤8 分;(3)CT 示:硬膜下血腫合并腦挫裂傷和/或腦內(nèi)血腫;(4)有開顱手術(shù)指征，無其他臟器重大復(fù)合傷;(5)年齡18 ～65 歲。

1.2 一般資料 選取2010 年7 月—2013 年7 月我院收治的重型顱腦損傷患者48 例，其中車禍傷29 例，高處墜落傷10 例，其他類型9 例。按患者經(jīng)濟(jì)條件及家屬自愿原則將其分為腰椎穿刺引流組30 例與腰大池持續(xù)引流組18 例，腰椎穿刺引流組中男21 例，女9 例;年齡18 ～60 歲;一側(cè)瞳孔散大22 例，雙側(cè)散大8 例。腰大池持續(xù)引流組中男12 例，女6 例;年齡2l ～65 歲;一側(cè)瞳孔散大15 例，雙側(cè)散大3 例。兩組患者性別、年齡及瞳孔散大情況間具有均衡性。

1.3 治療方法 兩組患者基礎(chǔ)治療方法相同，均積極準(zhǔn)備后，行開顱+血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù);術(shù)中腦腫脹嚴(yán)重者行雙側(cè)開顱，腰椎穿刺引流組1 例、腰大池持續(xù)引流組1 例;術(shù)后腰椎穿刺引流組22 例行氣管切開、腰大池持續(xù)引流組14 例行氣管切開，其他常規(guī)治療包括保持呼吸道、引流管通暢，維持循環(huán)穩(wěn)定，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，促進(jìn)腦功能恢復(fù)，控制顱壓，預(yù)防腦血管痙攣，早期給予胃腸內(nèi)外營養(yǎng)支持，預(yù)防消化道出血，預(yù)防感染等。

1.3.1 腰椎穿刺引流組 在上述治療的基礎(chǔ)上，于拔除頭部引流管后2 d 即創(chuàng)傷后第4 天行早期腰椎穿刺引流。一般先靜脈滴注20%甘露醇125 ml 后0.5 h 內(nèi)執(zhí)行，若顱內(nèi)壓＞300 mm H2O (1 mm H2O =0.0098 kPa)，留腦脊液5 ml 作化驗;若顱內(nèi)壓≤300 mm H2O，則予15 min 內(nèi)緩慢放腦脊液20 ml，5 min 內(nèi)注入0.9%氯化鈉溶液10 ml，如此反復(fù)1 次。1 次/d，創(chuàng)傷后1 周改為1 次/2 d，如上方法緩慢放腦脊液40 ～60 ml，拔管指征:顱內(nèi)壓恢復(fù)正常及腦脊液中紅細(xì)胞計數(shù)＜100 ×106/L 時結(jié)束，一般為創(chuàng)傷后2 周左右。

1.3.2 腰大池持續(xù)引流組 在上述治療的基礎(chǔ)上，于拔除頭部引流管后2 d 即創(chuàng)傷后第4 天行腰大池持續(xù)引流。在L3～4或L4～5間隙行腰椎穿刺置管術(shù)，穿刺成功后置入腰大池引流管，深度為3 ～6 cm，置入成功后可見血性腦脊液流出，固定腰大池引流管，連接三通閥及滅菌引流袋密閉系統(tǒng);引流管最高點(diǎn)可根據(jù)腦脊液引流情況及患者臨床表現(xiàn)調(diào)整，一般高于側(cè)腦室Monro 孔水平15 cm。引流量控制在100 ～250 ml。定期行腦脊液常規(guī)、生化及細(xì)菌學(xué)檢查。拔管指征:顱內(nèi)壓恢復(fù)正常及腦脊液中紅細(xì)胞＜100 ×106/L，一般置管后約7 d 拔除。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 隨訪3 個月，觀察兩組患者的臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。臨床療效參考格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)分級:5 分為恢復(fù)良好(有或無輕度神經(jīng)功能障礙及精神障礙);4 分為中殘(生活可自理，喪失工作能力);3 分為重殘(清醒，但日常生活不能自理);2 分為長期昏迷或植物生存狀態(tài);1 分為死亡。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 腰椎穿刺引流組和腰大池持續(xù)引流組腦積水發(fā)生率分別為6.7% (2/30)、5.5% (1/18)。兩組患者腦積水發(fā)生率和臨床療效比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05，見表1)。但腰椎穿刺引流組所用時間為腰大池持續(xù)引流組的5 ～8 倍。

表1 兩組患者臨床療效比較〔n (%)〕Table 1 Comparison of clinical efficacy between two groups

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 腰大池持續(xù)引流組出現(xiàn)穿刺點(diǎn)腦脊液漏1 例，經(jīng)再次縫合后愈合;出現(xiàn)顱內(nèi)感染1 例，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療控制后，轉(zhuǎn)回我院康復(fù)。兩組患者均出現(xiàn)穿刺引流后腦疝1 例，為術(shù)前雙側(cè)瞳孔散大，術(shù)后仍有一側(cè)瞳孔散大的患者，經(jīng)積極處理后均無改善，最后死亡。腰椎穿刺引流組出現(xiàn)低顱壓3 例，腰大池持續(xù)引流組出現(xiàn)低顱壓1 例。

3 討論

重型顱腦損傷病死率為40% ～70%，早期死亡原因主要為顱高壓、腦缺血、腦水腫、呼吸循環(huán)衰竭、腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂等［2］，而重型顱腦損傷病灶及手術(shù)使血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，頭部引流管拔除后，蛛網(wǎng)膜下腔仍有一定量血液殘留。目前認(rèn)為，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后，氧合血紅蛋白及血細(xì)胞破壞后釋放出5－羥色胺、內(nèi)皮素等促血管痙攣物質(zhì)會導(dǎo)致腦血管痙攣和腦缺血，甚至發(fā)生腦梗死［3］;血凝塊可堵塞腦室系統(tǒng)形成阻塞性腦積水，血液代謝產(chǎn)物刺激蛛網(wǎng)膜上皮細(xì)胞增生和炎性反應(yīng)，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜絨毛纖維化、蛛網(wǎng)膜下腔粘連閉塞，引起交通性腦積水［4］;創(chuàng)傷后腦脊液蛋白含量增高，減緩了腦脊液循環(huán)速度，增加了腦脊液黏滯度，也增加了腦積水發(fā)生率。并發(fā)癥的發(fā)生和嚴(yán)重程度主要與出血量、血液在蛛網(wǎng)膜下腔存留時間及出血部位有密切關(guān)系［3－5］。

腰椎穿刺引流的優(yōu)點(diǎn): (1)操作簡單; (2)創(chuàng)傷小;(3)無需特別裝置和設(shè)備，腰穿包基層醫(yī)院均常備，價格低廉;(4)一般醫(yī)師可行，只需簡單培訓(xùn)穿刺技術(shù)及注意滴速，無需特別專科培訓(xùn);(5)感染發(fā)生率低，腦脊液漏在成人基本不會發(fā)生。缺點(diǎn):(1)頻繁腰穿，增加患者痛苦;(2)增加醫(yī)生工作量;(3)偶爾因滴速過快而發(fā)生腦疝［6－7］。

腰大池持續(xù)引流的優(yōu)點(diǎn): (1)操作簡單、留置時間長;(2)創(chuàng)傷小，避免頻繁腰穿，減輕患者痛苦及損傷，減少醫(yī)師工作量;(3)可減少腦脊液降低顱內(nèi)壓，且能控制引流量及速度從而使顱內(nèi)壓得以平衡，但偶因引流過度而發(fā)生腦疝。(4)同時進(jìn)行腦脊液檢驗、檢測顱內(nèi)壓、鞘內(nèi)給藥更方便［8］。缺點(diǎn):(1)引流不暢:血性腦脊液中小血塊堵塞或引流管脫位造成引流不暢; (2)感染:患者因長期臥床，二便等原因容易引起穿刺部位感染，甚至可引起顱腦感染;(3)穿刺部位腦脊液漏:管周滲液，拔管后腦脊液漏，老年人多見;(4)低顱壓;(5)裝置昂貴，基層醫(yī)院多不配備。

本研究選取我科常見的重型顱腦損傷患者，以基層醫(yī)院有限的設(shè)備和盡可能達(dá)到的技術(shù)，在開顱+血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)等基礎(chǔ)上，對比早期腰椎穿刺與腰大池持續(xù)引流的效果，結(jié)果顯示早期腰椎穿刺引流可行、操作簡單，療效與腰大池持續(xù)引流相當(dāng);雖然明顯增加醫(yī)生工作量，但可以降低患者的經(jīng)濟(jì)壓力，增加患者家屬救治患者的意愿。因本研究樣本例數(shù)較少，尚有一定的局限性。

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